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王某某與民生人壽保險股份有限公司河北分公司人身保險合同糾紛二審民事判決書

2021-06-09 塵埃 評論0

上訴人(原審被告、反訴原告):王某某,男,漢族,xxxx年xx月xx日出生,工人。
委托代理人:齊向輝,河北路順律師事務所律師。
被上訴人(原審原告、反訴被告):民生人壽保險股份有限公司河北分公司,住所地:河北省石家莊市橋西區(qū)。
負責人:安松,總經(jīng)理。
委托代理人:李運海,河北英陸律師事務所律師。

上訴人王某某為與被上訴人民生人壽保險股份有限公司河北分公司(以下簡稱民生人壽河北分公司)人身保險合同糾紛一案,不服秦皇島經(jīng)濟技術開發(fā)區(qū)人民法院(2013)秦開民初字第1161號民事判決,向本院提起上訴。本院受理后,依法組成合議庭,于2014年8月25日公開開庭審理了本案,上訴人王某某及委托代理人齊向輝、被上訴人民生人壽河北分公司的委托代理人李運海等到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結。
原審法院審理查明:2010年5月6日,王某某與民生人壽河北分公司簽訂了一份保險合同,編號為×××,該合同交費方式為年交。該保險合同投保人為王某某,被保險人為王某某妻子王建英。保險合同包含了民生久久同瑞兩全保險(以下簡稱久久同瑞)、民生附加久久同康額外給付重大疾病保險(以下簡稱久久同康)、民生久久同壽定期壽險(以下簡稱久久同壽)三個險種。久久同瑞、久久同壽是以被保險人死亡作為支付保險金條件的險種。該保險合同簽訂以后,投保人王某某按約定交付了保險費,其中支付久久同瑞保險費3752元,久久同壽保險費374元。按約定保險金分別為8萬元和10萬元。久久同康是以被保險人患有重大疾病作為給付保險金條件的險種,約定保險費為每年992元,保險金額為10萬元。投保人王某某共支付了三年保險費2976元。在久久同康保險合同中第2項中約定了保險金額、保險責任、責任免除等內容。保險責任分兩款,具體內容如下“在本附加合同有效期內,本公司按下列規(guī)定承擔保險責任:重大疾病保險金(第一款)被保險人于本附加合同生效(或復效)之日起一年內(包括一年)首次發(fā)病并經(jīng)本公司指定或認可的醫(yī)療機構確診初次患有本附加合同附表一中約定的一項或多項重大疾病,本公司無息返還本附加合同所交保險費,本附加合同效力終止;(第二款)被保險人于本附加合同生效(或復效)之日起一年后至滿期首次發(fā)病并經(jīng)本公司指定或認可的醫(yī)療機構確診初次患有本附加合同附表一中約定的一項或多項重大疾病,本公司按照本附加合同約定的保險金額給付重大疾病保險金,本附加合同效力終止?!必熑蚊獬龡l款單獨排列,共列舉了9項內容。保險合同簽訂以后,投保人王某某按約定交付了保險費。2011年4月11日,被保險人王建英在中國人民解放軍總醫(yī)院就診時,醫(yī)院的檢查報告單上顯示影像診斷及建議內容為“右下肺心膈角處見軟組織塊影、考慮肺癌、右側胸腔積液”。被保險人在該院住院治療12天后出院,該院病案記載,王建英出院診斷為1、肺癌胸椎轉移、胸痛;2、肩周炎。后被保險人到山海關等醫(yī)院治療,于2013年1月7日病亡。被保險人王建英因患肺癌病亡后,投保人王某某向民生人壽河北分公司提出理賠申請,要求保險公司給付以死亡為條件的保險金18萬元和重大疾病保險金10萬元。民生人壽河北分公司于2013年1月30日受理該申請。民生人壽河北分公司在理賠調查中,調取了被保險人在2010年4月16日、4月20曰、4月26曰、2010年10月18日在天津腫瘤醫(yī)院就診記錄和CT報告單。報告單中記載“惡性腫瘤性病變”。民生人壽河北分公司于2013年5月9日告知王某某,因投保人在投保時沒有如實告知被保險人患有惡性腫瘤性病變不予支付以死亡為條件的保險金18萬元,因被保險人首次發(fā)病不在重大疾病保險期間內,不予給付重大疾病保險金。為此雙方發(fā)生爭議,民生人壽河北分公司于2013年6月18日向人民法院提起訴訟,要求人民法院撤銷雙方簽訂的保險合同。王某某于2013年11月11日提起反訴,要求民生人壽河北分公司給付保險金28萬元,退還保險費,并按銀行利率四倍支付利息。在訴訟中,民生人壽河北分公司撤回要求撤銷保險合同的訴訟請求,并同意支付久久同瑞、久久同壽險種的保險金18萬元。雙方爭議的主要焦點是保險公司是否應該給付久久同康險種中的保險金10萬元。民生人壽河北分公司認為,被保險人的重大疾病發(fā)生在保險合同生效后的一年內,依據(jù)久久同康保險合同中保險責任的約定,保險公司只負責退還保險費,沒有義務支付保險金。王某某認為,久久同康中的保險責任條款實質上是重大疾病的豁免保險費條款,保險公司不僅要退還保險費,還應該支付保險金。王某某還認為該條款是格式條款,免除保險公司責任,加重投保人義務,該條款保險公司沒有充分對投保人進行說明,該免責條款無效。在訴訟中,民生人壽河北分公司向法庭提供了條款閱知聲明和人身保險提示單。該條款閱知聲明和人身保險提示單表明,保險公司業(yè)務員已經(jīng)就保險條款特別是保險責任免除條款做了明確的解釋和說明,投保人均已理解并同意接受。尾部有投保人王某某親筆簽名字樣。王某某認為簽字并非本人所簽,庭審過程中,王某某曾要求進行筆跡比對鑒定,但庭后,沒有提交書面申請,沒有要求進行鑒定。
原審法院認為:在訴訟中,民生人壽河北分公司撤回要求撤銷保險合同的訴請,同意繼續(xù)履行保險合同,法院予以允許。在訴訟中,民生人壽河北分公司就合同中約定的久久同瑞、久久同壽險種給付王某某保險金18萬元的請求沒有爭議,法院予以支持。民生人壽河北分公司和王某某簽訂的保險合同合法有效,雙方應該按合同約定行使權利承擔義務。該合同在保險責任部分約定,被保險人在保險合同生效之日起一年內被確診患重大疾病的,保險公司只是無息退還保險費,合同效力終止;被保險人在保險合同生效之日起一年以后,被確診患有重大疾病的,保險公司按約定支付保險金,合同效力終止。被保險人王建英在2011年4月11日,已經(jīng)被確診為癌癥,距民生人壽河北分公司、王某某簽訂的保險合同生效之日不滿一年,雙方應該按照保險合同中保險責任條款第一款的約定履行,民生人壽河北分公司退還王某某交納的保險費用。王某某要求民生人壽河北分公司支付重大疾病保險金,理據(jù)不足,不予支持。王某某認為該條款是免除責任條款,保險公司沒有進行明確的告知,該條款無效。原審法院認為,在保險合同其他章節(jié)有明確的免責條款,爭議的條款明確在保險責任章節(jié)內,顯然是保險責任的約定,不屬于保險公司免責條款,王某某的觀點不予采信。格式條款只有在約定不明確、存在歧義的情況下,人民法院才做出不利于格式條款提供方的解釋。本案中,條款約定明確,本身并不存在歧義。王某某還認為該條款是格式條款,應該做出不利于保險公司的解釋,保險公司在退還保險費的同時,還要支付保險金的訴請,法院不予支持。王某某在簽訂保險合同前,沒有如實告知被保險人健康狀況,雙方就理賠問題發(fā)生爭議后,一直在訴訟過程中,不能認定民生人壽河北分公司違約,王某某要求民生人壽河北分公司支付利息,法院不予支持。遂判決:一、民生人壽河北分公司向王某某支付“久久同瑞”、“久久同壽”險種的保險金18萬元;二、民生人壽河北分公司向王某某退還“久久同康”險種的保險費2976元;以上款項,于判決生效后五日內付清。三、駁回王某某的其他反訴請求。如果當事人未按判決指定的期間履行給付金錢義務,應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定,加倍支付遲延履行期間的債務利息。本訴案件受理費80元、反訴案件受理費5500元,計5580元,由民生人壽河北分公司負擔3780元,由王某某負擔1800元。
本院二審查明的其他事實與原審查明事實一致。

本院認為:上訴人王某某與被上訴人民生人壽河北分公司簽訂的保險合同合法有效,雙方應依約履行。上訴人王某某與被上訴人簽訂的“久久同康”保險合同中,明確約定了合同生效之日起一年內被保險人被確診患重大疾病的,保險公司只退還保險費,合同效力終止。該條款應屬保險合同的等待期條款,不屬合同的免責條款,而是雙方對保險責任開始時間的特別約定,該約定不違反法律、法規(guī)的強制性規(guī)定應為有效。上訴人王某某主張該條款為免責條款并應履行明確告知義務缺乏理據(jù)。關于上訴人主張理賠款利息的問題,上訴人王某某與被上訴人民生人壽河北分公司因對保險條款的理解不一致,造成雙方的爭議通過訴訟予以解決,在此期間被上訴人未給付上訴人王某某理賠款,不屬于被上訴人違約的情形,因此,上訴人王某某要求被上訴人給付理賠款利息的請求缺乏理據(jù)。綜上,原審判決認定事實清楚,適用法律正確,應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第(一)項、第一百七十五條之規(guī)定,判決如下:

駁回上訴,維持原判。
二審案件受理費2570元,由上訴人王某某負擔。
本判決為終審判決。

審判長  張躍文 審判員  劉 京 審判員  潘秋敏

書記員:王秀蘭

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