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王某某與中國人壽保險(xiǎn)股份有限公司贊皇支公司人身保險(xiǎn)合同糾紛一審民事判決書

2021-06-09 塵埃 評論0

原告王某某,男,xxxx年xx月xx日出生,漢族,農(nóng)民,住贊皇縣。
委托代理人鄭麗歡,系河北晟舜律師事務(wù)所律師。
被告中國人壽保險(xiǎn)股份有限公司贊皇支公司,地址:贊皇縣太行路東段。
法定代表人:羅成峰,任公司經(jīng)理。
委托代理人李楠,系河北天宏律師事務(wù)所律師。

原告王某某訴被告中國人壽保險(xiǎn)股份有限公司贊皇支公司保險(xiǎn)合同糾紛一案,本院受理后,依法由本院審判員白緒國獨(dú)任審判,公開開庭進(jìn)行了審理。原告王某某委托代理人鄭麗歡、被告中國人壽保險(xiǎn)股份有限公司贊皇支公司委托代理人李楠到庭參加了訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告王某某訴稱,原被告分別于2005年7月31日、2005年8月30日簽訂了兩份康寧終身保險(xiǎn)合同,投保人、被保險(xiǎn)人均為王某某,兩份保單年保費(fèi)共計(jì)3640元,保險(xiǎn)金額為4萬元,該合同約定被保險(xiǎn)人身故前被確診重大疾病,每份保單可以理賠2萬元,保單依然有效。2013年原告被確診為患心肌梗塞,根據(jù)保險(xiǎn)合同約定,原告可以獲得4份保險(xiǎn)理賠金額為8萬元,原告向被告申請理賠被告拒絕,無奈訴至法院,請求:1、判令被告履行合同向原告支付保險(xiǎn)金8萬元;2、免除原告自2013年之后各期保險(xiǎn)費(fèi)的交納責(zé)任;3、訴訟費(fèi)由被告承擔(dān)。
被告中國人壽保險(xiǎn)股份有限公司贊皇支公司辯稱,原告因無法提供雙方合同約定的新近顯示心肌埂塞變異的心電圖及血液內(nèi)心臟霉素含量異常增加的兩份醫(yī)療證據(jù),致使無法確定原告所患疾病是否屬于重大疾病范圍且不能確定陳舊性心肌梗塞患病時(shí)間,因此不屬于合同約定的責(zé)任范圍,請求駁回原告的訴訟請求。
經(jīng)審理查明,2005年7月30日投保人王某某在中國人壽保險(xiǎn)股份有限公司石家莊分公司投?!翱祵幗K身保險(xiǎn)”,人壽保險(xiǎn)公司于2005年7月30日簽發(fā)保單,保單上載明:合同生效日期為2005年7月31日,被保險(xiǎn)人為王某某,交費(fèi)方式為年交,交費(fèi)日期為每年的合同生效對應(yīng)日,保險(xiǎn)金額3萬元,保險(xiǎn)費(fèi)(標(biāo)準(zhǔn)2730元),交費(fèi)期限20年,原告已交費(fèi)至2016年7月30日;2005年8月29日投保人王某某在中國人壽保險(xiǎn)股份有限公司石家莊分公司投?!翱祵幗K身保險(xiǎn)”,人壽保險(xiǎn)公司于2005年8月29日簽發(fā)保單,保單上載明:合同生效日期為2005年8月30日,被保險(xiǎn)人為王某某,交費(fèi)方式為年交,交費(fèi)日期為每年的合同生效對應(yīng)日,保險(xiǎn)金額1萬元,保險(xiǎn)費(fèi)(標(biāo)準(zhǔn)910元),交費(fèi)期限20年,原告已交費(fèi)至2016年8月30日。保險(xiǎn)合同訂立后投保人王某某依約繳納保險(xiǎn)費(fèi)。康寧終身保險(xiǎn)條款第四條第一項(xiàng)“保險(xiǎn)責(zé)任”中載明:被保險(xiǎn)人在本合同生效(或復(fù)效)之日起一百八十日后初次發(fā)生、并經(jīng)本公司指定或認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診患重大疾病(無論一種或多種)時(shí),本公司按基本保額的二倍給付重大疾病保險(xiǎn)金,本合同的重大疾病保險(xiǎn)金給付責(zé)任即行終止。若重大疾病保險(xiǎn)金的給付發(fā)生于交費(fèi)期內(nèi),從給付之日起,免交以后各期保險(xiǎn)費(fèi),本合同繼續(xù)有效。第二十三條“釋義”中“重大疾病”是指下列疾病或手術(shù)之一:1、心臟?。ㄐ募」H?;2、冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù);3、腦中風(fēng)后遺癥;4、慢性腎衰竭(尿毒癥);5、癌癥;6、癱瘓;7、重大器官移植手術(shù);8、嚴(yán)重?zé)齻?、爆發(fā)性××;10、主動(dòng)脈手術(shù)。其中上述1、心臟病(心肌梗塞)注釋為:因冠狀動(dòng)脈堵塞而導(dǎo)致部分心機(jī)壞死,其診斷必須同時(shí)具備下列三個(gè)條件:新近顯示心肌梗塞變異的心電圖;血液內(nèi)心臟霉素含量異常增加;典型的胸痛病狀。但心絞痛不在本合同的保障范圍之內(nèi)。王某某于2013年6月23日在中國人民解放軍總醫(yī)院心內(nèi)科住院期間被診斷為陳舊性心肌梗死,原告王某某向人壽保險(xiǎn)公司理賠,保險(xiǎn)公司于2013年11月25日、2013年11月26日出具拒賠通知書,以投保人不能提供條款中要求的:1、新近顯示心肌梗塞變異心電圖;2、血液內(nèi)心臟霉素含量異常增加的兩項(xiàng)醫(yī)療證據(jù)而拒賠。原告于2017年7月3日訴至本院。上述事實(shí)有原被告陳述、保險(xiǎn)合同、住院病歷、診斷證明、拒賠通知書、通話記錄予以證實(shí)。

本院認(rèn)為,原被告簽訂的保險(xiǎn)合同系雙方當(dāng)事人真實(shí)意思的表示,該保險(xiǎn)合同為有效合同。原被告應(yīng)按合同約定履行各自的義務(wù)。原告按照合同約定交納了保險(xiǎn)費(fèi),被告應(yīng)按合同約定履行。本案中,原告王某某于2013年6月23日在中國人民解放軍總醫(yī)院心內(nèi)科住院期間被診斷為陳舊性心肌梗死,屬康寧終身保險(xiǎn)條款中的重大疾病。被告應(yīng)按保險(xiǎn)合同約定按基本保額的二倍給付原告重大疾病保險(xiǎn)金即8萬元。另,原、被告簽訂的中國人壽保險(xiǎn)股份有限公司康寧終身保險(xiǎn)條款第四條約定,“若重大疾病保險(xiǎn)金的給付發(fā)生于繳費(fèi)期內(nèi),從給付之日起,免交以后各期保險(xiǎn)費(fèi),本合同繼續(xù)有效?!北景钢性孀?013年11月22日向被告保險(xiǎn)公司申請理賠已經(jīng)符合理賠條件,被告保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)按照合同予以理賠,被告未賠付的行為擴(kuò)大了原告的合同義務(wù),因此上述合同條款中的“給付之日起,免交以后各期保險(xiǎn)費(fèi)”,的起算時(shí)間應(yīng)當(dāng)從原告申請理賠之日起起算較妥,即免除原告2014年之后的各期保費(fèi)交納義務(wù)。保險(xiǎn)公司辯稱,不能確定原告所患陳舊性心肌梗塞的時(shí)間,因該合同由保險(xiǎn)單、保險(xiǎn)條款、投保單等共同構(gòu)成,系格式合同。本案中被告保險(xiǎn)公司沒有證據(jù)證實(shí)與原告訂立合同時(shí),就康寧終身保險(xiǎn)合同中的各項(xiàng)條款、釋義、注釋的內(nèi)容告知原告,并且在簽訂合同前被告保險(xiǎn)公司并未要求原告王某某做體檢。對保險(xiǎn)公司上述主張不予支持。另,被告保險(xiǎn)公司以原告不能提供合同約定的新近顯示心肌梗塞變異的心電圖及血液心臟霉素含量異常增加兩份證據(jù)材料,該注釋屬“一方免除其責(zé)任,加重對方責(zé)任,排除對方主要權(quán)利,該條款無效,對保險(xiǎn)公司上述主張不予支持。綜上,原告的訴求正當(dāng),應(yīng)予以支持。依照《中華人民共和國合同法》第三十九條、第四十條、《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第二十三條第一款、第三十條、第三十一條之規(guī)定,判決如下:

一、中國人壽保險(xiǎn)股份有限公司贊皇支公司于本判決生效后十日內(nèi)給付王某某重大疾病保險(xiǎn)金人民幣80000元。
二、判令免除原告王某某自2014年之后的各期保費(fèi)。
如果未按本判決指定的期限履行給付金錢義務(wù),應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定,加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費(fèi)1800元,由被告中國人壽保險(xiǎn)股份有限公司贊皇支公司負(fù)擔(dān)。
如不服本判決,可在判決送達(dá)之日起十五日內(nèi),向本院遞交上訴狀,并按對方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本,上訴于石家莊市中級人民法院。

審判員 白緒國

書記員: 王翠玉

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