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王某與中國(guó)太平洋人壽保險(xiǎn)股份有限公司綏化中心支公司人身保險(xiǎn)合同糾紛一審民事判決書

2021-06-09 塵埃 評(píng)論0

原告:王某,女,xxxx年xx月xx日出生,漢族,無職業(yè),現(xiàn)住綏化市北林區(qū)。
委托訴訟代理人:劉廣浩,黑龍江光明律師事務(wù)所律師。
被告:中國(guó)太平洋人壽保險(xiǎn)股份有限公司綏化中心支公司。住所地:綏化市北林區(qū)恒基福源小區(qū)*棟*****號(hào)。
負(fù)責(zé)人:田輝,職務(wù)副總經(jīng)理。
委托訴訟代理人:韓冷,黑龍江良治律師事務(wù)所律師。

原告王某與被告中國(guó)太平洋人壽保險(xiǎn)股份有限公司綏化中心支公司人身保險(xiǎn)合同糾紛一案,本院于2019年3月12日立案后,依法適用簡(jiǎn)易程序,公開開庭進(jìn)行了審理。原告王某委托訴訟代理人劉廣浩與被告中國(guó)太平洋人壽保險(xiǎn)股份有限公司綏化中心支公司委托訴訟代理人韓冷到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告王某向本院提出訴訟請(qǐng)求:要求被告給付癌癥保險(xiǎn)金100,000元。案件受理費(fèi)由被告負(fù)擔(dān)。事實(shí)和理由:原告王某于2018年6月24日在被告公司投保愛無憂兩全保險(xiǎn)附加愛無憂防癌疾病保險(xiǎn),保險(xiǎn)合同號(hào)碼:050081805762607,約定被保險(xiǎn)人發(fā)生惡性腫瘤,賠付基本保險(xiǎn)金額100,000元。2019年1月8日,原告在黑龍江省腫瘤醫(yī)院進(jìn)行超聲檢查時(shí),發(fā)現(xiàn)甲狀腺左側(cè)葉上極中層結(jié)節(jié)性占位。2019年1月10日,原告在綏化市第一醫(yī)院住院治療并進(jìn)行了手術(shù),術(shù)后病理診斷為甲狀腺微小乳頭狀癌,屬于惡性腫瘤。2019年2月末,原告向被告提出理賠申請(qǐng),但被告以原告在確診前做過檢查為由,拒絕理賠。
被告中國(guó)太平洋人壽保險(xiǎn)股份有限公司綏化中心支公司辯稱,被告不同意原告的訴請(qǐng)。對(duì)于原、被告之間合同成立的過程沒有異議,但根據(jù)原告所投保的附加愛無憂防癌疾病保險(xiǎn)條款保險(xiǎn)責(zé)任約定,被保險(xiǎn)人在合同生效之日起180日內(nèi)確診發(fā)生合同約定的惡性腫瘤,保險(xiǎn)公司是按照其所交納的主險(xiǎn)和附加險(xiǎn)保險(xiǎn)費(fèi)之和給付癌癥關(guān)愛金。同時(shí),結(jié)合原告在2019年1月10日綏化市第一醫(yī)院住院病案中現(xiàn)病史有明確記載“兩個(gè)月前體檢中發(fā)現(xiàn)頸部甲狀腺左側(cè)葉有10毫米大小腫物”;在2019年1月8日黑龍江省腫瘤醫(yī)院彩超復(fù)查提示,甲狀腺左側(cè)葉上極中層結(jié)節(jié)性占位;在2019年1月10日綏化市第一醫(yī)院甲狀腺超聲提示,甲狀腺左側(cè)葉實(shí)性占位。由此可見,原告所患甲狀腺惡性腫瘤在保險(xiǎn)合同生效后180日內(nèi)已出現(xiàn)癥狀,并可以明確是甲狀腺惡性腫瘤,所以原告不符合獲得100,000元基本保險(xiǎn)金額的癌癥關(guān)愛金。
原告王某圍繞訴訟請(qǐng)求依法提交了如下證據(jù):
證據(jù)1.中國(guó)太平洋人壽保險(xiǎn)股份有限公司人身保險(xiǎn)合同一份。主要證實(shí):2018年6月23日,原告王某作為投保人和被保險(xiǎn)人在被告公司投保愛無憂兩全保險(xiǎn)(2.0版)及附加愛無憂防癌疾病保險(xiǎn)(2.0版)兩份,其中每份附加險(xiǎn)基本保險(xiǎn)金額為50,000元,兩份附加險(xiǎn)合計(jì)保險(xiǎn)金額為100,000元,保險(xiǎn)期間自2018年6月24日零時(shí)起至2062年6月23日二十四時(shí)止或本合同列明的終止性保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)止。交費(fèi)方式為年交(20次交清),其中主險(xiǎn)每期保險(xiǎn)費(fèi)為676元,附加險(xiǎn)每期保險(xiǎn)費(fèi)為1,650元。證明原、被告之間保險(xiǎn)合同關(guān)系成立;
證據(jù)2.綏化市第一醫(yī)院住院病案一份。主要證實(shí):2019年1月10日,原告因結(jié)節(jié)性甲狀腺腫在綏化市第一醫(yī)院住院治療,經(jīng)診斷為甲狀腺惡性腫瘤,于2019年1月15日出院,實(shí)際住院5天。原告確診的甲狀腺微小乳頭狀癌屬于保險(xiǎn)合同約定的理賠范圍,并且是在保險(xiǎn)合同生效后180日以后被初次確診,應(yīng)當(dāng)根據(jù)雙方簽訂的保險(xiǎn)合同給予理賠。證明原告在保險(xiǎn)期間內(nèi)發(fā)生保險(xiǎn)事故,被告公司應(yīng)承擔(dān)賠付責(zé)任。
被告中國(guó)太平洋人壽保險(xiǎn)股份有限公司綏化中心支公司未向本院提交證據(jù)。
本院根據(jù)原、被告的申請(qǐng),于2019年4月10日對(duì)原告王某主治醫(yī)生孔慶宇進(jìn)行了詢問。主要證實(shí):王某病案入院記錄現(xiàn)病史自述中“李成”的簽名不是李成本人書寫,現(xiàn)病史患者自述內(nèi)容是根據(jù)王某陳述記載。
本院圍繞雙方當(dāng)事人爭(zhēng)議的事實(shí)焦點(diǎn)組織了質(zhì)證:
被告對(duì)原告提供證據(jù)1的真實(shí)性、合法性和關(guān)聯(lián)性均無異議,但在附加險(xiǎn)保險(xiǎn)責(zé)任中對(duì)癌癥關(guān)愛金的計(jì)算有明確約定,如是在保險(xiǎn)合同生效180日內(nèi)被確診初次發(fā)生合同約定的惡性腫瘤,是以所交保費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)給付癌癥關(guān)愛金。如果是在合同生效180日后被確診初次發(fā)生合同約定的癌癥,是按照基本保險(xiǎn)金額給付癌癥關(guān)愛金;對(duì)證據(jù)2的真實(shí)性、關(guān)聯(lián)性和合法性沒有異議,但在入院記錄現(xiàn)病史中記載“兩個(gè)月前體檢中發(fā)現(xiàn)頸部甲狀腺左側(cè)葉有一個(gè)10毫米大小腫物”,在病程記錄中記載“頸部無痛性漸大腫物”,在黑龍江省腫瘤醫(yī)院2019年1月8日超聲報(bào)告單記載“甲狀腺左側(cè)葉上極中層掃見極低回聲結(jié)節(jié),大小已為10毫米”,手術(shù)記錄中記載“左側(cè)有個(gè)1厘米×1厘米大小的硬結(jié)”?;谝陨系臄?shù)據(jù)可以認(rèn)定原告在合同生效180天之內(nèi)已患有甲狀腺惡性腫瘤,180日后確診為甲狀腺惡性腫瘤與180日內(nèi)甲狀腺腫物系為同一個(gè),不符合確診后初次發(fā)生的約定。
原告對(duì)本院詢問孔慶宇筆錄的真實(shí)性無異議,但對(duì)證實(shí)的部分事實(shí)有異議。原告不清楚“李成”是孔慶宇還是由他人書寫,原告也沒有自訴兩個(gè)月前進(jìn)行過體檢,但說過兩天前在省腫瘤醫(yī)院做過彩超檢查,對(duì)其他內(nèi)容無異議。
被告對(duì)詢問孔慶宇筆錄的真實(shí)性、關(guān)聯(lián)性和合法性均無異議,對(duì)證明問題有異議。根據(jù)孔慶宇的陳述,王某住院病案主述部分落款處簽名不是由“李成”簽寫,而是由主治醫(yī)生結(jié)合王某住院時(shí)間短,不想再折騰患者這一理由出發(fā)而代替李成簽字,雖然有違診療規(guī)范,但確符合客觀實(shí)際。另外,主治醫(yī)生也確認(rèn)主訴的內(nèi)容即“兩個(gè)月前經(jīng)過體檢發(fā)現(xiàn)了甲狀腺腫物”系源于患者的敘述。因此,可以判斷王某在案涉保險(xiǎn)產(chǎn)品生效之日起180日內(nèi)已存在甲狀腺腫物。
根據(jù)雙方當(dāng)事人的質(zhì)證意見,本院綜合審查認(rèn)證如下:
被告對(duì)原告提供證據(jù)1的真實(shí)性、合法性和關(guān)聯(lián)性均無異議,且雙方對(duì)保險(xiǎn)合同條款內(nèi)容均無異議,故本院予以確認(rèn);被告對(duì)證據(jù)2的真實(shí)性、合法性和關(guān)聯(lián)性均無異議,故本院予以確認(rèn)。對(duì)原告于2019年1月8日在黑龍江省腫瘤醫(yī)院做超聲及檢測(cè)結(jié)果的事實(shí),以及原告于2019年1月10日在綏化市第一醫(yī)院住院治療,術(shù)后被診斷為甲狀腺惡性腫瘤的事實(shí),本院予以確認(rèn)。
原、被告對(duì)本院詢問孔慶宇筆錄的真實(shí)性、關(guān)聯(lián)性和合法性均無異議,雖對(duì)部分事實(shí)或證明問題有異議,但該詢問系本院依據(jù)原、被告的申請(qǐng),且在原告表示不參加詢問過程和被告公司派人參加的情況下,依法定程序?qū)υ嬖\療的主治醫(yī)生進(jìn)行的調(diào)查核實(shí),具有合法性,因此對(duì)孔慶宇敘述“李成”不是本人簽署的事實(shí),本院予以采信??讘c宇雖稱病案自訴部分記載的“兩個(gè)月前進(jìn)行過體檢”的內(nèi)容來源于患者王某本人的敘述,但無相關(guān)證據(jù)佐證,且原告予以否認(rèn),故本院不予采信。
本院根據(jù)確認(rèn)的證據(jù)及原、被告的陳述,查明案件事實(shí)如下:
2018年6月23日,原告王某作為投保人和被保險(xiǎn)人在被告中國(guó)太平洋人壽保險(xiǎn)股份有限公司綏化中心支公司投保愛無憂兩全保險(xiǎn)(2.0版)及附加愛無憂防癌疾病保險(xiǎn)(2.0版)兩份,其中每份附加險(xiǎn)基本保險(xiǎn)金額為50,000元,兩份附加險(xiǎn)合計(jì)保險(xiǎn)金額為100,000元,約定保險(xiǎn)期間自2018年6月24日零時(shí)起至2062年6月23日二十四時(shí)止或本合同列明的終止性保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)止。交費(fèi)方式為年交(20次交清),其中主險(xiǎn)每期保險(xiǎn)費(fèi)為676元,附加險(xiǎn)每期保險(xiǎn)費(fèi)為1,650元。2019年1月8日,原告經(jīng)哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院超聲檢查,結(jié)果為甲狀腺左側(cè)葉上極中層結(jié)節(jié)性占位。2019年1月10日,原告在綏化市第一醫(yī)院住院治療并手術(shù),2019年1月11日病理檢查診斷為:(左)甲狀腺微小乳頭狀癌,氣管前淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移癌。于2019年1月15日出院,實(shí)際住院5天。原告向被告申請(qǐng)理賠,被告以原告在保險(xiǎn)合同生效之日起180內(nèi)患甲狀腺惡性腫瘤,不屬于保險(xiǎn)合同約定的理賠范圍為由,拒絕賠付。本案經(jīng)本院調(diào)解未果。
另查明,經(jīng)本院核實(shí)原告王某主治醫(yī)生孔慶宇證實(shí),病案入院記錄現(xiàn)病史自述中“李成”的簽名系其代書寫,而非原告丈夫李成書寫。

本院認(rèn)為,原告王某在被告中國(guó)太平洋人壽保險(xiǎn)股份有限公司綏化中心支公司投保愛無憂兩全保險(xiǎn)及附加愛無憂防癌疾病保險(xiǎn),系雙方真實(shí)意思表示,未違反法律、行政法規(guī)的強(qiáng)制性規(guī)定,符合《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十條第一款“保險(xiǎn)合同是投保人與保險(xiǎn)人約定保險(xiǎn)權(quán)利義務(wù)關(guān)系的協(xié)議”的規(guī)定,保險(xiǎn)合同關(guān)系成立并合法有效,雙方當(dāng)事人均應(yīng)遵照?qǐng)?zhí)行。
關(guān)于原告王某是否在保險(xiǎn)合同生效之日起180日內(nèi)患有甲狀腺惡性腫瘤的焦點(diǎn)問題。本院認(rèn)為,附加愛無憂防癌疾病保險(xiǎn)是以被確診初次發(fā)生合同約定的癌癥是在合同生效之日起180日內(nèi)或以外,作為保險(xiǎn)人給付癌癥保險(xiǎn)金的依據(jù),而本案原告王某于2019年1月10日入院治療時(shí),臨床初步診斷為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫,2019年1月11日方被確診為甲狀腺微小乳頭狀癌。而本保險(xiǎn)合同的生效時(shí)間為2018年6月24日,原告被確診的2019年1月11日已超過保險(xiǎn)合同約定的180日,即原告是否患合同約定的癌癥應(yīng)以醫(yī)院的診斷作為認(rèn)定依據(jù)。
關(guān)于被告以原告王某自訴“二個(gè)月前體檢中發(fā)現(xiàn)頸部左側(cè)葉有一10MM大小腫物”,屬于在保險(xiǎn)合同生效之日起180日內(nèi)患癌癥的辯解理由。本院認(rèn)為,為查清該事實(shí),本院依據(jù)原、被告的申請(qǐng),且在原告表示不參加詢問過程和被告公司派人參加的情況下,依法定程序?qū)υ嬖\療的主治醫(yī)生孔慶宇進(jìn)行了調(diào)查核實(shí),經(jīng)孔慶宇敘述“李成”不是本人簽署,而系其代簽。其雖證實(shí)病案自訴的“兩個(gè)月前進(jìn)行過體檢”內(nèi)容系根據(jù)患者王某敘述而記載,但無相關(guān)證據(jù)佐證,且原告予以否認(rèn),故被告的辯解理由因證據(jù)不足,本院不予采信。
綜上所述,原告王某按照愛無憂兩全保險(xiǎn)及附加愛無憂防癌疾病保險(xiǎn)合同的約定向被告繳納了保險(xiǎn)費(fèi),履行了合同義務(wù),依據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十四條“保險(xiǎn)合同成立后,投保人按照約定交付保險(xiǎn)費(fèi),保險(xiǎn)人按照約定的時(shí)間開始承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任”的規(guī)定,原告王某在保險(xiǎn)期間內(nèi)確診患有甲狀腺微小乳頭狀癌屬于合同約定的理賠范圍,被告應(yīng)依據(jù)保險(xiǎn)合同的約定給付原告保險(xiǎn)理賠金,故原告訴訟請(qǐng)求有理,應(yīng)予支持。依照《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十條、第十四條及《最高人民法院關(guān)于適用
的解釋》第九十條的規(guī)定,判決如下:

被告中國(guó)太平洋人壽保險(xiǎn)股份有限公司綏化中心支公司給付原告王某癌癥保險(xiǎn)金100,000元。此款于本判決生效后十日內(nèi)一次性給付完畢。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù),應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條規(guī)定,加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費(fèi)1,150元,由被告中國(guó)太平洋人壽保險(xiǎn)股份有限公司綏化中心支公司負(fù)擔(dān)。
如不服本判決,可在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi)向本院遞交上訴狀,并按對(duì)方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本,上訴于黑龍江省綏化市中級(jí)人民法院。

審判員 孟紅彪

書記員: 李忠秋

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