原告:王某,女,xxxx年xx月xx日出生,漢族,無職業(yè),現(xiàn)住綏化市北林區(qū)。
委托訴訟代理人:劉廣浩,黑龍江光明律師事務所律師。
被告:中國太平洋人壽保險股份有限公司綏化中心支公司。住所地:綏化市北林區(qū)恒基福源小區(qū)*棟*****號。
負責人:田輝,職務副總經(jīng)理。
委托訴訟代理人:韓冷,黑龍江良治律師事務所律師。
原告王某與被告中國太平洋人壽保險股份有限公司綏化中心支公司人身保險合同糾紛一案,本院于2019年3月12日立案后,依法適用簡易程序,公開開庭進行了審理。原告王某委托訴訟代理人劉廣浩與被告中國太平洋人壽保險股份有限公司綏化中心支公司委托訴訟代理人韓冷到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告王某向本院提出訴訟請求:要求被告給付癌癥保險金100,000元。案件受理費由被告負擔。事實和理由:原告王某于2018年6月24日在被告公司投保愛無憂兩全保險附加愛無憂防癌疾病保險,保險合同號碼:050081805762607,約定被保險人發(fā)生惡性腫瘤,賠付基本保險金額100,000元。2019年1月8日,原告在黑龍江省腫瘤醫(yī)院進行超聲檢查時,發(fā)現(xiàn)甲狀腺左側(cè)葉上極中層結(jié)節(jié)性占位。2019年1月10日,原告在綏化市第一醫(yī)院住院治療并進行了手術,術后病理診斷為甲狀腺微小乳頭狀癌,屬于惡性腫瘤。2019年2月末,原告向被告提出理賠申請,但被告以原告在確診前做過檢查為由,拒絕理賠。
被告中國太平洋人壽保險股份有限公司綏化中心支公司辯稱,被告不同意原告的訴請。對于原、被告之間合同成立的過程沒有異議,但根據(jù)原告所投保的附加愛無憂防癌疾病保險條款保險責任約定,被保險人在合同生效之日起180日內(nèi)確診發(fā)生合同約定的惡性腫瘤,保險公司是按照其所交納的主險和附加險保險費之和給付癌癥關愛金。同時,結(jié)合原告在2019年1月10日綏化市第一醫(yī)院住院病案中現(xiàn)病史有明確記載“兩個月前體檢中發(fā)現(xiàn)頸部甲狀腺左側(cè)葉有10毫米大小腫物”;在2019年1月8日黑龍江省腫瘤醫(yī)院彩超復查提示,甲狀腺左側(cè)葉上極中層結(jié)節(jié)性占位;在2019年1月10日綏化市第一醫(yī)院甲狀腺超聲提示,甲狀腺左側(cè)葉實性占位。由此可見,原告所患甲狀腺惡性腫瘤在保險合同生效后180日內(nèi)已出現(xiàn)癥狀,并可以明確是甲狀腺惡性腫瘤,所以原告不符合獲得100,000元基本保險金額的癌癥關愛金。
原告王某圍繞訴訟請求依法提交了如下證據(jù):
證據(jù)1.中國太平洋人壽保險股份有限公司人身保險合同一份。主要證實:2018年6月23日,原告王某作為投保人和被保險人在被告公司投保愛無憂兩全保險(2.0版)及附加愛無憂防癌疾病保險(2.0版)兩份,其中每份附加險基本保險金額為50,000元,兩份附加險合計保險金額為100,000元,保險期間自2018年6月24日零時起至2062年6月23日二十四時止或本合同列明的終止性保險事故發(fā)生時止。交費方式為年交(20次交清),其中主險每期保險費為676元,附加險每期保險費為1,650元。證明原、被告之間保險合同關系成立;
證據(jù)2.綏化市第一醫(yī)院住院病案一份。主要證實:2019年1月10日,原告因結(jié)節(jié)性甲狀腺腫在綏化市第一醫(yī)院住院治療,經(jīng)診斷為甲狀腺惡性腫瘤,于2019年1月15日出院,實際住院5天。原告確診的甲狀腺微小乳頭狀癌屬于保險合同約定的理賠范圍,并且是在保險合同生效后180日以后被初次確診,應當根據(jù)雙方簽訂的保險合同給予理賠。證明原告在保險期間內(nèi)發(fā)生保險事故,被告公司應承擔賠付責任。
被告中國太平洋人壽保險股份有限公司綏化中心支公司未向本院提交證據(jù)。
本院根據(jù)原、被告的申請,于2019年4月10日對原告王某主治醫(yī)生孔慶宇進行了詢問。主要證實:王某病案入院記錄現(xiàn)病史自述中“李成”的簽名不是李成本人書寫,現(xiàn)病史患者自述內(nèi)容是根據(jù)王某陳述記載。
本院圍繞雙方當事人爭議的事實焦點組織了質(zhì)證:
被告對原告提供證據(jù)1的真實性、合法性和關聯(lián)性均無異議,但在附加險保險責任中對癌癥關愛金的計算有明確約定,如是在保險合同生效180日內(nèi)被確診初次發(fā)生合同約定的惡性腫瘤,是以所交保費的標準給付癌癥關愛金。如果是在合同生效180日后被確診初次發(fā)生合同約定的癌癥,是按照基本保險金額給付癌癥關愛金;對證據(jù)2的真實性、關聯(lián)性和合法性沒有異議,但在入院記錄現(xiàn)病史中記載“兩個月前體檢中發(fā)現(xiàn)頸部甲狀腺左側(cè)葉有一個10毫米大小腫物”,在病程記錄中記載“頸部無痛性漸大腫物”,在黑龍江省腫瘤醫(yī)院2019年1月8日超聲報告單記載“甲狀腺左側(cè)葉上極中層掃見極低回聲結(jié)節(jié),大小已為10毫米”,手術記錄中記載“左側(cè)有個1厘米×1厘米大小的硬結(jié)”?;谝陨系臄?shù)據(jù)可以認定原告在合同生效180天之內(nèi)已患有甲狀腺惡性腫瘤,180日后確診為甲狀腺惡性腫瘤與180日內(nèi)甲狀腺腫物系為同一個,不符合確診后初次發(fā)生的約定。
原告對本院詢問孔慶宇筆錄的真實性無異議,但對證實的部分事實有異議。原告不清楚“李成”是孔慶宇還是由他人書寫,原告也沒有自訴兩個月前進行過體檢,但說過兩天前在省腫瘤醫(yī)院做過彩超檢查,對其他內(nèi)容無異議。
被告對詢問孔慶宇筆錄的真實性、關聯(lián)性和合法性均無異議,對證明問題有異議。根據(jù)孔慶宇的陳述,王某住院病案主述部分落款處簽名不是由“李成”簽寫,而是由主治醫(yī)生結(jié)合王某住院時間短,不想再折騰患者這一理由出發(fā)而代替李成簽字,雖然有違診療規(guī)范,但確符合客觀實際。另外,主治醫(yī)生也確認主訴的內(nèi)容即“兩個月前經(jīng)過體檢發(fā)現(xiàn)了甲狀腺腫物”系源于患者的敘述。因此,可以判斷王某在案涉保險產(chǎn)品生效之日起180日內(nèi)已存在甲狀腺腫物。
根據(jù)雙方當事人的質(zhì)證意見,本院綜合審查認證如下:
被告對原告提供證據(jù)1的真實性、合法性和關聯(lián)性均無異議,且雙方對保險合同條款內(nèi)容均無異議,故本院予以確認;被告對證據(jù)2的真實性、合法性和關聯(lián)性均無異議,故本院予以確認。對原告于2019年1月8日在黑龍江省腫瘤醫(yī)院做超聲及檢測結(jié)果的事實,以及原告于2019年1月10日在綏化市第一醫(yī)院住院治療,術后被診斷為甲狀腺惡性腫瘤的事實,本院予以確認。
原、被告對本院詢問孔慶宇筆錄的真實性、關聯(lián)性和合法性均無異議,雖對部分事實或證明問題有異議,但該詢問系本院依據(jù)原、被告的申請,且在原告表示不參加詢問過程和被告公司派人參加的情況下,依法定程序?qū)υ嬖\療的主治醫(yī)生進行的調(diào)查核實,具有合法性,因此對孔慶宇敘述“李成”不是本人簽署的事實,本院予以采信。孔慶宇雖稱病案自訴部分記載的“兩個月前進行過體檢”的內(nèi)容來源于患者王某本人的敘述,但無相關證據(jù)佐證,且原告予以否認,故本院不予采信。
本院根據(jù)確認的證據(jù)及原、被告的陳述,查明案件事實如下:
2018年6月23日,原告王某作為投保人和被保險人在被告中國太平洋人壽保險股份有限公司綏化中心支公司投保愛無憂兩全保險(2.0版)及附加愛無憂防癌疾病保險(2.0版)兩份,其中每份附加險基本保險金額為50,000元,兩份附加險合計保險金額為100,000元,約定保險期間自2018年6月24日零時起至2062年6月23日二十四時止或本合同列明的終止性保險事故發(fā)生時止。交費方式為年交(20次交清),其中主險每期保險費為676元,附加險每期保險費為1,650元。2019年1月8日,原告經(jīng)哈爾濱醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院超聲檢查,結(jié)果為甲狀腺左側(cè)葉上極中層結(jié)節(jié)性占位。2019年1月10日,原告在綏化市第一醫(yī)院住院治療并手術,2019年1月11日病理檢查診斷為:(左)甲狀腺微小乳頭狀癌,氣管前淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移癌。于2019年1月15日出院,實際住院5天。原告向被告申請理賠,被告以原告在保險合同生效之日起180內(nèi)患甲狀腺惡性腫瘤,不屬于保險合同約定的理賠范圍為由,拒絕賠付。本案經(jīng)本院調(diào)解未果。
另查明,經(jīng)本院核實原告王某主治醫(yī)生孔慶宇證實,病案入院記錄現(xiàn)病史自述中“李成”的簽名系其代書寫,而非原告丈夫李成書寫。
本院認為,原告王某在被告中國太平洋人壽保險股份有限公司綏化中心支公司投保愛無憂兩全保險及附加愛無憂防癌疾病保險,系雙方真實意思表示,未違反法律、行政法規(guī)的強制性規(guī)定,符合《中華人民共和國保險法》第十條第一款“保險合同是投保人與保險人約定保險權(quán)利義務關系的協(xié)議”的規(guī)定,保險合同關系成立并合法有效,雙方當事人均應遵照執(zhí)行。
關于原告王某是否在保險合同生效之日起180日內(nèi)患有甲狀腺惡性腫瘤的焦點問題。本院認為,附加愛無憂防癌疾病保險是以被確診初次發(fā)生合同約定的癌癥是在合同生效之日起180日內(nèi)或以外,作為保險人給付癌癥保險金的依據(jù),而本案原告王某于2019年1月10日入院治療時,臨床初步診斷為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫,2019年1月11日方被確診為甲狀腺微小乳頭狀癌。而本保險合同的生效時間為2018年6月24日,原告被確診的2019年1月11日已超過保險合同約定的180日,即原告是否患合同約定的癌癥應以醫(yī)院的診斷作為認定依據(jù)。
關于被告以原告王某自訴“二個月前體檢中發(fā)現(xiàn)頸部左側(cè)葉有一10MM大小腫物”,屬于在保險合同生效之日起180日內(nèi)患癌癥的辯解理由。本院認為,為查清該事實,本院依據(jù)原、被告的申請,且在原告表示不參加詢問過程和被告公司派人參加的情況下,依法定程序?qū)υ嬖\療的主治醫(yī)生孔慶宇進行了調(diào)查核實,經(jīng)孔慶宇敘述“李成”不是本人簽署,而系其代簽。其雖證實病案自訴的“兩個月前進行過體檢”內(nèi)容系根據(jù)患者王某敘述而記載,但無相關證據(jù)佐證,且原告予以否認,故被告的辯解理由因證據(jù)不足,本院不予采信。
綜上所述,原告王某按照愛無憂兩全保險及附加愛無憂防癌疾病保險合同的約定向被告繳納了保險費,履行了合同義務,依據(jù)《中華人民共和國保險法》第十四條“保險合同成立后,投保人按照約定交付保險費,保險人按照約定的時間開始承擔保險責任”的規(guī)定,原告王某在保險期間內(nèi)確診患有甲狀腺微小乳頭狀癌屬于合同約定的理賠范圍,被告應依據(jù)保險合同的約定給付原告保險理賠金,故原告訴訟請求有理,應予支持。依照《中華人民共和國保險法》第十條、第十四條及《最高人民法院關于適用
的解釋》第九十條的規(guī)定,判決如下:
被告中國太平洋人壽保險股份有限公司綏化中心支公司給付原告王某癌癥保險金100,000元。此款于本判決生效后十日內(nèi)一次性給付完畢。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務,應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條規(guī)定,加倍支付遲延履行期間的債務利息。
案件受理費1,150元,由被告中國太平洋人壽保險股份有限公司綏化中心支公司負擔。
如不服本判決,可在判決書送達之日起十五日內(nèi)向本院遞交上訴狀,并按對方當事人的人數(shù)提出副本,上訴于黑龍江省綏化市中級人民法院。
審判員 孟紅彪
書記員: 李忠秋
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