上訴人(原審被告)：浙江省人民醫(yī)院，住所地浙江省杭州市。
　　法定代表人：黃東勝，院長。
　　委托訴訟代理人：吳樹強。
　　委托訴訟代理人：沈俞美，北京德恒(杭州)律師事務所律師。
　　被上訴人(原審原告)：陳某某，男，xxxx年xx月xx日出生，漢族，戶籍地浙江省。
　　被上訴人(原審原告)：姚新國，女，xxxx年xx月xx日出生，漢族，戶籍地浙江省杭州市。
　　被上訴人(原審原告)：陳梓萱，女，xxxx年xx月xx日出生，漢族，戶籍地浙江省杭州市。
　　法定代理人：侯婷婷，女，xxxx年xx月xx日出生，漢族，戶籍地浙江省杭州市上城區(qū)斗富三橋52號。
　　上述三被上訴人的共同委托訴訟代理人：王越華，浙江堅定律師事務所律師。
　　原審被告：復旦大學附屬華山醫(yī)院，住所地上海市。
　　法定代表人：丁強，院長。
　　委托訴訟代理人：童劍云，上海市康正律師事務所律師。
　　委托訴訟代理人：童湛謙，上海市康正律師事務所律師。
　　上訴人浙江省人民醫(yī)院因與被上訴人陳某某、姚新國、陳梓萱及原審被告復旦大學附屬華山醫(yī)院(以下簡稱“華山醫(yī)院”)醫(yī)療損害責任糾紛一案，不服上海市靜安區(qū)人民法院(2018)滬0106民初7989號民事判決，向本院提起上訴。本院依法組成合議庭對本案進行了審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
　　浙江省人民醫(yī)院上訴請求：撤銷原判，發(fā)回重審或重新鑒定后依法改判。事實和理由：上訴人對患者的診斷正確，已根據(jù)檢查情況采取補鉀補液等對癥處理，且根據(jù)頭顱MR檢查結(jié)果，考慮腫瘤存在，予以對癥處理并密切觀察變化；患者病情為漸進過程，上訴人于2016年8月26日、27日也積極予以對癥處理、多科室會診等。上訴人認為，結(jié)合患者的診治經(jīng)過，上訴人多次專家討論的意見，患者的根本死因仍系腫瘤晚期，下丘腦侵犯，考慮下丘腦綜合癥、垂體危象、積極處理無效而死亡，上訴人的診療行為符合規(guī)范、沒有過錯，原審法院“以鑒代審”而直接按照鑒定結(jié)論作出判決，上訴人對此不服，故申請重新鑒定，且即便按照既有的鑒定結(jié)論，原審判決上訴人承擔40%的民事賠償責任也是過重(應以30%為限)，現(xiàn)上訴如請。
　　陳某某、姚新國、陳梓萱共同辯稱，上訴人曾述其考慮的是系手術(shù)術(shù)區(qū)出血造成患者死亡，腫瘤沒有切干凈導致惡性腫瘤轉(zhuǎn)移造成患者的死亡；而患者死亡后進行過尸檢，打開顱腦后并沒有發(fā)現(xiàn)出血點?；颊卟∏闈u進是存在的，但上訴人直到患者瞳孔放大后才開始搶救，從2016年8月27日中午至次日早上期間，沒有進行任何監(jiān)護和搶救，患者在夜里出現(xiàn)尿崩癥狀時仍未檢血納(高血納是可以導致發(fā)生死亡后果的)、對尿液出入量進行記錄。被上訴人認為，上訴人的診斷思路是錯誤的，搶救也不及時有效，對于患者的死亡后果存在過錯，而且上訴人在一審時并未提出重新鑒定的申請，故請求駁回上訴、維持原判。
　　華山醫(yī)院述稱，對于上海市醫(yī)學會關(guān)于華山醫(yī)院的鑒定意見沒有異議，對于原審關(guān)于華山醫(yī)院的判決結(jié)果不持異議。上訴人的上訴請求也與華山醫(yī)院無涉。
　　陳某某、姚新國、陳梓萱向一審法院起訴請求：請求判令浙江省人民醫(yī)院、華山醫(yī)院按70%的比例共同賠償醫(yī)療費人民幣(以下幣種幣均為人民幣)265,638.90元、營養(yǎng)費4,050元、住院伙食補助費4,050元、誤工費23,916.62元、護理費18,992.61元、交通費5,000元、喪葬費42,791元、死亡賠償金1,251,920元(后變更為1,025,220元)、被撫養(yǎng)人生活費846,080元(后變更為223,468元)、精神損害撫慰金50,000元、律師費15,000元，并全額賠償鑒定費17,000元(包括尸檢費10,000元及醫(yī)療損害鑒定費7,000元)。
　　一審法院認定事實：
　　陳某某、姚新國、陳梓萱起訴主張，其分別為患者陳冬的父親、母親及女兒。2016年3月至7月，患者陳冬因乏力納差伴消瘦先后入駐浙江數(shù)家醫(yī)療機構(gòu)治療，于同年8月4日入住華山醫(yī)院，入院診斷為：鞍區(qū)腫瘤，予以低鈉飲食、補充激素及糾正電解質(zhì)紊亂等治療，并在全麻下行鞍區(qū)腫瘤切除術(shù)+顱骨整形術(shù)，在術(shù)中病理診斷提示患者為鞍區(qū)生殖細胞瘤，故醫(yī)方未實行腫瘤切除術(shù)?；颊哂?月25日出院，出院指導為：1、建議出院后轉(zhuǎn)當?shù)蒯t(yī)院放療治療；2、建議出院后繼續(xù)補充激素治療，現(xiàn)激素用量氫化可的松100mgq8h……。出院當日，患者入住浙江省人民醫(yī)院進行放射治療，入院診斷為鞍區(qū)惡性腫瘤放射治療(生殖細胞瘤)。入院后予氫化可的松100mgq12h靜滴治療，8月26日停用氫化可的松，改為甲強龍40mgqd微泵注射治療。至9月4日患者死亡。死亡診斷為：1、多臟器功能衰竭；2、鞍上生殖激素瘤術(shù)后；3、高鈉血癥；4、肺炎。上述診療患方共計支付醫(yī)療費265,638.90元，其中在華山醫(yī)院處住院21日，支出醫(yī)療費116,519.70元；在浙江省人民醫(yī)院住院10日，支出醫(yī)療費84,858.24元。為明確死亡原因，陳某某、姚新國、陳梓萱與浙江省人民醫(yī)院共同委托進行尸檢，并支付尸檢費10,000元。陳某某、姚新國、陳梓萱認為，浙江省人民醫(yī)院、華山醫(yī)院在診療中均存在過錯，導致患者死亡，遂于2017年2月15日向法院提起訴訟，后申請撤回起訴。
　　經(jīng)陳某某、姚新國、陳梓萱申請，上海市醫(yī)學會就浙江省人民醫(yī)院、華山醫(yī)院的醫(yī)療行為分別進行了鑒定。針對華山醫(yī)院的診療，分析認為：1、手術(shù)：根據(jù)患者四肢乏力2年余，加重伴尿崩1年余、8月8日視野檢測示視野缺損、垂體MR增強示鞍上占位(大小約27.6mmX32.8mm)，8月9日醫(yī)方行鞍區(qū)腫瘤切除術(shù)有指征，書中冰凍示鞍區(qū)生殖細胞瘤。鞍區(qū)生殖細胞瘤的治療首選放療，醫(yī)方僅行腫瘤活檢符合該疾病的治療常規(guī)。2、出院指征：患者……符合手術(shù)出院條件，醫(yī)方建議出院后轉(zhuǎn)當?shù)蒯t(yī)院放射治療、繼續(xù)補充激素治療、復查隨訪等，符合醫(yī)療常規(guī)。3、鞍區(qū)生殖細胞瘤屬于治療難度大的疾病，疾病本身復雜，下丘腦功能嚴重紊亂，預后不佳，惡性腫瘤的疾病特點及外院的診療過失是導致患者死亡的原因。據(jù)此評定：本例不屬于對患者人身的醫(yī)療損害。
　　針對浙江省人民醫(yī)院的診療，上海市醫(yī)學會分析認為：1、激素治療：根據(jù)患者病情醫(yī)方調(diào)整氫化可的松計量，8月26日查血鈉149mmol/L，此后因藥物配置更換為甲強龍，不違反醫(yī)療原則，并非導致患者血鈉升高的原因。2、醫(yī)方存在以下過錯：患者有尿崩史1年余，8月25日轉(zhuǎn)院之前數(shù)日尿量約3200-4200ml/日，但醫(yī)方對患者鞍區(qū)生殖細胞瘤導致下丘腦功能紊亂的影響認識不足，入院后未予嚴密觀察，未記錄出入水量；8月27日早晨患者出現(xiàn)昏迷、高熱、休克，查血鈉221mmol/L、肌酐405umol/L，提示存在下丘腦功能重度紊亂，合并脫水、容量不足、急性腎損傷等多臟器功能障礙。醫(yī)方對患者病情認識不足，觀察不力，病史記錄不全，延誤了診治，與患者疾病加重，多臟器功能衰竭乃至死亡存在一定的因果關(guān)系。3、后續(xù)治療“8月28日中午患者轉(zhuǎn)入ICU后，醫(yī)方給予升壓、擴容、抗感染、降顱壓、醒腦、CRRT、營養(yǎng)心肌、鼻腸管置管等處理”，符合醫(yī)療常規(guī)。4、鞍區(qū)生殖細胞瘤屬于治療難度大的疾病，疾病本身復雜，下丘腦功能嚴重紊亂，預后不佳，惡性腫瘤的疾病特點是導致患者死亡的主要原因。據(jù)此認定：1、本例屬于對患者人身的醫(yī)療損害。2、浙江省人民醫(yī)院在醫(yī)療活動中存在對病情預估不足、監(jiān)測不力、治療措施不及時的醫(yī)療過錯，與患者死亡的人身損害結(jié)果存在一定的因果關(guān)系。3、參照《醫(yī)療事故分級標準(試行)》，患者死亡的人身醫(yī)療損害等級為一級甲等。4、本例醫(yī)療損害醫(yī)方的責任程度為次要責任。陳某某、姚新國、陳梓萱為上述鑒定支付了鑒定費7,000元。
　　陳某某、姚新國、陳梓萱對上述鑒定意見有異議，特別是針對浙江省人民醫(yī)院的鑒定意見書，認為：1、浙江省人民醫(yī)院在對患者的診療中，激素用藥一次性減量達33%，不符合藥理學教科書中關(guān)于激素應每3-5天減量20%的規(guī)范，且浙江省人民醫(yī)院在超量減少激素使用時也沒有密切監(jiān)測患者血鈉，因此導致患者死亡；2、患者的腫瘤細胞非常稀少，不屬于惡性腫瘤，也沒有達到會導致死亡的嚴重程度。
　　針對上述異議，上海市醫(yī)學會補充書面答復：關(guān)于用藥：臨床上對于激素減量每次20%左右不錯，但視具體情況不同會有變化……具體還要根據(jù)患者的病情變化而定……。惡性腫瘤疾病特點：由于下丘腦腫瘤解剖部位的危險性及生殖細胞瘤的病理性質(zhì)，都表明該疾患預后差，其疾病的發(fā)展會導致死亡。
　　陳某某、姚新國、陳梓萱對上海市醫(yī)學會的補充書面答復仍不予認可，堅持認為患者的疾病存活率極高，鑒定意見書中認定患者的疾病為疑難雜癥沒有依據(jù)，且一次性激素減量33%系造成患者死亡的原則性錯誤，該過錯是造成患者死亡的主要原因，醫(yī)方應承擔70%的賠償責任，故再次提起訴請如前所述。
　　浙江省人民醫(yī)院承認陳某某、姚新國、陳梓萱在本案中所主張的事實，但就本案訴訟請求，鑒于其醫(yī)療行為是否具有過錯，已由上海市醫(yī)學會進行醫(yī)療損害鑒定，評定其對患者死亡承擔次要責任，故同意按30%的比例承擔賠償責任。對陳某某、姚新國、陳梓萱主張的各項損失，對醫(yī)療費總額無異議，但僅認可患方在該院支出的醫(yī)療費計入損失；對死亡賠償金、被扶養(yǎng)人生活費、尸檢費、醫(yī)療損害鑒定費無異議；對營養(yǎng)費及住院伙食補助費，僅認可按每日50元標準計算患者在該院住院的10日；對誤工費，僅認可按上一年度浙江省在崗職工年平均工資61,099元計算，期限認可31日(包括患者住院10日及患者家屬處理喪葬事宜所需的21日)；對護理費，計算標準與誤工費一致，期限認可計算10日；對交通費，酌情認可3,000元；對喪葬費，同意按上一年度浙江省在崗職工年平均工資61,099元計算6個月為30,549.50元；對精神損害撫慰金，應根據(jù)醫(yī)方的過錯程度確定，認可15,000元；對律師代理費不予認可。
　　陳某某、姚新國、陳梓萱對上一年度浙江省在崗職工年平均工資為61,099元的事實無異議，但不同意以此為標準計算誤工費、護理費及喪葬費。
　　華山醫(yī)院承認陳某某、姚新國、陳梓萱在本案中所主張的事實，就本案訴訟請求，鑒于該院的醫(yī)療行為是否具有過錯，已由上海市醫(yī)學會進行醫(yī)療損害鑒定，評定該院不存在醫(yī)療過錯行為，故對本案訴請不予承認。
　　一審法院認為，浙江省人民醫(yī)院、華山醫(yī)院承認陳某某、姚新國、陳梓萱主張的診療事實，故對該事實法院予以確認。關(guān)于本案醫(yī)療損害賠償責任，應以醫(yī)療行為存在過錯，該過錯與患者人身損害具有因果關(guān)系為構(gòu)成條件。對于上述兩個要件的評定，因臨床醫(yī)療行為具有的專業(yè)性、實踐性、復雜性特點，必須依賴于具有廣泛醫(yī)學科學知識及豐富臨床實踐經(jīng)驗的醫(yī)學專業(yè)人士。上海市醫(yī)學會匯集本市各醫(yī)療學科的臨床醫(yī)學專家，是目前本市評判臨床醫(yī)療行為是否合規(guī)的專業(yè)機構(gòu)，該會根據(jù)依合法程序形成的專家組的討論意見而形成的鑒定意見書，是判斷醫(yī)療行為是否具有過錯、行為是否與損害結(jié)果具有因果關(guān)系的依據(jù)。本案中，針對華山醫(yī)院的診療行為，上海市醫(yī)學會及相關(guān)專家已作出鑒定意見書，賠償權(quán)利人雖對該鑒定意見書有異議，但未提出理由及依據(jù)，法院對該異議不予采納，對該份鑒定意見書予以采信。針對浙江省人民醫(yī)院的診療行為，上海市醫(yī)學會及相關(guān)專家亦作出鑒定意見書，并就賠償權(quán)利人關(guān)于醫(yī)方責任程度而提出的異議作出書面解答，賠償權(quán)利人雖根據(jù)醫(yī)學教科書對醫(yī)方的激素減量劑量及患者疾病嚴重程度提出了異議，但鑒于臨床醫(yī)療中鑒別診斷具有相當?shù)膹碗s性及患者個人的差異對診斷也有極大的影響，而醫(yī)學教科書籍是對一類疾病常規(guī)性診斷確立標準，臨床醫(yī)療行為是否符合診療規(guī)范，不是僅僅依賴醫(yī)科書籍即足以評判，現(xiàn)陳某某、姚新國、陳梓萱并無充分的證據(jù)證明鑒定分析意見存在明顯的違反臨床醫(yī)學科學之處，鑒定分析內(nèi)容符合科學性要求，故法院對鑒定意見書及書面答復意見均予以采信?，F(xiàn)鑒定意見書認定華山醫(yī)院的診療行為不屬于對患者人身的醫(yī)療損害，故陳某某、姚新國、陳梓萱主張華山醫(yī)院對患者死亡的結(jié)果承擔醫(yī)療損害賠償責任的訴訟請求，法院不予支持。鑒定意見書認定浙江省人民醫(yī)院的診療行為屬于對患者人身的醫(yī)療損害，關(guān)于該院過錯醫(yī)療行為在損害后果中的原因力大小，因患者在入住浙江省人民醫(yī)院前病情已得到確診，浙江省人民醫(yī)院的主要過錯是對患者病情預估不足、監(jiān)測不力、治療不及時等，考慮浙江省人民醫(yī)院作為目前國內(nèi)評定等級最高的三級甲等醫(yī)院，應當擁有較高的醫(yī)療水平，其中行醫(yī)的醫(yī)師，亦應具備更好的專業(yè)素養(yǎng)，現(xiàn)由于醫(yī)護人員未盡注意義務發(fā)生上述過錯行為顯然與其醫(yī)療水平不相符合，綜上所述，法院酌定浙江省人民醫(yī)院承擔40%的賠償責任。就賠償權(quán)利人的損失范圍，浙江省人民醫(yī)院作為賠償義務人對賠償權(quán)利人主張的死亡賠償金1,025,220元、被扶養(yǎng)人生活費223,468元、尸檢費10,000元無異議，未侵害他人利益，法院予以確認。對其他有爭議的損失，法院分述如下：醫(yī)療費，患者先在外院進行診療，后入住浙江省人民醫(yī)院至死亡，故浙江省人民醫(yī)院的過錯醫(yī)療行為與患者入院前的醫(yī)療費用支出沒有關(guān)聯(lián)性，賠償權(quán)利人將全額醫(yī)療費列入損失沒有依據(jù)，法院不予支持?，F(xiàn)浙江省人民醫(yī)院同意將患者于該院支出的醫(yī)療費84,858.24元列入損失并無不當，法院予以確認。營養(yǎng)費、住院伙食補助費，賠償權(quán)利人主張計算全部住院期間的損失沒有依據(jù)，法院不予確認?，F(xiàn)浙江省人民醫(yī)院同意以每日50元為標準，計算患者在該院住院的10日，并無不當，法院予以準許，營養(yǎng)費、住院伙食補助費分別確認為500元、500元。誤工費、護理費，賠償權(quán)利人對上述損失沒有提供證據(jù)，現(xiàn)浙江省人民醫(yī)院同意以61,099元/年為標準分別計算31日、10日，系其對自身權(quán)益的處分，未侵害他人權(quán)益，法院予以準許，誤工費、護理費分別確認為5,189.23元、1,673元。交通費，賠償權(quán)利人對該損失沒有提供證據(jù)，現(xiàn)浙江省人民醫(yī)院認可3,000元尚屬合理，法院予以確認。喪葬費，根據(jù)相關(guān)司法解釋的規(guī)定，應按照受訴法院所在地上一年度職工月平均工資標準計算，故賠償賠償人主張該損失為42,791元并無不當，法院予以確認。精神損害撫慰金，考慮賠償權(quán)利人的損害及浙江省人民醫(yī)院的過錯程度，法院酌情確定為20,000元。律師代理費，考慮本案難易程度及代理律師的工作量，法院酌情確定由浙江省人民醫(yī)院分擔10,000元。綜上，除律師代理費、精神損害撫慰金外，賠償賠償人全部損失共計1,397,199.47元，由浙江省人民醫(yī)院承擔40%為558,879.79元，加上律師代理費，浙江省人民醫(yī)院共計應賠償588,879.79元。判決：一、浙江省人民醫(yī)院應于判決生效之日起十日內(nèi)賠償陳某某、姚新國、陳梓萱各項損失共計588,879.79元；二、陳某某、姚新國、陳梓萱要求華山醫(yī)院承擔醫(yī)療損害責任的訴訟請求不予支持。
　　二審中，當事人沒有提交新證據(jù)。本院經(jīng)審理查明，原審法院依據(jù)本案證據(jù)所認定的法律事實無誤，本院予以確認。
　　本院認為，當事人對自己提出的訴訟請求所依據(jù)的事實或者反駁對方訴訟請求所依據(jù)的事實，應當提供證據(jù)加以證明；在作出判決前，當事人未能提供證據(jù)或者證據(jù)不足以證明其事實主張的，由負有舉證證明責任的當事人承擔不利后果。又，醫(yī)療活動具有高度專業(yè)性、相當復雜性及一定風險性，故認定一起診療活動是否構(gòu)成民法上的醫(yī)療損害責任，尚有賴于法定的醫(yī)療專業(yè)技術(shù)鑒定機構(gòu)作出專項分析及鑒定。鑒于訟爭糾紛已經(jīng)上海市醫(yī)學會鑒定且結(jié)論明確為本例屬于浙江省人民醫(yī)院對患者人身的醫(yī)療損害，原審經(jīng)綜合審查分析判斷訟爭各方的舉證結(jié)果和庭審自認陳述，結(jié)合考慮醫(yī)方的過錯醫(yī)療行為在損害后果中的原因力大小、醫(yī)院等級水平等綜合因素，原審據(jù)此判定浙江省人民醫(yī)院向本案賠償權(quán)利人承擔40%的民事賠償責任，經(jīng)核，一審判決說理部分詳盡有據(jù)，一審判決結(jié)果亦符合侵權(quán)賠償?shù)倪^錯原則及填平損害原則、合理必要原則，并無不當，本院均予認可。浙江省人民醫(yī)院以其對上海市醫(yī)學會的鑒定意見持有異議為由不服原審判決，并為此提起本案上訴。對此，關(guān)于涉案的上海市醫(yī)學會鑒定意見及書面補充答復，經(jīng)核，鑒定過程包括鑒定書的文本制作均符合相關(guān)規(guī)定，所作的鑒定分析和所得的鑒定結(jié)論客觀、合理、有據(jù)，浙江省人民醫(yī)院并無合理充分的臨床醫(yī)學依據(jù)及合法有效的民事法律依據(jù)可予全面否定該鑒定意見，兼之，浙江省人民醫(yī)院在原審中并未提出過重新鑒定的申請，故原審判決依法采信上海市醫(yī)學會的鑒定意見(含補充書面答復)作為訟爭糾紛的定責基礎依據(jù)，合法有據(jù)、并無不當。在此基礎上，因浙江省人民醫(yī)院在二審中未能提供新的事實及新的證據(jù)可予直接有效地佐證其上訴主張，本院對此主張不予采信。至于浙江省人民醫(yī)院上訴提出原審判決的賠付責任比例過重、應以30%為限，缺乏充分的理由或依據(jù)，故本院對此主張亦無法采信。
　　綜上所述，浙江省人民醫(yī)院的上訴請求不能成立，應予駁回；一審判決認定事實清楚，適用法律正確，應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第(一)項之規(guī)定，判決如下：
　　駁回上訴，維持原判。
　　二審案件受理費人民幣3,094.40元，由浙江省人民醫(yī)院負擔。
　　本判決為終審判決。
　　法官助理　　馮則煜

審判員：武之歌

書記員：朱紅衛(wèi)