原告:沈某某,女,xxxx年xx月xx日出生,漢族,住上海市浦東新區(qū)。
委托訴訟代理人:陳龍飛,上海市錦天城律師事務(wù)所律師。
委托訴訟代理人:張猛,北京德和衡(上海)律師事務(wù)所律師。
被告:中國(guó)平安人壽保險(xiǎn)股份有限公司上海分公司,住所地上海市。
負(fù)責(zé)人:韓光,總經(jīng)理。
委托訴訟代理人:余建國(guó),男。
委托訴訟代理人:于慧,女。
原告沈某某與被告中國(guó)平安人壽保險(xiǎn)股份有限公司上海分公司人身保險(xiǎn)合同糾紛一案,本院受理后,依法適用簡(jiǎn)易程序公開開庭進(jìn)行了審理,后因案情需要,本案依法轉(zhuǎn)為普通程序公開開庭進(jìn)行審理。原告沈某某的委托訴訟代理人陳龍飛、張猛、被告中國(guó)平安人壽保險(xiǎn)股份有限公司上海分公司的委托訴訟代理人于慧到庭參加了訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告沈某某向本院提出訴訟請(qǐng)求:1、判令被告給付原告保險(xiǎn)金人民幣30萬元;2、本案案件受理費(fèi)由被告承擔(dān)。
事實(shí)和理由:2016年4月19日,原告以本人為被保險(xiǎn)人與被告簽訂了《人身保險(xiǎn)合同》(合同編號(hào):PXXXXXXXXXXXXXXX),投保主險(xiǎn)平安愛無憂惡性腫瘤疾病保險(xiǎn),附加長(zhǎng)險(xiǎn)平安附加愛無憂特定疾病保險(xiǎn)。其中,投保主險(xiǎn)基本保險(xiǎn)金額為30萬元,保險(xiǎn)費(fèi)為每年4,590元,附加長(zhǎng)險(xiǎn)基本保險(xiǎn)金額為60,000元,保險(xiǎn)費(fèi)為每年330元。投保主險(xiǎn)及附加長(zhǎng)險(xiǎn)的保險(xiǎn)期間均為終身,交費(fèi)年限均為20年。同時(shí),保險(xiǎn)合同2.3條第二款約定,若被保險(xiǎn)人于等待期后(主險(xiǎn)合同生效或最后復(fù)效之日起一年后)經(jīng)醫(yī)院確診初次發(fā)生“惡性腫瘤”,被告將按照基本保險(xiǎn)金額給付“惡性腫瘤保險(xiǎn)金”,保險(xiǎn)合同終止。原告已依約繳納了2016年及2017年的投保主險(xiǎn)及附加長(zhǎng)險(xiǎn)保險(xiǎn)費(fèi),共計(jì)9,840元。另外,原告還以自己為被保險(xiǎn)人與被告簽訂了《平安康乃馨終身女性重大疾病保險(xiǎn)合同》(保單編號(hào):HPXXXXXXXXXXXXXX,以下簡(jiǎn)稱《康乃馨條款》),基本保險(xiǎn)金額為100,000元。《康乃馨條款》第三條一類重大疾病保險(xiǎn)條款約定,被保險(xiǎn)人因意外傷害事故或于保單生效日起90天后因疾病,經(jīng)醫(yī)院診斷初次發(fā)生本條款所定義的“一類重大疾病”,且從確診之日起28天后仍然生存,被告將按照保險(xiǎn)金額的80%給付“一類重大疾病保險(xiǎn)金”,并從保險(xiǎn)金額余額中扣除相應(yīng)部分,“一類重大疾病保險(xiǎn)金”的給付責(zé)任終止。2017年12月7日,原告因身體不適前往上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院(三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院)就診,檢查出右側(cè)甲狀腺實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)伴鈣化,TI-RADS4C類,甲狀腺Ca可能,左側(cè)甲狀腺實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié),TI-RADS4A類,不完全除外甲狀腺微灶Ca可能,右側(cè)頸部淋巴結(jié)異常腫大,不除外MT。同日入院治療,同年12月8日確診患有“右甲狀腺”乳頭狀癌、“左甲狀腺”乳頭狀癌,“右第6組淋巴結(jié)”見癌轉(zhuǎn)移,同年12月11日進(jìn)行了雙側(cè)XXX疾病根治術(shù)。出院后,原告即向被告申請(qǐng)了理賠。原告所患XXX疾病屬于甲狀腺惡性腫瘤,且原告在等待期后確認(rèn),符合保險(xiǎn)合同2.3條及《康乃馨條款》第三條約定,因此被告應(yīng)依約向原告給付重大疾病保險(xiǎn)金300,000元。被告于2018年1月18日出具理賠決定通知書,決定:1)按《康乃馨條款》計(jì)算給付原告一類重大疾病保險(xiǎn)金80,000元;2)以原告投保前存在影響被告承保決定的健康狀況,但投保時(shí)未如實(shí)告知為由決定解除保險(xiǎn)合同,不予給付理賠。原告為維護(hù)其保險(xiǎn)合同項(xiàng)下的權(quán)益,已委托上海市錦天城律師事務(wù)所向被告發(fā)送律師函要求被告給付惡性腫瘤保險(xiǎn)金,被告簽收后對(duì)此置之不理,至今未履行賠付責(zé)任。原告認(rèn)為,原告與被告之間簽訂的保險(xiǎn)合同是雙方真實(shí)意思表示,合法有效,原告有權(quán)要求被告按約給付惡性腫瘤保險(xiǎn)金,被告不履行保險(xiǎn)賠償責(zé)任的行為是嚴(yán)重的違約行為。
被告中國(guó)平安人壽保險(xiǎn)股份有限公司上海分公司辯稱,不同意原告的訴訟請(qǐng)求。原告作為投保人在投保時(shí)隱瞞了甲狀腺結(jié)節(jié)病史,故意不履行如實(shí)告知義務(wù),影響被告的承保決定,被告有權(quán)解除保險(xiǎn)合同不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。第一、原告投保前確認(rèn)患有XXX疾病,2015年9月23日體檢得出左右側(cè)甲狀腺均見低回聲,即左右側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié),該材料被告無法獲取,甲狀腺結(jié)節(jié)屬于內(nèi)分泌、營(yíng)養(yǎng)、代謝疾病的一種;第二、原告對(duì)投保時(shí)的健康詢問未如實(shí)告知,2016年4月8日原告投保涉案保險(xiǎn)合同時(shí),人身保險(xiǎn)投保書被保險(xiǎn)人補(bǔ)充健康告知一欄就相關(guān)事項(xiàng)進(jìn)行詢問,06項(xiàng)“是否目前或過去進(jìn)行過以下檢查或治療”其中的B項(xiàng)“過去三年是否進(jìn)行醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果異?!?,08項(xiàng)G項(xiàng)“甲狀腺或甲狀旁腺疾病”,上述詢問,原告均做出否定回答;第三、原告系故意未如實(shí)告知,理賠申請(qǐng)后理賠決定作出前,保險(xiǎn)事故詢問筆錄,原告稱初次發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)時(shí)間2017年11月30日體檢時(shí),稱2015年體檢報(bào)告遺失,拒絕承認(rèn)2015年體檢出甲狀腺結(jié)節(jié)的事實(shí),騙保意圖明顯;第四、原告故意未如實(shí)告知影響被告承保的決定,左右側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)該位置與癌變位置一致,未如實(shí)告知以往病史對(duì)保險(xiǎn)事故發(fā)生客觀上有重要影響,從醫(yī)學(xué)診斷看,甲狀腺結(jié)節(jié)是XXX疾病的明顯表現(xiàn),一旦發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié),臨床上都要排除XXX疾病的可能,兩者有密切聯(lián)系。綜上,原告投保時(shí)隱瞞甲狀腺結(jié)節(jié)病情,影響被告承保決定。
經(jīng)審理查明,2016年4月19日,原告與被告簽訂編號(hào)為PXXXXXXXXXXXXXXX號(hào)《人身保險(xiǎn)合同》,合同生效日為2016年4月19日,投保人和被保險(xiǎn)人均為原告,保險(xiǎn)項(xiàng)目為投保主險(xiǎn):平安愛無憂惡性腫瘤疾病保險(xiǎn)(基本保險(xiǎn)金額30萬元,保險(xiǎn)費(fèi)4,590元)和附加長(zhǎng)險(xiǎn):附加愛無憂(基本保險(xiǎn)金額6萬元,保險(xiǎn)費(fèi)330元),保險(xiǎn)期間為終身,交費(fèi)年限20年。
2017年12月7日,原告因雙側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)至上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院住院治療。2017年12月15日,《出院小結(jié)》出院診斷為:右側(cè)甲狀腺乳頭狀癌、左側(cè)甲狀腺乳頭狀癌、右第6淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移。
此后,原告向被告申請(qǐng)理賠,被告于2018年1月18日出具理賠決定通知書,告知原告:經(jīng)審核,原告投保的前述保險(xiǎn)單,存在有影響被告承保決定的健康狀況,而投保人在投保時(shí)未如實(shí)告知,嚴(yán)重影響了被告的承保決定,按照《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十六條決定:解除前述保險(xiǎn)單下所有保險(xiǎn)合同處理,合計(jì)退還9,840元,其中主險(xiǎn)愛無憂退還9,180元,附加險(xiǎn)附加愛無憂退還660元;不予給付保險(xiǎn)金。
再查明,2015年9月23日,原告曾進(jìn)行健康體檢,體檢報(bào)告“陽性結(jié)果和異常情況”一欄包括“甲狀腺結(jié)節(jié)”,并就此建議原告“及時(shí)去醫(yī)院??谱鲞M(jìn)一步檢查,以便明確診斷”。2016年4月8日,原告在被告的人身保險(xiǎn)投保書上簽字,在投保書的“被保險(xiǎn)人補(bǔ)充健康告知”部分的詢問事項(xiàng)“您是否目前或過去曾進(jìn)行過以下檢查或治療?過去三年內(nèi)曾有醫(yī)學(xué)檢查(包括健康體檢)結(jié)果異?!?,被保險(xiǎn)人勾選了“否”;針對(duì)“您是否目前患有XXX疾病或手術(shù)史?……內(nèi)分泌、血液系統(tǒng)疾病,例如:……甲狀腺或甲狀旁腺疾病……”的詢問事項(xiàng),被保險(xiǎn)人勾選了“否”。在投保人、被保險(xiǎn)人聲明中載明“本人在投保書中的健康、財(cái)力及其它告知內(nèi)容均屬真實(shí),與本投保書有關(guān)的問卷、體檢報(bào)告書及對(duì)體檢醫(yī)生的各項(xiàng)陳述均確實(shí)無誤,如有不實(shí)告知,中國(guó)平安人壽保險(xiǎn)股份有限公司有權(quán)依法解除保險(xiǎn)合同,并對(duì)合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。所有告知事項(xiàng)以書面告知為準(zhǔn),口頭告知無效”。原告并在投保書上親筆書寫“本人已閱讀保險(xiǎn)條款、產(chǎn)品說明書和投保提示書,了解本產(chǎn)品的特點(diǎn)和保單利益的不確定性”。
涉案《人身保險(xiǎn)合同》8.1條約定:“我們就您和被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況提出詢問,您應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知;如果您故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的如實(shí)告知義務(wù),足以影響我們決定是否同意承?;蛘咛岣弑kU(xiǎn)費(fèi)率的,我們有權(quán)解除本主險(xiǎn)合同;如果您故意不履行如實(shí)告知義務(wù),對(duì)于本主險(xiǎn)合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故,我們不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任,并不退還保險(xiǎn)費(fèi);如果您因重大過失未履行如實(shí)告知義務(wù),對(duì)保險(xiǎn)事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的,對(duì)于本主險(xiǎn)合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故,我們不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任,但會(huì)退還保險(xiǎn)費(fèi)”。嗣后,被告將涉案保險(xiǎn)合同項(xiàng)下保費(fèi)9,840元退還原告。
以上事實(shí),有《人身保險(xiǎn)合同》、出院小結(jié)、理賠決定書、投保材料、調(diào)查報(bào)告及雙方當(dāng)事人陳述在案佐證。
本院認(rèn)為,首先,《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十六條規(guī)定:訂立保險(xiǎn)合同,保險(xiǎn)人就保險(xiǎn)標(biāo)的或者被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況提出詢問的,投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知。投保人故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的如實(shí)告知義務(wù),足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承?;蛘咛岣弑kU(xiǎn)費(fèi)率的,保險(xiǎn)人有權(quán)解除合同。本案中,原告在投保系爭(zhēng)人身保險(xiǎn)前的體檢報(bào)告中,明確載明有“甲狀腺結(jié)節(jié)”的異常情況,并“建議及時(shí)去醫(yī)院??谱鲞M(jìn)一步檢查,以便明確診斷”。但原告在投保書的詢問事項(xiàng)“過去三年內(nèi)是否曾有醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果異?!币约啊笆欠衲壳盎加谢蜻^去曾經(jīng)患有XXX疾病(包括XXX疾病)”,均填寫了“否”。被告的投保書詢問事項(xiàng)含義清晰,不存在歧義。原告的填寫內(nèi)容未如實(shí)反映其體檢結(jié)果,未履行如實(shí)告知義務(wù)。其次,原告主張,投保書落款簽名雖系本人所簽,但勾選內(nèi)容均是被告業(yè)務(wù)員代為填寫。對(duì)此,本院認(rèn)為,原告主張勾選內(nèi)容為業(yè)務(wù)員代為填寫,對(duì)此無相應(yīng)證據(jù)予以證明;何況,即便存在業(yè)務(wù)員填寫的事實(shí),原告在空白投保書上簽名,可視為授權(quán)業(yè)務(wù)員填寫相關(guān)內(nèi)容,原告也應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律后果。綜上,因原告未履行如實(shí)告知義務(wù),已足以影響被告的承保決定,被告有權(quán)解除保險(xiǎn)合同不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。對(duì)原告的訴訟請(qǐng)求,本院難以支持。
依照《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十六條的規(guī)定,判決如下:
駁回原告沈某某的訴訟請(qǐng)求。
負(fù)有金錢給付義務(wù)的當(dāng)事人,如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù),應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定,加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費(fèi)5,800元,由原告沈某某負(fù)擔(dān)。
如不服本判決,可在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi),向本院遞交上訴狀,并按對(duì)方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本,上訴于上海金融法院。
審判員:華文東
書記員:張巍巍
成為第一個(gè)評(píng)論者