協(xié)議雙方：
甲方： ， ， 年 月 日出生，
身份證編號(hào)： 。
乙方： ， ， 年 月 日出生，
身份證編號(hào)： 。
乙方系×××的妻兒?！痢痢?(系甲方雇工)于 年 月 日在為甲方(系×××生前雇主)勞動(dòng)時(shí)，因電擊死亡。為解決因×××死亡的善后賠償事宜，
甲、乙雙方經(jīng)協(xié)商一致，達(dá)成以下協(xié)議：
一、因×××家屬來滬料理×××后事的車旅費(fèi)、住宿費(fèi)以及在處理死者火化前的生活費(fèi)，由甲方承擔(dān)。
二、發(fā)生在上海期間的×××的喪葬費(fèi)由甲方承擔(dān)。
三、以上第一、二條款項(xiàng)由甲方按乙方提供的支付憑證，按實(shí)結(jié)算。
四、甲方一次性向乙方支付因×××死亡的賠償金，計(jì)人民幣×××萬元。
五、以上第四條款的賠償金，由甲方最遲于 年 月 日存于 在銀行開立的存款帳戶內(nèi)。在甲方向 名下存款帳戶存人該賠償款時(shí)，乙方應(yīng)向甲方出具收款收據(jù)。
六、雙方約定，在甲方履行了上述全部款項(xiàng)賠付義務(wù)后，乙方不再以其他任何理由向甲方再行賠償和補(bǔ)償要求。
七、本協(xié)議一式三份，甲、乙方各持一份。上海市 公證處備查一份。本協(xié)議自雙方簽字之日起成立。
八、本協(xié)議在履行期間發(fā)生爭(zhēng)議，自行不能協(xié)商解決的，由上海市人民法院管轄。
協(xié)議人：
甲方： 乙方：
簽訂日期： 年 月 日
簽訂地點(diǎn)：
成為第一個(gè)評(píng)論者