原告:梁某某,女,漢族,xxxx年xx月xx日出生,住保定市滿城區(qū)。
委托訴訟代理人:李峰,河北盛譽(yù)律師事務(wù)所律師。
委托訴訟代理人:路旭光,男,xxxx年xx月xx日出生,系原告丈夫
被告:中國人壽保險股份有限公司河北省分公司,住所地:石家莊市裕華西路18號。
負(fù)責(zé)人:王吉山,該公司經(jīng)理。
委托訴訟代理人:季文婷,河北平川律師事務(wù)所律師。
原告梁某某與被告中國人壽保險股份有限公司河北省分公司(以下簡稱保險公司)人身保險合同糾紛一案,本院于2018年3月15日立案后,依法適用簡易程序,公開開庭進(jìn)行了審理。原告及其委托訴訟代理人李峰、路旭光,被告中國人壽保險股份有限公司河北省分公司的委托訴訟代理人季文婷到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告梁某某向本院提出訴訟請求:1、請求判令被告依人身保險合同的規(guī)定賠付原告重大疾病保險金200000元及逾期付款利息損失;2、本案訴訟費(fèi)由被告承擔(dān)。事實(shí)與理由:2013年7月,經(jīng)被告業(yè)務(wù)員多次向原告勸保后,原告購買了被告的國壽康寧終身重大疾病保險(2012版),并于2013年7月22日與被告簽訂了人身保險合同一份,保險合同號碼為:2013-130600-478-01570849-9;投保單號為:1132131000880588,投保人與被保險人均是本案原告。自合同簽訂后,原告每年從中國郵政儲蓄的賬戶向被告繳納保險費(fèi)7180元,至今已連續(xù)繳費(fèi)4年。2017年5月2日,被保險人感覺身體不適,被送至保定市中心醫(yī)院治療,經(jīng)醫(yī)院診斷為2型糖尿病、雙眼糖尿病性視網(wǎng)膜病變、雙眼增值型糖尿病性視網(wǎng)膜病變IV期、糖尿病性周圍血管病變、糖尿病性腎病、高血壓病2級極高危、高血脂病、輕度貧血、高尿酸血癥、脂肪肝。經(jīng)治療于2015年5月12日出院。2017年6月26日,被保險人再次發(fā)病,經(jīng)診斷為右眼玻璃體積血、雙眼糖尿病性視網(wǎng)膜病變、雙眼白內(nèi)障、2型糖尿病、高血壓2級,很高危。經(jīng)過醫(yī)院治療后于同年7月2日出院。被保險人患病后,原告及時向被告申請理賠,被告拒賠,但并沒有提供充分的證據(jù)和理由,被告稱被保險人投保前未進(jìn)行所謂的體檢,可在投保時被告并未書面告知投保人。為此,原告無奈訴至貴院,請求依照《保險法》、《合同法》及合同的有關(guān)規(guī)定判令被告履行合同賠付義務(wù),賠付原告重大疾病保險金200000元及逾期賠付的利息損失,并承擔(dān)本案的額訴訟費(fèi)用。
中國人壽保險股份有限公司河北省分公司辯稱,原告所患是二型糖尿病,不是一型糖尿病,不符合保險合同約定的疾病和疾病狀態(tài),且其也未達(dá)到身體高度殘疾的情形,原告病情不符合雙方保險合同保險責(zé)任中所約定的重大疾病或高度殘疾的范圍,即原告情形不屬于被告公司保險責(zé)任范圍,被告不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任。
本院經(jīng)審理認(rèn)定事實(shí)如下:2013年7月22日原告梁某某與被告保險公司簽訂《國壽康寧終身重大疾病保險(2012版)》人身保險合同一份,投保人及被保險人均為原告梁某某,保險金額為200000元。合同簽訂后,原告每年從中國郵政儲蓄的賬戶向被告保險公司繳納保險費(fèi)7180元,已連續(xù)繳費(fèi)4年。2017年5月2日,被保險人梁某某感覺身體不適,被送至保定市中心醫(yī)院治療。經(jīng)醫(yī)院診斷為2型糖尿病、雙眼糖尿病性視網(wǎng)膜病變、雙眼增值型糖尿病性視網(wǎng)膜病變IV期、糖尿病性周圍血管病變、糖尿病性腎病、高血壓病2級極高危、高血脂病、輕度貧血、高尿酸血癥、脂肪肝。經(jīng)治療于2015年5月12日出院。2017年6月26日,被保險人再次發(fā)病,經(jīng)診斷為右眼玻璃體積血、雙眼糖尿病性視網(wǎng)膜病變、雙眼白內(nèi)障、2型糖尿病、高血壓2級,很高危。經(jīng)過醫(yī)院治療后于2017年7月2日出院。原告劉艷患病后,向被告保險公司申請理賠,被告保險公司拒賠。原告出示雙方基本信息、《國壽康寧終身重大疾病保險(2012版)》合同、原告住院病歷及診斷證明等證據(jù)。被告保險公司辯稱原告疾病是二型糖尿病不是合同約定的重大疾病的范圍,不屬于被告保險公司保險責(zé)任范圍,被告不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任。原告稱保險條款規(guī)定的不是很規(guī)范,一型和二型糖尿病在合同中沒有明確約定及明確解釋,投保人依據(jù)個人常識不會對一型和二型進(jìn)行分辨。被告未盡到解釋和告知義務(wù),錯誤的誘導(dǎo)了投保人的投保行為,即使有不利后果應(yīng)由保險方承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。被告保險公司稱合同中約定的嚴(yán)重胰島素依賴糖尿病即為一型糖尿病,二者是同一概念,與原告病例中顯示的二型糖尿病不是同一概念,原告不應(yīng)將二者混同。此一點(diǎn)是醫(yī)學(xué)常識,和概念常識,并非被告常識。被告保險公司出示雙方基本信息、《國壽康寧終身重大疾病保險(2012版)》合同、原告住院病歷及診斷證明等證據(jù),并認(rèn)為原告病歷和診斷證明,證明原告所患的是二型糖尿病。保險合同認(rèn)可,保險合同中包括保單和投保單,和保險條款,證明被告答辯意見,在保險合同中有原告本人簽字確認(rèn),保險公司將保險合同及保險條款已送達(dá)原告且履行了解釋說明義務(wù)。原告辯稱病歷及診斷證明體現(xiàn)了保險人應(yīng)承擔(dān)保險責(zé)任的客觀條件,保險人應(yīng)承擔(dān)保險責(zé)任。
本院認(rèn)為,原告梁某某在被告中國人壽保險股份有限公司河北省分公司投保國壽康寧終身重大疾病保險(2012版),雙方簽訂了保險合同,原告梁某某按照合同約定向被告保險公司足額繳納保險費(fèi),保險合同成立。投保人與被保險人均是本案原告梁某某,原告梁某某在保險期間內(nèi)發(fā)生重大疾病,被告保險公司應(yīng)按合同的約定,給付本案原告梁某某重大疾病保險金200000元。在原告梁某某投保的《國壽康寧終身重大疾病保險(2012版)》保險合同中,并沒有對一型糖尿病和二型糖尿病進(jìn)行明確約定及明確解釋,原告梁某某依據(jù)個人常識并不能對一型糖尿病和二型糖尿進(jìn)行分辨,被告保險公司未盡到解釋和告知的義務(wù),應(yīng)承擔(dān)不利后果。被告保險公司約定的疾病保障范圍糖尿病Ⅰ型,無法界定嚴(yán)重依賴胰島素的程度,且原告的病情已出現(xiàn)了保險合同利益條款中第五條第三十六款第一項(xiàng)“已出現(xiàn)增殖性視網(wǎng)膜病變”的疾病保障情形,故被告保險公司提出的不予賠償被保險人原告梁某某保險金,駁回原告梁某某訴訟請求的意見不予采納。依照《人民共和國保險法》第十條、第十四條,《中華人民共和國合同法》第六十條的規(guī)定,判決如下:
被告中國人壽保險股份有限公司河北省分公司于判決生效后十日內(nèi)賠償被保險人原告梁某某保險金200000元。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢的義務(wù),應(yīng)當(dāng)依據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定,加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費(fèi)2150元,由被告中國人壽保險股份有限公司河北省分公司負(fù)擔(dān)。
如不服本判決,可以在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi),向本院遞交上訴狀,并按對方當(dāng)事人或者代表人的人數(shù)提出副本,上訴于河北省保定市中級人民法院。
審判員 趙蘭水
書記員: 田闊
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