上訴人（原審原告）：楊某某。
上訴人（原審被告）：咸寧市第一人民醫(yī)院。
法定代表人：涂平，咸寧市第一人民醫(yī)院院長。
委托代理人：陳慧平，咸寧市第一人民醫(yī)院婦科主任。
委托代理人：鄭紅專，湖北佳成律師事務所律師。

上訴人楊某某、咸寧市第一人民醫(yī)院因醫(yī)療損害賠償糾紛一案，均不服湖北省咸寧市咸安區(qū)人民法院（2010）鄂咸安民初字第1213號民事判決，向本院提起上訴。本院依法組成合議庭審理了本案，現(xiàn)已審理終結。
原審認定，楊某某因停經(jīng)出血于2010年6月28日在咸安區(qū)中醫(yī)院北門分院通過做超聲檢查（B超）疑為宮外孕，后于2010年6月30日到咸寧市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科門診就診，經(jīng)檢查后遵醫(yī)囑打了3天消炎止血針。2010年7月3日楊某某在咸寧市第一人民醫(yī)院以疑似早孕行刮宮術（人流），術后檢查刮出物未見絨毛，考慮有異位妊娠可能，咸寧市第一人民醫(yī)院囑咐楊某某觀察如有不適隨診。2010年7月16日，楊某某在咸寧市第一人民醫(yī)院再次通過超聲檢查，認為楊某某子宮底部有實質性團塊，考慮為子宮肌瘤。同年7月17日，楊某某因人流術后半月內(nèi)惡心、嘔吐癥狀未消失進入咸寧市第一人民醫(yī)院住院治療。同年7月20日，楊某某再次在B超監(jiān)視下于咸寧市第一人民醫(yī)院行刮宮術，術中因器械不能觸及妊娠囊而停止手術，術后對刮宮物做了病理檢查。經(jīng)對楊某某彩超檢查結果結合B超室會診，認為楊某某的病情為“子宮肌瘤、左宮角妊娠”。在得知病情后，楊某某經(jīng)與咸寧市第一人民醫(yī)院商定，于同年7月23日由咸寧市第一人民醫(yī)院對楊某某實施術前擬定“宮角妊娠挖除術＋子宮肌瘤剔除術”手術。手術中，咸寧市第一人民醫(yī)院根據(jù)楊某某的病兆，對楊某某實施了“子宮次全切除＋右側輸卵管切除”的手術。后楊某某在咸寧市第一人民醫(yī)院住院至2010年8月9日出院。出院后，楊某某以咸寧市第一人民醫(yī)院存在“誤診、漏診、虛構夸大病情、未履行告知義務、不符合診療規(guī)范、手術方式不對、在沒有子宮切除指征的情況下提出切除子宮，嚴重手術失誤，誤切右側輸卵管，實施不必要檢查”等過錯理由，要求咸寧市第一人民醫(yī)院對其進行賠償。而咸寧市第一人民醫(yī)院以根據(jù)楊某某在手術中的具體病情需要，且在手術前已經(jīng)向楊某某及其丈夫進行溝通，告知了楊某某因為存在“角部妊娠且多發(fā)肌瘤，保留子宮困難，若強行行宮角妊娠挖除術＋子宮肌瘤剔除術，不排除楊某某在術中失血過多，子宮修復困難，腺瘤不能完全挖除、肌瘤復發(fā)等可能，且考慮到楊某某已經(jīng)多次手術，若肌瘤復發(fā)再次手術可能較為困難”等因素，是在征得楊某某同意和其丈夫簽字的情況下才對楊某某實施的“子宮次全切除＋右側輸卵管切除”手術，咸寧市第一人民醫(yī)院在對楊某某的整個醫(yī)療過程中沒有過錯，不同意對楊某某進行任何賠償。為此，產(chǎn)生糾紛，楊某某提起訴訟，請求依法處理。
審理中，針對咸寧市第一人民醫(yī)院在治療楊某某的過程中是否存在過錯、是否造成損害后果、如果有過錯參與度多少、傷殘程度等，經(jīng)協(xié)商雙方共同選定湖北中真司法鑒定所協(xié)和法醫(yī)司法鑒定室對上述爭議部分進行鑒定。在鑒定過程中，鑒定專家聽取了雙方的陳述、答辯。2013年8月2日，湖北中真司法鑒定所協(xié)和法醫(yī)司法鑒定室作出了鄂中司鑒（2013）協(xié)鑒字第267號《鑒定意見書》，分析意見認為：1.子宮左側角部妊娠，系植于子宮與輸卵管咬躋處子宮角部的妊娠，屬腔內(nèi)妊娠范疇，臨床早期診斷宮角妊娠較困難，易于誤診和漏診。咸寧市第一人民醫(yī)院對被鑒定人楊某某診療過程中，經(jīng)過多次檢查，最后作出了宮角妊娠的臨床診斷。2.咸寧市第一人民醫(yī)院有對被鑒定人楊某某行剖腹探查術手術指征。3.咸寧市第一人民醫(yī)院在對被鑒定人楊某某診療過程中存在如下過失，即咸寧市第一人民醫(yī)院在對被鑒定人楊某某手術中行“子宮次全切除術＋右側輸卵管切除術”，未嚴格掌握子宮次全切除及輸卵管切除適應征及手術指征。即：（1）宮角妊娠適宜于宮角妊娠摘除術；（2）術后病理診斷的右側慢性輸卵管炎無明顯手術切除適應征；（3）子宮肌瘤腺肌瘤小于2個及妊娠子宮又小癥狀輕，或近絕經(jīng)期婦女?？捎盟幬镏委煛Ｆ浔昏b定人楊某某所行子宮次全切除適應征為：子宮大于10周妊娠大小，月經(jīng)過多繼發(fā)貧血，有膀胱、直腸壓迫癥狀，或肌瘤生長較快，保守治療無效，不孕或反復流產(chǎn)排除其他原因。故被鑒定人楊某某所患疾病無明顯上述手術的適應范圍，醫(yī)療過失等級E級，責任程度為主要責任，參與度系數(shù)值建議為85%；醫(yī)療過失與損害后果存在一定的因果關系。故依據(jù)最高人民法院《人體損傷殘疾程度鑒定標準（試行）》2.7.35，2.9.46的有關規(guī)定，被鑒定人楊某某子宮次全切除屬七級殘疾；一側輸卵管切除屬九級殘疾；綜合評定為七級殘疾。鑒定結論為：1.咸寧市第一人民醫(yī)院在對被鑒定人楊某某診療過程中存在未嚴格掌握“子宮次全切除術＋右側輸卵管切除術”手術適應征的醫(yī)療過失，醫(yī)療過失等級E級，責任程度為主要責任，參與度系數(shù)值建議為85%；醫(yī)療過失與損害后果存在一定的因果關系。2.被鑒定人楊某某子宮次全切除屬七級殘疾；一側輸卵管切除屬九級殘疾；綜合評定為七級殘疾。
原審認為，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在診療患者的醫(yī)療活動中，因過錯或者過失造成患者人身損害的，應當承擔民事賠償責任。雙方在醫(yī)療過程中發(fā)生糾紛，根據(jù)法律的規(guī)定，楊某某有權選擇咸寧市第一人民醫(yī)院承擔侵權責任。本案中咸寧市第一人民醫(yī)院對楊某某手術中的診療行為有無過錯或者過失，與楊某某的人身損害后果之間是否存在因果關系，是本案的爭議焦點。
湖北中真司法鑒定所協(xié)和法醫(yī)司法鑒定室對本案作出的鑒定，經(jīng)核查，該鑒定機構的主體資質合法、鑒定程序正當、鑒定的結論依據(jù)充分，具有較高的科學性、公正性，該鑒定客觀上提出了楊某某的病情易于誤診和漏診，同時也指出了咸寧市第一人民醫(yī)院在對楊某某的診療過程中存在過失，綜合作出的鑒定意見客觀，因此該鑒定書可以作為認定案件事實的證據(jù)。據(jù)此認為咸寧市第一人民醫(yī)院在對楊某某的診療過程中存在一定的過失，造成了楊某某損害后果的發(fā)生，兩者之間存在因果關系，楊某某由此造成的損失，咸寧市第一人民醫(yī)院負有一定的過錯責任?；卺t(yī)療科學的疑難復雜性、醫(yī)療技術手段的局限性、醫(yī)療行為存在合理風險性等因素，結合鑒定意見書中的分析意見及鑒定結論，酌定咸寧市第一人民醫(yī)院對楊某某的合理損失承擔75%的民事賠償責任。
對楊某某的損失，結合相關證據(jù)和法律規(guī)定認定如下：1.醫(yī)療費7778.72元，根據(jù)原告楊某某提交的醫(yī)療費票據(jù)，結合門診病歷、住院病歷確定。2.住院伙食補助費1150元，根據(jù)楊某某的住院天數(shù)結合當?shù)匦姓藛T的出差伙食補助標準確定即：50元／天×23天=1150元。3.營養(yǎng)費345元，根據(jù)咸寧市第一人民醫(yī)院對楊某某的診斷醫(yī)囑中有加強營養(yǎng)的需要結合楊某某住院天數(shù)按每天15元計算即：15元／天×23天=345元。4.殘疾賠償金183248元，根據(jù)楊某某鑒定意見書中認定的傷殘等級結合城鎮(zhèn)居民人均可支配收入確定即：22906元／年×20年×40%=183248元。5.誤工費4500元，根據(jù)楊某某提交的誤工損失證據(jù)確定。6.護理費1638.86元，根據(jù)楊某某住院天數(shù)結合當?shù)胤諛I(yè)的工資標準確定即：26008元／年÷365天×23天=1638.86元。7.交通費500元，根據(jù)楊某某住院天數(shù)本院酌情確定。8.精神損害撫慰金12000元，根據(jù)《最高人民法院關于確定民事侵權精神損害賠償責任若干問題的解釋》第十條的規(guī)定，結合本地實際生活水平標準和楊某某的傷殘程度予以確定即：30000元×40%=12000元。
據(jù)此，楊某某的各項損失合計211160.58元。依據(jù)確定的咸寧市第一人民醫(yī)院應承擔的責任比例，咸寧市第一人民醫(yī)院應對楊某某的合理損失承擔75%的民事賠償責任為：211160.58元×75%=158370.44元。依照《中華人民共和國民法通則》第一百零六條第二款、第一百一十九條、《中華人民共和國侵權責任法》第十六條、第二十二條、第五十四條、《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十七條、第十八條第一款、第十九條、第二十條、第二十一條、第二十二條、第二十三條、第二十四條、第二十五條、《中華人民共和國民事訴訟法》第一百四十二條之規(guī)定，判決：一、咸寧市第一人民醫(yī)院于本判決生效之日起十五日內(nèi)賠償楊某某人身損害賠償金158370.44元。二、駁回楊某某的其他訴訟請求。案件受理費3467元，由楊某某負擔616元，由咸寧市第一人民醫(yī)院負擔2851元。
經(jīng)審理查明：一審認定事實屬實，本院予以確認。
本院歸納本案爭議焦點為：一、湖北中真司法鑒定所協(xié)和法醫(yī)司法鑒定室作出的鑒定意見書是否予以采信。二、楊某某的損失應如何計算。
關于爭議焦點一，本院認為：《中華人民共和國侵權責任法》第五十四條規(guī)定“患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構及醫(yī)務人員有過錯的，由醫(yī)療機構承擔賠償責任?！币罁?jù)該規(guī)定，醫(yī)療機構承擔的是診療行為的過錯責任。楊某某在治療過程中子宮和右側輸卵管被切除的客觀事實存在，而對診療過程中醫(yī)生的診療行為是否有過錯及與患者受到的損害有無因果關系的認定，具有很強的專業(yè)性，須由具有專業(yè)資質的機構予以認定。原審依據(jù)《人民法院對外委托司法鑒定管理規(guī)定》，委托具有鑒定資質的湖北中真司法鑒定所協(xié)和法醫(yī)司法鑒定室對咸寧市第一人民醫(yī)院在治療楊某某的過程中是否存在過錯、過錯與損害后果是否有因果關系進行鑒定，委托程序上符合法律規(guī)定。該鑒定的鑒定意見為：1.咸寧市第一人民醫(yī)院在對被鑒定人楊某某診療過程中存在未嚴格掌握“子宮次全切除術＋右側輸卵管切除術”手術適應征的醫(yī)療過失，醫(yī)療過失等級E級，責任程度為主要責任，參與度系數(shù)值建議為85%；醫(yī)療過失與損害后果存在一定的因果關系。2.被鑒定人楊某某子宮次全切除屬七級殘疾；一側輸卵管切除屬九級殘疾；綜合評定為七級殘疾。該鑒定結論經(jīng)雙方質證，咸寧市第一人民醫(yī)院提出異議，認為鑒定人錯將子宮腺肌瘤當子宮肌瘤對待，完全忽視了楊某某為宮角妊娠合并多個子宮腺肌瘤、盒腔粘連嚴重，且已有多次手術史的事實，錯誤的作出了上訴人末嚴格掌握手術適應癥，存有醫(yī)療過錯，與損害后果有一定因果關系的鑒定意見。對于咸寧市第一人民醫(yī)院提出的異議，湖北中真司法鑒定所協(xié)和法醫(yī)司法鑒定室向原審法院出具一份說明函，說明如下：因為咸寧市第一人民醫(yī)院在對被鑒定人楊某某診療過程中，術前、術中診斷為子宮肌瘤，術前、術中均末行病理檢查。術前手術方案為“宮角妊娠挖除術＋子宮肌瘤剔除術”。故上述適應征表述要針對上述臨床表述所提出的，而不是事后的病理診斷，既使是子宮腺肌瘤，子宮腺肌瘤癥狀較輕的，可對癥治療，癥狀嚴重，年齡偏大，又無生育要求或藥物治療無效者才可采用全子宮切除術。對于該說明，咸寧市第一人民醫(yī)院仍有異議，但不能提供證據(jù)予以反駁，依照《最高人民法院關于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第七十一條“人民法院委托鑒定部門作出的鑒定結論，當事人沒有足以反駁的相反證據(jù)和理由的，可以認定其證明力”的規(guī)定，該鑒定意見本院予以采信，應作為認定案件事實的依據(jù)。
關于爭議焦點二。本院認為：1.過錯參與度系數(shù)的認定，湖北中真司法鑒定所協(xié)和法醫(yī)司法鑒定室的鑒定意見雖明確了咸寧市第一人民醫(yī)院的過錯參與度系數(shù)值建議為85%，但在采信該建議時，應考慮到咸寧市第一人民醫(yī)院在治療過程中，因醫(yī)療科學的疑難復雜性、醫(yī)療技術手段的局限性、醫(yī)療行為存在合理風險性等因素，并在術前得到了楊某某丈夫的簽字確認，綜合考慮鑒定意見書中的分析意見及鑒定結論，原審法院酌定由咸寧市第一人民醫(yī)院對楊某某的合理損失承擔75%的民事賠償責任，存在其合理性，本院予以支持。2.傷殘賠償金系數(shù)的認定，一審在確認傷殘賠償金時，按七級殘疾40%計算傷殘賠償金，而沒有增加附加賠償系數(shù)并無不當，是在結合本案實際情況下確定的賠償系數(shù)，符合該法律規(guī)定。因鑒定結論為被鑒定人楊某某子宮次全切除屬七級殘疾，一側輸卵管切除屬九級殘疾，綜合評定為七級殘疾。綜合評定為七級殘疾就是在吸收一側輸卵管切除屬九級殘疾的情況下作出的最后評定?！蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十五條第二款規(guī)定“受害人因傷致殘但實際收入沒有減少，或者傷殘等級較輕但造成職業(yè)妨害嚴重影響其勞動就業(yè)的，可以對殘疾賠償金作相應調(diào)整。”故楊某某上訴提出傷殘賠償系數(shù)應考慮兩個傷殘按45%賠償系數(shù)計算沒有法律依據(jù)。3.原審對楊某某的營養(yǎng)費、精神撫慰金等其它損失的計算并無不當，本院予以確認。但原審判決末明確鑒定費的負擔不當，本院應予以明確。

綜上，咸寧市第一人民醫(yī)院在治療楊某某的過程中存在相應過錯，給受害人楊某某的身體造成了一定的損害和精神痛苦，依法應給予賠償。楊某某、咸寧市第一人民醫(yī)院的上訴理由均不成立，本院不予支持。原審認定事實清楚，適用法律正確，處理并無不當。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項之規(guī)定，判決如下：

駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費3467元，由咸寧市第一人民醫(yī)院負擔。鑒定費6000元，由咸寧市第一人民醫(yī)院負擔4500元，由楊某某負擔1500元。
本判決為終審判決。

審判長　　胡應文 審判員　　陳繼高 審判員　　孫　蘭

書記員：胡立偉