原告：楊大云，男，xxxx年xx月xx日出生，漢族，住宜都市，
原告：鄧某某，女，xxxx年xx月xx日出生，漢族，住宜都市，
兩原告委托訴訟代理人：汪玉蓉，宜昌市伍家崗區(qū)海納法律服務(wù)所法律工作者，特別授權(quán)。
兩原告委托訴訟代理人：鄧明發(fā)，枝江市馬家店法律服務(wù)所法律工作者，特別授權(quán)。
被告：宜都市中醫(yī)醫(yī)院，住所地宜都市陸城城鄉(xiāng)路**號(hào)。
法定代表人：李緒香，該院院長。
委托訴訟代理人：鄭厚紅，湖北楚星律師事務(wù)所律師，特別授權(quán)。
委托訴訟代理人：萬虎，男，該院醫(yī)務(wù)科科長，特別授權(quán)。

原告楊大云、鄧某某與被告宜都市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛一案，本院于2018年5月29日立案后，依法適用簡易程序，公開開庭進(jìn)行了審理。兩原告的委托訴訟代理人汪玉蓉、鄧明發(fā)，被告宜都市中醫(yī)醫(yī)院的委托訴訟代理人鄭厚紅、萬虎到庭參加訴訟。本案開庭審理前，原告向本院提交鑒定申請，本案于2018年6月14日移交本院鑒定部門，2018年8月31日鑒定事項(xiàng)辦結(jié)。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告向本院提出訴訟請求：1、要求被告賠償患者死亡的各項(xiàng)損失計(jì)628959.45元。2、鑒定費(fèi)及訴訟費(fèi)用由被告承擔(dān)。
賠償明細(xì)：1、喪葬費(fèi)27951.5元（2018年職工月平均工資6個(gè)月：55903元年÷2）；2、死亡賠償金637780元（20年×上年度城鎮(zhèn)居民可支配收入31889元年）；3、交通費(fèi)1000元；4、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)89186元（父親楊大云11年×11633元年÷3人=42654元，母親鄧某某12年×11633元年÷3人=46532元）；5、精神撫慰金139596元（6年×11633元×2人=139596元）；合計(jì)895513.5元，被告承擔(dān)70%即628959.45元。
事實(shí)與理由：2018年3月3日18時(shí)許，兩原告之子楊某行走時(shí)滑倒致頭部受傷，疼痛6小時(shí)呼叫120，被救護(hù)車送至宜都市中醫(yī)院門口時(shí)，隨車家屬要求送入宜都市一醫(yī)院，120強(qiáng)行送入被告處，收住外科住院病室。0：20分CT診斷后未打印報(bào)告單。2：30分孫德智醫(yī)生找親屬談話，告知病人系左側(cè)額部硬膜外血腫，可選擇手術(shù)和非手術(shù)治療，若選擇手術(shù)治療已交的3000元不夠，現(xiàn)在要再交錢，說醫(yī)院有規(guī)定，不交錢不做手術(shù)，醫(yī)生不可能拿自己的工資跟你們交手術(shù)費(fèi)。由于深夜三更，手中無錢可交，醫(yī)生說也可選擇不做手術(shù)。隨診親屬簽了“不做手術(shù)”字樣，簽字后，醫(yī)生按常規(guī)治療輸液。入院8小時(shí)即8：09分，CT診斷：左側(cè)額部硬膜外血腫，左側(cè)額部顱骨、顴弓骨折，建議復(fù)查。在這最佳治療時(shí)期，醫(yī)方未采取任何措施。入院13小時(shí)后，醫(yī)方仍行輸液消炎治療。入院31小時(shí)后即3月5日7點(diǎn)16分，CT診斷：左側(cè)額部硬膜外血腫并腦疝形成，蛛網(wǎng)膜下腔出血，左側(cè)額骨、顴骨骨折，患者生命體征基本結(jié)束。一個(gè)小時(shí)后，醫(yī)方下達(dá)病危通知書，入院33小時(shí)即9：12分醫(yī)方宣告楊某死亡。上述醫(yī)療過程可以看出，醫(yī)院有過錯(cuò)：1、醫(yī)方接收急診病人2小時(shí)后才查明額部硬膜外血腫，首先犯有延誤診斷之錯(cuò)。2、有延誤有效治療期，未決定做手術(shù)治療之錯(cuò)。根據(jù)本案緊急病情，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)立即選擇手術(shù)治療，要求家屬簽字。但醫(yī)院并未決定手術(shù)治療，而是給出“手術(shù)治療”或“非手術(shù)治療”，向家屬交代兩種方案的優(yōu)缺點(diǎn)，當(dāng)即說明不交錢就不做手術(shù)，供文化不高，毫無醫(yī)學(xué)常識(shí)的家屬選擇，將手術(shù)決定權(quán)交給家屬，違反醫(yī)患規(guī)則。3、醫(yī)方明知不做手術(shù)將會(huì)導(dǎo)致死亡后果，家屬簽字“不做手術(shù)”后再告知患者病重，要求家屬在“病重告知書”上簽字。不僅如此，醫(yī)方在同一時(shí)段拿出“溝通記錄”，當(dāng)場口授“拒絕手術(shù)后果自負(fù)”，要求家屬簽字，程序顛倒，違反醫(yī)療規(guī)范。三份單子家屬簽字后，醫(yī)方放棄救治，也不轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療，高枕無憂。30個(gè)小時(shí)后醫(yī)方告知病危，緊接通知死亡。綜上，楊某之死系醫(yī)方未采取有效治療措施，延誤治療所致，依據(jù)侵權(quán)責(zé)任法第五十四條、第五十七條訴請判決被告承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。
被告辯稱：1、當(dāng)事人撥打的是999，所以我們醫(yī)院收治入院。我院醫(yī)生在處理病情上盡到了告知義務(wù)，治療方案選擇尊重了患方知情權(quán)、選擇權(quán)，診療過程及措施無過錯(cuò)。楊某的死亡是其親屬拒絕配合醫(yī)院的治療，其責(zé)任由原告自行承擔(dān)。綜上請求法院駁回原告訴請。2、對鑒定意見不服：1、分析說明中寫明未盡到告知義務(wù)存在過錯(cuò)，根據(jù)神經(jīng)外科學(xué)，急性硬腦膜外血腫治療如診斷明確應(yīng)該立即清除顱內(nèi)血腫，解除腦受壓，患者當(dāng)時(shí)是急性顱內(nèi)血腫，患者的血腫沒有液化，不符合鉆孔引流的手術(shù)指征。2、未盡到硬腦膜外血腫非手術(shù)治療的注意義務(wù)，患者當(dāng)時(shí)是有手術(shù)指征，保守治療是沒有效果的，因此，即便在保守治療中存在一定的瑕疵，也與患者死亡無因果關(guān)系。從法律層面說醫(yī)療過錯(cuò)有四個(gè)層級(jí)，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)護(hù)人員違法違規(guī)、違反診療規(guī)范、手術(shù)操作失誤、未盡高度注意義務(wù)。我院在對楊某的治療過程中僅和患者的溝通不足，對醫(yī)院來說，承擔(dān)的責(zé)任不會(huì)大于30%。我方申請鑒定人員出庭接受質(zhì)詢。3、對原告主張的賠償項(xiàng)目：喪葬費(fèi)無異議。死者系農(nóng)村戶口，在農(nóng)村居住，在北京打工是季節(jié)性臨時(shí)務(wù)工，他沒有居住證和社會(huì)保險(xiǎn)關(guān)系，打工地不能作為其經(jīng)常居住地，且死者在2018年1月就已經(jīng)離開了北京，事情發(fā)生在3月份，因此死亡賠償金應(yīng)該按照農(nóng)村標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。交通費(fèi)沒有票據(jù)，不予認(rèn)可。被扶養(yǎng)人生活費(fèi)不認(rèn)可，因未提供被扶養(yǎng)人喪失勞動(dòng)能力的證明。精神撫慰金過高，計(jì)算沒有依據(jù)，且死亡系原告過錯(cuò)造成，不應(yīng)該支付精神撫慰金。
本院經(jīng)審理認(rèn)定事實(shí)如下：2018年3月3日18時(shí)許，兩原告之子楊某不慎摔倒致頭部受傷，其頭痛頭昏、嘔吐六小時(shí)余后，呼叫急救電話于2018年3月4日0時(shí)24分入住宜都市中醫(yī)醫(yī)院。入院行相關(guān)檢查，02時(shí)38分主治醫(yī)師向患者家屬出具治療方案知情同意書、病危（重）通知書、溝通記錄后，患者家屬均簽屬相關(guān)意見，并同時(shí)告知楊某的病情診斷為二級(jí)腦外傷（左側(cè)額葉硬膜外血腫、顱骨骨折、頭皮血腫）、多處軟組織損傷、高血壓病?！爸橥鈺稀陛d明：“目前診斷：左側(cè)額葉硬膜外血腫。相關(guān)治療方案：1、手術(shù)治療；2、非手術(shù)治療。醫(yī)師推薦治療方案：手術(shù)治療。患者家屬選擇治療方案：醫(yī)師已向我交代以上治療方案的優(yōu)缺點(diǎn)，我決定選擇不做手術(shù)?！薄！安∥＃ㄖ兀┩ㄖ獣陛d明：“病情危重情況：患者病情重，隨時(shí)可能因硬膜外血腫加重致腦疝加重等而死亡。現(xiàn)特告病重?！?，患者家屬簽名。“溝通記錄”載明：“診療計(jì)劃：入院后行吸氧、心電監(jiān)測，予以告病重，并行營養(yǎng)腦細(xì)胞、護(hù)胃、支持及對癥治療，完善相關(guān)輔助檢查，擬急診行手術(shù)治療?？赡馨l(fā)生的病情變化及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)：可能出現(xiàn)顱內(nèi)出血增多、腦疝加重致呼吸、心跳停止而死亡；電解質(zhì)紊亂加重內(nèi)環(huán)境失衡致多器官功能衰竭，可能發(fā)生腦、心、肺、肝、腎等功能障礙而危及生命；在治療過程中，可能出現(xiàn)藥物及其它過敏反應(yīng)而危及生命。患者意見：上述情況院方已向我說明，本人完全理解：意見：拒絕手術(shù)，后果自負(fù)。”。3月5日7時(shí)16分，CT診斷：左側(cè)額部硬膜外血腫并腦疝形成，楊某經(jīng)搶救治療無效，于8時(shí)12分轉(zhuǎn)ICU繼續(xù)搶救治療，9時(shí)30分搶救無效，臨床死亡。本案審理過程中，經(jīng)雙方共同選定由重慶市法醫(yī)學(xué)會(huì)司法鑒定所對宜都市中醫(yī)醫(yī)院的醫(yī)療行為是否存在過錯(cuò)，此過錯(cuò)與楊某的死亡是否具有因果關(guān)系進(jìn)行鑒定。鑒定機(jī)構(gòu)在組織原、被告雙方聽證后于2018年8月31日出具司法鑒定意見書（渝法醫(yī)所[2018]臨床G鑒字第114號(hào)），該意見書載明：“根據(jù)雙方提供的病史資料和醫(yī)患雙方的陳述，鑒定專家組分析結(jié)果如下：“1、宜都市中醫(yī)醫(yī)院在對楊某的醫(yī)療行為中存在過錯(cuò)：1.1、未盡充分的告知義務(wù)，存在過錯(cuò)。硬膜外血腫的治療有手術(shù)治療和非手術(shù)治療兩種方式，手術(shù)治療可采用骨瓣或骨窗開顱，清除血腫，妥善止血；病情危急，來不急做CT者，應(yīng)直接手術(shù)鉆孔探查；非手術(shù)治療是針對傷后無明顯意識(shí)障礙者，防止腦水腫或腦腫脹。病史資料中未見有手術(shù)方法的選擇告知和復(fù)查CT并腦疝形成時(shí)的再次病情告知。鑒定專家組認(rèn)為：在患者拒絕手術(shù)治療時(shí)，醫(yī)方應(yīng)重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)鉆孔引流術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，即創(chuàng)傷小、費(fèi)用低、療效好等特點(diǎn)和已發(fā)生腦疝時(shí)須行開顱手術(shù)的必要性的說明。然而，在病史資料中未見有上述情況的重點(diǎn)說明，故醫(yī)方屬未盡充分的告知義務(wù)，存在過錯(cuò)。1.2、未盡硬膜外血腫的非手術(shù)治療注意義務(wù)，存在過錯(cuò)。非手術(shù)治療的方法是利尿、脫水、激素、止血等。病史資料中，在前期的保守治療中（復(fù)查CT結(jié)果，腦疝形成前）未見有上述的治療方法。專家組認(rèn)為：醫(yī)方的保守治療極不規(guī)范。因此，醫(yī)方屬未盡硬膜外血腫的非手術(shù)治療注意義務(wù)，存在過錯(cuò)。2、因果關(guān)系。醫(yī)方的上述過錯(cuò)行為對患者的病情加重和發(fā)展存在一定的影響，醫(yī)方的過錯(cuò)與患者的死亡存在因果關(guān)系。3、參與度?；颊呷朐簳r(shí)病情嚴(yán)重，已具有急診手術(shù)指征，故外傷和病情嚴(yán)重有一定的參與度。醫(yī)方的過錯(cuò)行為是未盡充分的告知義務(wù)和未盡硬膜外血腫的非手術(shù)治療注意義務(wù)，對病情的發(fā)展和加重有一定的延誤。導(dǎo)致死亡的主要原因有：診治延誤，血腫清除不徹底等?；挤皆诩膊≡缙诰芙^手術(shù)也應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。綜合以上情況，鑒定意見：1、宜都市中醫(yī)院在對楊某的醫(yī)療行為中存在過錯(cuò)。2、中醫(yī)院的過錯(cuò)行為與患方因素為同等原因致患者死亡?！?。另查明，兩原告共有三個(gè)兒子，楊某系兩原告的二兒子，其常年在外務(wù)工，從2016年3月至2017年1月，2017年3月至2018年1月均在北京凱杉迪服裝服飾有限公司從事燙工工作，2017年2月份休年假；公司住所地北京市××區(qū)瀛××鎮(zhèn)鎮(zhèn)區(qū)瀛××路××號(hào)。
上述事實(shí)，有雙方當(dāng)事人的當(dāng)庭陳述，楊大云、鄧某某、楊某身份證復(fù)印件、戶口簿，死者楊某門診病歷2張，入院記錄4張，CT報(bào)告單3張，治療方案知情同意書一份，病危通知書一份，溝通記錄一份，2018年9月25日聶家河村民委員會(huì)證明一份，子女人數(shù)證明，2018年8月10日北京凱杉迪服裝服飾有限公司證明一份及營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件一份，農(nóng)業(yè)銀行流水一份，鑒定費(fèi)發(fā)票；999電話記錄及執(zhí)行單一份；渝法醫(yī)所[2018]臨床G鑒字第114號(hào)鑒定意見書在卷佐證，本院予以確認(rèn)。

本院認(rèn)為：本案爭議的焦點(diǎn)：一是被告在對患者楊某的診療行為中是否存在過錯(cuò)，若存在過錯(cuò)，責(zé)任比例如何確定；二是原告主張的損失如何確定?，F(xiàn)分別評(píng)述如下：
一、被告在對患者楊某的診療行為中是否存在過錯(cuò)，若存在過錯(cuò)，責(zé)任比例如何確定。《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第五十四條規(guī)定：“患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。”；第五十五條規(guī)定：“醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得書面同意；……。醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任?！薄１景钢?，雙方共同選定的重慶市法醫(yī)學(xué)會(huì)司法鑒定所鑒定意見書明確認(rèn)定了被告在對楊某的診療活動(dòng)中存在過錯(cuò)，而鑒定機(jī)構(gòu)的意見是人民法院判定醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否承擔(dān)責(zé)任以及責(zé)任大小的重要依據(jù)，依據(jù)鑒定意見，被告應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。對過錯(cuò)責(zé)任比例，本院根據(jù)鑒定意見及損害后果，認(rèn)定被告承擔(dān)50%的賠償責(zé)任。被告對該鑒定結(jié)論提出異議，認(rèn)為醫(yī)方已告知手術(shù)治療，尊重了患方的知情權(quán)、選擇權(quán)，導(dǎo)致患者死亡是因患方拒絕手術(shù)，不配合治療，過錯(cuò)在患方。從被告提供的病史資料來看，雖然被告對患方有手術(shù)治療的告知，但是如何告知，無相關(guān)記錄，且在楊某之后出現(xiàn)腦疝的情況下仍然無被告明確告知患方必須手術(shù)治療及不進(jìn)行手術(shù)治療的后果的相關(guān)記錄。在雙方陳述不一致，鑒定專家組依據(jù)病史資料認(rèn)定被告未盡充分告知義務(wù)存在過錯(cuò)，符合侵權(quán)責(zé)任法第五十五條規(guī)定，本院予以采納。被告的主張，因未提供充分證據(jù)證明，本院不予采納。患者楊某系急診病人，無論其施行手術(shù)與否，均須進(jìn)行及時(shí)、合理的非手術(shù)治療，但在楊某病情確診后，形成腦疝前，鑒定專家組認(rèn)定醫(yī)方采取的非手術(shù)治療方式極不規(guī)范，對病情的加重和發(fā)展存在一定影響，故而認(rèn)定存在過錯(cuò)。被告認(rèn)為根據(jù)患者入院時(shí)的病情已不適宜進(jìn)行非手術(shù)治療，即便在非手術(shù)治療中存在一定的瑕疵，也與患者死亡無因果關(guān)系。對此抗辯，因被告未提供充分證據(jù)證明其主張，本院對其主張不予采信。被告認(rèn)為對楊某的治療過程中即便存在過錯(cuò)，也僅僅只是和患方的溝通不足，承擔(dān)的責(zé)任應(yīng)在30%以下，且認(rèn)為對參與度的認(rèn)定不能作為法院認(rèn)定承擔(dān)民事法律責(zé)任比例的依據(jù)。對此，從被告的抗辯意見來看，被告認(rèn)可楊某入院確診后是急需手術(shù)治療的急診病人，那么在患者急需手術(shù)的情況下，被告仍然告知家屬有手術(shù)和非手術(shù)治療兩種方案可供選擇，雖然醫(yī)方已建議手術(shù)治療，但為何建議手術(shù)治療，無相關(guān)說明，特別是在患方拒絕手術(shù)時(shí)，未向患方著重強(qiáng)調(diào)手術(shù)治療的必要性，以致患方作出了“拒絕手術(shù)”的選擇；同時(shí)在未實(shí)施手術(shù)治療時(shí)，非手術(shù)治療的方式也極不規(guī)范，對病情的加重和發(fā)展存在一定影響。鑒定專家組綜合以上過錯(cuò)行為認(rèn)定患者的死亡系醫(yī)方與患方的同等原因所致，與事實(shí)相符，本院予以采納。據(jù)此，本院依據(jù)鑒定意見認(rèn)定被告承擔(dān)50%的責(zé)任并未加重被告的責(zé)任。被告抗辯在30%以下承擔(dān)責(zé)任的意見因其未提供相反證據(jù)推翻權(quán)威機(jī)構(gòu)作出的認(rèn)定，對其抗辯主張本院不予采納；同時(shí)對原告認(rèn)為被告應(yīng)承擔(dān)70%的責(zé)任，因其亦未提供相關(guān)證據(jù)證明，對其主張本院亦不予采納。對于被告在開庭審理中申請鑒定人出庭并要求再次開庭的問題，因此請求未在舉證期限屆滿前提出，且其提出的異議理由不足以反駁鑒定結(jié)論，本院對其請求不予準(zhǔn)許。
二、原告主張的損失如何確定。1、喪葬費(fèi)27951.5元，被告無異議，本院予以認(rèn)定。2、死亡賠償金637780元（2018年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入31889元年×20年），因死者楊某生前系北京凱杉迪服裝服飾有限公司燙工，從其工資發(fā)放情況、公司證明及公司住所地可以說明楊某的經(jīng)常居住地及收入來源地為城鎮(zhèn)，原告按城鎮(zhèn)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算死亡賠償金不違反法律規(guī)定，本院予以支持。3、交通費(fèi)，因原告未提供相關(guān)票據(jù)，根據(jù)患者就醫(yī)及搶救情況，本院酌情支持500元。4、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)89186元（父親楊大云：11年×11633元年÷3人=42654元，母親鄧某某12年×11633元年÷3人=46532元），因兩原告均已超過法定的退休年齡，且系農(nóng)村居民，無其他生活來源，其按子女人數(shù)主張生活費(fèi)不違反法律規(guī)定，本院予以支持。對子女人數(shù)，兩原告庭后補(bǔ)充提交了相關(guān)證據(jù)，本院予以認(rèn)定。5、鑒定費(fèi)12000元，屬合理且必要的支出，本院予以認(rèn)定。1-5項(xiàng)合計(jì)767417.50元，根據(jù)雙方的過錯(cuò)比例，由被告承擔(dān)50%即383708.75元。對原告主張的精神損害賠償金，根據(jù)雙方的過錯(cuò)程度、侵權(quán)行為造成的后果及本地平均生活水平，本院酌情支持30000元。兩原告主張按年限及按人數(shù)計(jì)算精神損害賠償金，因侵權(quán)責(zé)任法施行后，《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第五章“醫(yī)療事故的賠償”的相關(guān)規(guī)定已不再適用，故對其計(jì)算方式本院不予采納。綜上，被告應(yīng)賠償原告總額為413708.75元，余下?lián)p失由原告自行承擔(dān)。
綜上所述，依照《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第六條、第十六條、第二十二條、第五十四條、第五十五條，《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十八條、第二十二條、第二十七條、第二十八條、第二十九條，《最高人民法院關(guān)于確定民事侵權(quán)精神損害賠償責(zé)任若干問題的解釋》第十條規(guī)定，判決如下：

一、被告宜都市中醫(yī)醫(yī)院于本判決生效之日起十日內(nèi)支付原告楊大云、鄧某某人身損害賠款413708.75元；
二、駁回原告楊大云、鄧某某的其他訴訟請求。
案件受理費(fèi)12096元，因適用簡易程序減半收取計(jì)6048元，由原告楊大云、鄧某某負(fù)擔(dān)3024元，被告宜都市中醫(yī)醫(yī)院負(fù)擔(dān)3024元。
如不服本判決，可在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi)向本院遞交上訴狀兩份，上訴于湖北省宜昌市中級(jí)人民法院。

審判員 周玉華

書記員： 鄒清