原告:楊某某,女,xxxx年xx月xx日出生,漢族,湖北中民建筑工程有限公司下崗職工,住潛江市園林辦事處東風(fēng)路。
委托訴訟代理人:李立峰,湖北楚天律師事務(wù)所律師,一般代理。
被告:中國太平洋人壽保險股份有限公司潛江中心支公司,住所地潛江市園林辦事處紫月路北四季友1棟6樓。
負責(zé)人:昌建,該支公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人:王康,男,該支公司員工,特別授權(quán)。
原告楊某某與被告中國太平洋人壽保險股份有限公司潛江中心支公司人壽保險合同糾紛一案,本院于2018年1月31日立案,2018年4月20日作出(2018)鄂9005民初343號民事判決書。該判決宣判后,被告向湖北省漢江中級人民法院提起上訴。該院審理后,于2018年9月10日以“原審判決認定基本事實不清”為由裁定撤銷本院的上述判決,發(fā)回本院重審。本院于2018年9月21日立案后,依法另行組成合議庭,于2018年10月30日公開開庭對本案進行了審理。原告及其委托訴訟代理人李立峰,被告的委托訴訟代理人王康到庭參加訴訟。本案現(xiàn)己審理終結(jié)。
原告楊某某向本院提出訴訟請求:判令被告按照保險合同的約定向原告支付附加愛無憂防癌疾病保險A款保險金200000元及心安·怡住院費用醫(yī)療保險(H2014)保險金11274元,兩項共計211274元;判令被告按照中國人民銀行發(fā)布的同期同類貸款利率向原告計付遲延賠付保險金的利息損失(自2017年11月28日起計算至上述款項實際履行完畢之日止)。
事實和理由:2015年12月19日,原告向被告投保了愛無憂兩全保險A款、附加愛無憂防癌疾病保險A款及心安·怡住院費用醫(yī)療保險(H2014),被保險人、受益人均為原告,年繳保費2466元,保險金額為250000元,保險期間為2015年12月20日零時起至2053年12月19日二十四時止或保險合同列明的終止性保險事故發(fā)生時止。合同簽訂后,被告于2015年12月22日向原告出具了保險單。保險合同還約定,若被保險人在附加險合同生效之日起180日后被確診初次發(fā)生約定的癌癥,按基本保險金額給付癌癥保險金。2017年11月17日,原告因甲狀腺結(jié)節(jié)至醫(yī)院治療,花去醫(yī)療費24693.63元(其中原告自付11274元)。當(dāng)月28日,原告被診斷為甲狀腺惡性腫瘤后,及時將病情告知被告,并向被告申請理賠。2017年12月19日,被告以原告在投保前曾患子宮內(nèi)膜腺癌為由拒絕理賠,并通知原告解除上述保險合同。原告與被告協(xié)商無果,遂提起訴訟,請求判如所請。
被告中國太平洋人壽保險股份有限公司潛江中心支公司辯稱:原、被告之間存在人身保險合同關(guān)系屬實。案涉保險合同系被告于2015年12月22日打印,該時間系被告向原告的承保時間,即案涉保險合同成立、生效的時間應(yīng)為2015年12月22日;在原告簽署的投保單中,載明其已認真閱讀投保提示書。被告的業(yè)務(wù)員已就相關(guān)免責(zé)事項向原告作了詳細解釋和明確說明;原告隱瞞病史帶病投保,被告有權(quán)單方解除合同,并有權(quán)拒絕賠付保險金。因原告向被告投保時,未向被告如實告知其曾于2015年1月24日經(jīng)潛江市中心醫(yī)院診斷為子宮內(nèi)膜腺癌IA期1級及左側(cè)卵巢漿液性囊腺瘤。在原告向被告申請理賠后,被告依據(jù)保險合同的約定已于2017年12月19日以口頭和書面形式通知原告要求與其解除合同。原告于2017年12月21日簽收上述解除合同通知后,雙方簽訂的保險合同即已解除;即使案涉保險合同尚未解除,被告也不應(yīng)向原告承擔(dān)保險金賠付責(zé)任。因本案爭議的保險事故并不屬于案涉附加險合同生效之日起180天后初次患有癌癥的賠償范圍,而屬于保險合同約定的免除保險人責(zé)任的范疇,故被告有權(quán)拒絕向原告賠付保險金。綜上所述,原告的訴訟請求缺乏事實和法律依據(jù),依法應(yīng)予駁回。
當(dāng)事人圍繞訴訟請求依法提交了證據(jù),本院組織當(dāng)事人進行了質(zhì)證。對原告提交、被告對其真實性無異議的證據(jù)一(即原告的居民身份證復(fù)印件)、證據(jù)二(即被告的工商登記公示信息打印件)、證據(jù)三(即原、被告雙方簽訂的人身保險合同復(fù)印件)、證據(jù)四和五(即原告在華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院住院治療的病歷資料、收費憑證、費用清單及醫(yī)療保險結(jié)算單復(fù)印件)、證據(jù)六(即人身保險理賠申請書、理賠申請材料簽收單及人身保險解除合同通知單復(fù)印件)以及被告提交、原告對其真實性無異議的第一組證據(jù)(即個人人身保險產(chǎn)品投保提示書、個人人身保險投保單、個人人身保險保險單、中國太平洋人壽保險股份有限公司愛無憂兩全保險A款條款及附加愛無憂防癌疾病保險A款條款、客戶權(quán)益保障確認書暨保險合同回執(zhí)復(fù)印件)、第二組證據(jù)(即原告分別于2015年1月11日至2015年1月24日和2017年11月17日至2017年11月28日在潛江市中心醫(yī)院和華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院住院治療的病歷資料復(fù)印件)、第三組證據(jù)(即人身保險解除合同通知單、中國郵政特快專遞單及郵件查詢明細),因其來源合法,與本案具有關(guān)聯(lián)性,本院均予確認并在卷佐證。對原告提交、被告有爭議的證據(jù)七中原告與被告的業(yè)務(wù)員別美玉之間的通話錄音及其整理資料,因其所證明的內(nèi)容與原告提交的證據(jù)七中原告與被告的業(yè)務(wù)員別美玉之間的微信往來截屏所載明的內(nèi)容相互印證,且本案原審承辦人于2018年4月8日向被告的業(yè)務(wù)員別美玉核實上述通話錄音的真?zhèn)螘r,別美玉稱“她當(dāng)時確實給我打過電話,錄音內(nèi)容也是屬實的”。故對原告提交的證據(jù)七中原告與被告的業(yè)務(wù)員別美玉之間的通話錄音及其整理資料以及雙方之間的微信往來截屏所證明的內(nèi)容,本院依法予以采信;對原告提交、被告有爭議的證據(jù)七中原告的委托訴訟代理人李立峰與被告的業(yè)務(wù)員李曉香之間的通話錄音及其整理資料,盡管李立峰在收集該證據(jù)時未向證人李曉香言明身份,在程序上存在瑕疵,但該段電話錄音的內(nèi)容已經(jīng)本案主審人以電話和短信方式向李曉香核實,本院依法予以采信。
根據(jù)當(dāng)事人陳述和經(jīng)審查確認的證據(jù),本院認定事實如下:
2015年12月19日,原告經(jīng)被告的業(yè)務(wù)員別美玉介紹相關(guān)保險業(yè)務(wù)后于當(dāng)日向被告投保了愛無憂兩全保險A款、附加愛無憂防癌疾病保險A款及心安·怡住院費用醫(yī)療保險(H2014),被保險人、受益人均為原告,身故受益人為原告之女劉雪梅。其中,愛無憂兩全保險A款的投保份數(shù)為2份,保險期間自2015年12月20日零時起至2053年12月19日二十四時止或保險合同列明的終止性保險事故發(fā)生時止,交費方式為按年(20次交清),每期保險費為1374元;附加愛無憂防癌疾病保險A款的投保份數(shù)為2份,每份的基本保險金額為100000元,保險期間自2015年12月20日零時起至2053年12月19日二十四時止或保險合同列明的終止性保險事故發(fā)生時止,交費方式為按年(20次交清),每期保險費為2466元。該險種所附條款第2.3條“保險責(zé)任”約定為“在本附加險合同保險期間內(nèi),且主險合同和本附加險合同均有效的前提下,我們按以下約定承擔(dān)保險責(zé)任:癌癥保險金若被保險人在本附加險合同生效或最后一次復(fù)效(以較遲者為準)之日起180日內(nèi),被確診初次發(fā)生本附加險合同約定的癌癥(無論一種或多種,下同),我們按您根據(jù)主險合同及本附加險合同約定已支付的保險費之和給付癌癥保險金,主險合同及本附加險合同同時終止。若被保險人在本附加險合同生效或最后一次復(fù)效(以較遲者為準)之日起180日后,被確診初次發(fā)生本附加險合同約定的癌癥,我們按基本保險金額給付癌癥保險金,主險合同及本附加險合同同時終止……”;心安·怡住院費用醫(yī)療保險(H2014)的基本保險金額為50000元,保險期間為2015年12月20日零時起至2016年12月19日二十四時止,交費方式為一次性,保險費為1105元,投保檔次為二檔。該險種所附條款第2.3條“續(xù)保”約定為“本合同可在1年保險期間屆滿時續(xù)保。在我們收到保險費并同意承保后,本合同將自1年保險期間屆滿之時起續(xù)保1年……”、第2.4條“保險責(zé)任”約定為“在本合同保險期間內(nèi),且本合同有效的前提下,我們按以下約定承擔(dān)保險責(zé)任:住院醫(yī)療保險金若被保險人遭受意外傷害或自本合同生效之日起90日(90日為疾病觀察期,續(xù)保無疾病觀察期)后患疾病,在我們指定醫(yī)療機構(gòu)的普通病房住院治療,對于被保險人發(fā)生的合理且必要的住院醫(yī)療費用(指本合同約定的藥品費及其他住院醫(yī)療費用),我們以本合同基本保險金額及藥品費分項給付限額為限,按以下公式計算并給付住院醫(yī)療保險金:申請保險金時被保險人已從公費醫(yī)療或社會醫(yī)療保險獲得醫(yī)療費用補償?shù)?,住院醫(yī)療保險金=被保險人發(fā)生的合理且必要的住院醫(yī)療費用金額總和-被保險人從公費醫(yī)療、社會醫(yī)療保險取得的醫(yī)療費用補償金額總和。申請保險金時被保險人未從公費醫(yī)療也未從社會醫(yī)療保險獲得醫(yī)療費用補償?shù)?,住院醫(yī)療保險金=被保險人發(fā)生的合理且必要的住院醫(yī)療費用金額總和×80%。上述合同中,雙方還對其他權(quán)利、義務(wù)及免責(zé)事項進行了約定。當(dāng)日,原告按約向被告交納了保險費,被告于2015年12月22日才將裝訂成冊的人身保險合同交付原告。在該合同所附的3份個人人身保險保險單的“業(yè)務(wù)員”欄目內(nèi),所載明的業(yè)務(wù)員均為“李曉香(WUHV8364)”;其“合同生效日”欄目內(nèi),所載明的合同生效時間均為2015年12月20日。在該份人身保險合同所附投保單第四部分“告知事項”的“健康告知事項”相關(guān)選項中,所選項目均為“否”。第一年保險期間屆滿后,原告于2017年1月11日向被告交納了第二年的保險費。
2017年11月17日,原告因甲狀腺結(jié)節(jié)入住華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院住院治療。2017年11月28日,原告辦理出院手續(xù),其出院時被診斷患有甲狀腺惡性腫瘤。原告住院期間,共花去醫(yī)療費用24693.63元。其中,原告自付費用為11274.74元,醫(yī)療保險統(tǒng)籌支付總額為13418.89元。2017年12月11日,原告向被告申請理賠。2017年12月19日,被告以郵政特快專遞的方式向原告發(fā)出人身保險解除合同通知單,以原告投保前曾患子宮內(nèi)膜腺癌為由拒賠。該通知單,原告于2017年12月21日簽收。為此引發(fā)糾紛,繼而形成本案訴訟。
另查明,原告向被告申請理賠遭拒后,曾向被告的業(yè)務(wù)員別美玉打電話,與其協(xié)商賠償事宜。別美玉在電話中確認在其向原告介紹保險業(yè)務(wù)時,原告曾向其告知此前因子宮疾病做過兩次手術(shù),并詢問過此種情況下能否購買保險。別美玉向原告答復(fù)“你做過兩道手術(shù),買保險沒有問題”。雙方在談到有關(guān)“告知”事項時,別美玉回答:“我跟你簽這個保單,我也是作為好心在簽。要是當(dāng)時我告知,這個合同簽不成。我當(dāng)時沒有告知,我是作為一個朋友,覺得到了兩年之后,即便是現(xiàn)在不是因為這個情況做手術(shù),也是可以打官司的……”、“我們沒有告知,我們是過錯方,因為像這種情況,沒有告知的情況蠻多……”。
同時查明,2015年1月11日至24日,原告曾在潛江市中心醫(yī)院住院治療,其住院病歷載明原告所患疾病為子宮內(nèi)膜惡性腫瘤及左側(cè)卵巢漿液性囊腺瘤(卵巢囊腫)。住院期間,該院曾對原告行筋膜外全子宮切除術(shù)和單側(cè)輸卵管-暖巢切除術(shù)。該病歷還記載,原告曾于2012年11月間在潛江市中醫(yī)院行子宮肌瘤剔除術(shù)。
本院認為,原、被告之間的爭議焦點可概括為以下幾點:案涉保險合同的成立日期及生效日期是多少;被告是否有權(quán)行使案涉保險合同的解除權(quán),其解除合同的通知是否產(chǎn)生法律效力;㈢被告應(yīng)否向原告賠付保險金。圍繞上述爭議焦點,現(xiàn)逐一評判如下:
關(guān)于案涉保險合同的成立日期及生效日期的問題
關(guān)于案涉保險合同的成立日期。按照本案庭審查明的事實,原告系在被告的業(yè)務(wù)員別美玉于2015年12月19日向其介紹保險業(yè)務(wù)時在其攜帶的平板電腦中的電子文本保險合同所附個人人身保險產(chǎn)品投保提示書的“投保人(簽名)”欄和個人人身保險投保單的“投保人\被保險人(簽名)”欄簽名確認同意投保,并于當(dāng)日依約向被告交納了保險費。依照《中華人民共和國保險法》第十三條第一款“投保人提出保險要求,經(jīng)保險人同意承保,保險合同成立。保險人應(yīng)當(dāng)及時向投保人簽發(fā)保險單或者其他保險憑證”的規(guī)定,案涉保險合同的成立日期,應(yīng)為被告收取原告保險費之日,即案涉保險合同的成立日期為2015年12月19日。
至于案涉保險合同的生效日期,依照《中華人民共和國保險法》第十三條第三款“依法成立的保險合同,自成立時生效。投保人和保險人可以對合同的效力約定附條件或者附期限”的規(guī)定,若雙方當(dāng)事人對合同的效力未約定附條件或者未約定附期限,則應(yīng)以保險合同的成立時間為該合同的生效時間。本案中,被告在給原告出具的3份個人人身保險保險單中均載明合同生效日為2015年12月20日,且原告對此并未提出異議,故案涉保險合同的生效日期應(yīng)為2015年12月20日。被告辯稱“案涉保險合同成立、生效的時間應(yīng)為2015年12月22日”的辯解理由,因與本案庭審查明的事實和相關(guān)法律規(guī)定不符,本院依法不予采納。
關(guān)于被告是否有權(quán)行使案涉保險合同解除權(quán),其解除合同的通知是否產(chǎn)生法律效力的問題
如前所述,被告的業(yè)務(wù)員別美玉在向原告介紹保險業(yè)務(wù)時,原告已向其告知此前曾因子宮疾病做過兩次手術(shù),并詢問此種情況下能否購買保險。別美玉回答“你做過兩道手術(shù),買保險沒有問題”。原告基于對別美玉的信任,按照別美玉的要求在其準備好的電子文本保險合同相關(guān)欄目內(nèi)簽名,并按其要求交納了當(dāng)年的保險費。上述事實,能夠證實原告在向被告投保時,已就其身體健康狀況向被告的業(yè)務(wù)員履行了如實告知義務(wù),不存在故意或者因重大過失未履行如實告知義務(wù)的情節(jié)。至于案涉投保單“健康告知事項”相關(guān)選項中為何所選項目均為“否”的問題,從原告與被告的業(yè)務(wù)員別美玉就本案爭議的賠償事宜進行協(xié)商的通話錄音(如“我跟你簽這個保單,我也是作為好心在簽。要是當(dāng)時我告知,這個合同簽不成”等)內(nèi)容可以推定,該選項系被告的業(yè)務(wù)員別美玉為了使案涉保險合同順利獲得保險公司的簽發(fā)而為之。依照《中華人民共和國保險法》第十六條第一、二款“訂立保險合同,保險人就保險標的或者被保險人的有關(guān)情況提出詢問的,投保人應(yīng)當(dāng)如實告知”、“投保人故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的如實告知義務(wù),足以影響保險人決定是否同意承?;蛘咛岣弑kU費率的,保險人有權(quán)解除合同”的規(guī)定,被告無權(quán)向原告行使案涉保險合同的解除權(quán)。被告辯稱“原告隱瞞病史帶病投保,被告有權(quán)單方解除合同”的辯解理由,因與本案庭審查明的事實和相關(guān)法律規(guī)定不符,本院依法不予采納。
至于被告向原告發(fā)出的解除合同通知是否產(chǎn)生法律效力,雙方當(dāng)事人在庭審中各執(zhí)一詞。本院認為,認定被告向原告發(fā)出的解除合同通知是否產(chǎn)生法律效力,必須準確把握案涉保險合同的成立日期、原告向被告申請理賠的日期、被告認為有解除保險合同事由的日期以及原告簽收解除保險合同通知的日期這幾個時間節(jié)點。經(jīng)庭審查明,案涉保險合同的成立日期為2015年12月19日,原告向被告申請理賠的日期為2017年12月11日,被告將人身保險解除合同通知單交付郵局向原告送達的日期為2017年12月19日,原告簽收該通知單的日期為2017年12月21日。依照《中華人民共和國保險法》第十六條第三款“前款規(guī)定的合同解除權(quán),自保險人知道有解除事由之日起,超過三十日不行使而消滅。自合同成立之日起超過二年的,保險人不得解除合同;發(fā)生保險事故的,保險人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任”的規(guī)定,被告于2017年12月11日收到原告提交的理賠申請書后,于2017年12月19日向原告郵寄解除合同通知單雖未超過上述條款規(guī)定的30日期限,但自案涉保險合同成立之日起至原告于2017年12月21日簽收被告郵寄的解除合同通知單時已超過了上述條款規(guī)定的二年期限,故被告不得解除案涉保險合同,原、被告簽訂的保險合同仍然有效。被告辯稱曾“于2017年12月19日口頭通知原告解除保險合同”的辯解理由,因原告不予認可,且被告未提交相關(guān)證據(jù)加以佐證,本院依法不予采納。
㈢關(guān)于被告應(yīng)否向原告賠付保險金的問題
原告按約向被告交納保險費后,雙方的保險合同關(guān)系即告成立,且雙方訂立的愛無憂兩全保險A款、附加愛無憂防癌疾病保險A款以及心安·怡住院費用醫(yī)療保險(H2014)均系雙方當(dāng)事人的真實意思表示,合同的內(nèi)容亦不違反法律和行政法規(guī)的強制性規(guī)定,均屬有效合同,依法應(yīng)予保護。原告在向被告投保時,已就其身體健康狀況向被告的業(yè)務(wù)員履行了如實告知義務(wù),被告的業(yè)務(wù)員仍同意其投保。被保險人(即原告)在保險期間內(nèi)發(fā)生合同約定的保險事故后,被告應(yīng)當(dāng)依約及時向原告賠付保險金。被告拒不賠付原告的保險金,構(gòu)成違約,應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的民事責(zé)任。原告主張被告在附加愛無憂防癌疾病保險A款和心安·怡住院費用醫(yī)療保險(H2014)限額內(nèi)分別賠償保險金200000元(100000元/份×2份)、11274元(原告住院醫(yī)療費總額24693.63元-醫(yī)療保險統(tǒng)籌支付總額13418.89元),兩項共計211274元,并按中國人民銀行發(fā)布的同期同類貸款利率向原告計付遲延賠付保險金期間的利息損失的訴訟請求具有事實和法律依據(jù),本院依法予以支持,但原告主張上述利息損失的起止時間有誤。該起算時間,應(yīng)以被告向原告發(fā)出解除合同通知的時間(即2017年12月19日)為準;其截止時間,應(yīng)以本判決指定的履行期內(nèi)的實際給付之日為準。被告賠付原告的附加愛無憂防癌疾病保險A款保險金后,雙方簽訂的愛無憂兩全保險A款合同和附加愛無憂防癌疾病保險A款合同同時終止。被告辯稱其“業(yè)務(wù)員已就相關(guān)免責(zé)事項向原告作了詳細解釋和明確說明”的辯解理由,因與本案庭審查明的事實不符,本院依法不予采納;其辯稱“本案爭議的保險事故并不屬于案涉附加險合同生效之日起180天后初次患有癌癥的賠償范圍,而屬于保險合同約定的免除保險人責(zé)任的范疇,故被告有權(quán)拒絕向原告賠付保險金”的辯解理由,因雙方當(dāng)事人就原告投保180日后患甲狀腺惡性腫瘤是否系保險合同約定的“確診初次”產(chǎn)生不同理解,而案涉保險合同系被告提供的格式條款,該條款對“確診初次”并未作出釋義,依照《中華人民共和國合同法》第四十一條“對格式條款的理解發(fā)生爭議的,應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對格式條款有兩種以上解釋的,應(yīng)當(dāng)作出不利于提供格式條款一方的解釋……”的規(guī)定,“確診初次”應(yīng)理解為原告所主張的理解,即原告投保前所患癌癥為子宮內(nèi)膜惡性腫瘤,而其投保180日后所患癌癥為甲狀腺惡性腫瘤,上述兩種癌癥系不同種類、不同部位的癌癥,故原告投保180日后所患甲狀腺惡性腫瘤應(yīng)理解為案涉保險合同約定的“確診初次”。被告的該項辯解理由不能成立,本院依法不予采納。
依照《中華人民共和國合同法》第八條、第四十一條、第四十四條第一款、第六十條第一款、第九十六條第一款,《中華人民共和國保險法》第十三條、第十四條、第十六條、第二十三條、第三十九條第一款以及《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條第一款、第八十二條第二款規(guī)定,判決如下:
、被告中國太平洋人壽保險股份有限公司潛江中心支公司于本判決生效之日起五日內(nèi)賠付原告楊某某附加愛無憂防癌疾病保險A款保險金200000元以及心安·怡住院費用醫(yī)療保險(H2014)保險金11274元,兩項共計211274元,并按中國人民銀行發(fā)布的同期同類貸款利率向原告計付遲延賠付保險金期間的利息損失(從2017年12月19日起計算至本判決指定的履行期內(nèi)的實際給付之日止);
、駁回原告楊某某的其他訴訟請求。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù),應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定,加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費4470元,由原告楊某某負擔(dān)50元,被告中國太平洋人壽保險股份有限公司潛江中心支公司負擔(dān)4420元。
如不服本判決,可以在判決書送達之日起十五日內(nèi),向本院遞交上訴狀,并按照對方當(dāng)事人或者代表人的人數(shù)提出副本,上訴于湖北省漢江中級人民法院。
審判長 關(guān)克賢
審判員 吳林森
審判員 袁媛
書記員: 劉雅俊
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