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李飛虎、廖某人身保險(xiǎn)合同糾紛二審民事判決書(shū)

2021-06-09 塵埃 評(píng)論0

上訴人(原審原告):李飛虎,男,xxxx年xx月xx日出生,漢族,住湖北省隨縣。
上訴人(原審原告):廖某,女,xxxx年xx月xx日出生,漢族,住湖北省隨縣。
上訴人(原審原告):邱學(xué)兵,男,xxxx年xx月xx日出生,漢族,住湖北省隨縣。
上述三上訴人委托訴訟代理人:楊波,隨縣唐縣法律服務(wù)所法律工作者。
上訴人(原審被告):合眾人壽保險(xiǎn)股份有限公司,住所地湖北省武漢市江漢區(qū)沿江一號(hào)MALL寫(xiě)字樓B座11F、12F。
法定代表人:戴皓,董事長(zhǎng)。
委托訴訟代理人:郭光鵬,合眾人壽保險(xiǎn)股份有限公司襄陽(yáng)中心支公司隨州營(yíng)銷(xiāo)服務(wù)部職工。
委托訴訟代理人:楊帆,湖北神農(nóng)律師事務(wù)所律師。

上訴人李飛虎、廖某、邱學(xué)兵與上訴人合眾人壽保險(xiǎn)股份有限公司保險(xiǎn)合同糾紛一案,不服湖北省隨縣人民法院(2017)鄂1321民初2208號(hào)民事判決,向本院提起上訴。本院于2018年4月2日立案后,依法組成合議庭,開(kāi)庭進(jìn)行了審理。上訴人李飛虎、廖某、邱學(xué)兵的委托訴訟代理人楊波,上訴人合眾人壽保險(xiǎn)股份有限公司的委托訴訟代理人郭光鵬、楊帆到庭參加了訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
李飛虎、廖某、邱學(xué)兵上訴請(qǐng)求:1、依法撤銷(xiāo)(2017)鄂1321民初2208號(hào)民事判決;2、改判合眾人壽保險(xiǎn)股份有限公司支付李飛虎保險(xiǎn)金92026.40元(駕乘意外傷害保險(xiǎn)金應(yīng)為70526.40元,請(qǐng)求改判的金額為30526.40元);3、改判合眾人壽保險(xiǎn)股份有限公司支付廖某保險(xiǎn)金47850.00元(駕乘意外傷害保險(xiǎn)金應(yīng)為25450.00元,請(qǐng)求改判的金額為5450.00元);4、改判合眾人壽保險(xiǎn)股份有限公司支付邱學(xué)兵保險(xiǎn)金62769.55元(駕乘意外傷害保險(xiǎn)金應(yīng)為58772.00元,請(qǐng)求改判的金額為38772.00元);5、一、二審訴訟費(fèi)用由合眾人壽保險(xiǎn)股份有限公司負(fù)擔(dān)。事實(shí)與理由:1、李飛虎購(gòu)買(mǎi)“合眾機(jī)動(dòng)車(chē)駕乘無(wú)憂(yōu)險(xiǎn)”時(shí),合眾人壽保險(xiǎn)股份有限公司僅向李飛虎出具了保險(xiǎn)單,沒(méi)有送達(dá)《合眾附加意外傷害保險(xiǎn)(2013修訂)條款》,亦未提供有效證據(jù)證明對(duì)免責(zé)條款盡到明確說(shuō)明義務(wù),涉案《合眾附加意外傷害保險(xiǎn)(2013修訂)條款》2.4保險(xiǎn)責(zé)任中“本公司將按該傷殘等級(jí)所對(duì)應(yīng)的給付比例乘以本主合同被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)金額給付意外傷殘保險(xiǎn)金”的免責(zé)條款不發(fā)生效力。2、本案李飛虎、廖某、邱學(xué)兵的意外傷害保險(xiǎn)金應(yīng)按人身?yè)p害賠償標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。李飛虎的駕乘意外傷害保險(xiǎn)金:29386元/年×20年×12%=70526.40元;廖某的駕乘意外傷害保險(xiǎn)金:12725元/年×20年×10%=25450.00元;邱學(xué)兵的駕乘意外傷害保險(xiǎn)金:29386元/年×20年×10%=58772.00元。
合眾人壽保險(xiǎn)股份有限公司辯稱(chēng),我公司主要是對(duì)一審法院?jiǎn)?dòng)的鑒定程序有異議,對(duì)實(shí)體處理、賠償責(zé)任的認(rèn)定沒(méi)有意見(jiàn)。李飛虎、廖某、邱學(xué)兵的上訴請(qǐng)求缺乏事實(shí)及法律依據(jù),請(qǐng)二審法院依法駁回。
合眾人壽保險(xiǎn)股份有限公司上訴請(qǐng)求:1、依法撤銷(xiāo)(2017)鄂1321民初2208號(hào)民事判決,并依法改判;2、一、二審訴訟費(fèi)用由李飛虎、廖某、邱學(xué)兵負(fù)擔(dān)。事實(shí)與理由:1、《合眾附加意外傷害保險(xiǎn)(2013修訂)條款》2.4條約定,李飛虎、廖某、邱學(xué)兵申請(qǐng)意外傷殘保險(xiǎn)金的條件必須是依據(jù)《合眾附加意外傷害保險(xiǎn)(2013修訂)條款》的附表二《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)(行為標(biāo)準(zhǔn))》進(jìn)行傷殘鑒定,李飛虎、廖某、邱學(xué)兵單方提供的交通事故傷殘鑒定意見(jiàn)不能作為本案認(rèn)定事實(shí)的依據(jù);2、雙方在合同中約定受害人一方申請(qǐng)保險(xiǎn)金時(shí),必須到保險(xiǎn)人認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行身體檢查或到具有相應(yīng)鑒定資格的專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行傷殘鑒定,李飛虎、廖某、邱學(xué)兵申請(qǐng)保險(xiǎn)金的給付不符合合同對(duì)鑒定機(jī)構(gòu)的約定;3、一審我公司申請(qǐng)重新鑒定,但一審法院在沒(méi)有征求我公司同意的情況下,通知我公司參與非合同指定或約的鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行傷殘鑒定,我公司不能接受,因而沒(méi)有預(yù)交鑒定費(fèi),一審法院據(jù)此判定我公司放棄重新鑒定的權(quán)利違背了保險(xiǎn)合同的契約精神。請(qǐng)二審法院在查清事實(shí)的基礎(chǔ)上依法改判。
李飛虎、廖某、邱學(xué)兵辯稱(chēng),1、附表二《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)(行為標(biāo)準(zhǔn))》屬免責(zé)條款,合眾人壽保險(xiǎn)股份有限公司未盡到明確說(shuō)明的義務(wù),該條款不發(fā)生法律效力;2、合眾人壽保險(xiǎn)股份有限公司要求重新鑒定,但未繳納鑒定費(fèi),視為對(duì)重新鑒定權(quán)利的放棄。
李飛虎、廖某、邱學(xué)兵向一審法院起訴:1、判決被告合眾人壽保險(xiǎn)股份有限公司支付原告李飛虎保險(xiǎn)金148274.17元;2、判決被告合眾人壽保險(xiǎn)股份有限公司支付原告廖某保險(xiǎn)金108821.70元;3、判決被告合眾人壽保險(xiǎn)股份有限公司支付原告邱學(xué)兵保險(xiǎn)金128343.52元;4、本案的全部訴訟費(fèi)用由合眾人壽保險(xiǎn)股份有限公司負(fù)擔(dān)。
一審法院認(rèn)定事實(shí):原告李飛虎于2016年11月30日為其駕駛的鄂S×××××號(hào)車(chē)輛在被告合眾人壽保險(xiǎn)股份有限公司處購(gòu)買(mǎi)了機(jī)動(dòng)車(chē)駕乘無(wú)憂(yōu)保險(xiǎn),被保險(xiǎn)人為駕駛或乘坐該車(chē)輛的人,保費(fèi)300元,保險(xiǎn)期限自2017年1月1日0時(shí)至2017年12月31日24時(shí)。保障項(xiàng)目及保險(xiǎn)限額分別為:駕乘意外傷害20萬(wàn)元/人,駕乘意外傷害醫(yī)療2萬(wàn)元/人,駕乘意外傷害住院定額給付100元/天/人,累計(jì)給付天數(shù)以90天為限。其中駕乘意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金,若理賠時(shí)被保險(xiǎn)人未從社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、公費(fèi)醫(yī)療和其他途徑獲得補(bǔ)償,在扣除300元免賠額后,按剩余部分90%的比例給付保險(xiǎn)金。
2017年2月15日,原告李飛虎駕駛鄂S×××××號(hào)小型轎車(chē)(載邱學(xué)兵、廖某)沿316國(guó)道由棗陽(yáng)往隨州方向行駛,1時(shí)10分行至1315KM+800M處時(shí),遇情況采取措施不力致鄂S×××××號(hào)車(chē)駛出道路與路邊樹(shù)木發(fā)生碰撞,造成三原告不同程度受傷,鄂S×××××號(hào)車(chē)部分損壞的交通事故。該事故經(jīng)隨縣公安局交通警察大隊(duì)認(rèn)定原告李飛虎負(fù)事故全部責(zé)任。事故發(fā)生后,原告李飛虎在隨州市中心醫(yī)院住院治療15天,支出醫(yī)療費(fèi)43546.01元;原告邱學(xué)兵在隨州市中心醫(yī)院住院治療6天,支出醫(yī)療費(fèi)4075.06元;原告廖某在隨州市中心醫(yī)院住院治療24天,支出醫(yī)療費(fèi)36172.85元。隨州中意法醫(yī)司法鑒定所受隨縣公安局交警大隊(duì)三中隊(duì)委托,對(duì)三原告?zhèn)檫M(jìn)行了鑒定,其中原告李飛虎因交通事故致腰部損傷及后遺癥構(gòu)成拾級(jí)傷殘,致右下肢損傷及后遺癥構(gòu)成拾級(jí)傷殘;原告邱學(xué)兵因交通事故致胸椎骨折構(gòu)成拾級(jí)傷殘;原告廖某因交通事故致右下肢損傷及后遺癥構(gòu)成拾級(jí)傷殘。
一審法院認(rèn)為,原告李飛虎與被告合眾人壽公司之間簽訂的保險(xiǎn)合同是雙方真實(shí)意思表示,合眾機(jī)動(dòng)車(chē)駕乘無(wú)憂(yōu)保險(xiǎn)單與合眾團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)條款、合眾團(tuán)體附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款、合眾團(tuán)體附加意外傷害住院定額給付醫(yī)療保險(xiǎn)條款組成一份完整的保險(xiǎn)合同。在保險(xiǎn)期間內(nèi),原告李飛虎駕駛保單中的約定車(chē)輛搭載原告廖某、邱學(xué)兵發(fā)生交通事故,事故發(fā)生時(shí)無(wú)保險(xiǎn)合同約定的免除保險(xiǎn)責(zé)任的情形,原告有權(quán)依據(jù)保險(xiǎn)合同要求被告給付保險(xiǎn)金。本案屬于合同關(guān)系而非侵權(quán)關(guān)系,應(yīng)依據(jù)合同約定的內(nèi)容而非侵權(quán)給原告造成的損失來(lái)確定給付保險(xiǎn)金的項(xiàng)目及計(jì)算方式;且原告李飛虎投保的險(xiǎn)種是以人的身體為保險(xiǎn)標(biāo)的,屬于人身保險(xiǎn),而其中的駕乘意外傷害保險(xiǎn)承保因意外傷害導(dǎo)致的殘疾(死亡),并依據(jù)殘疾程度給付保險(xiǎn)金,故應(yīng)依照原告的殘疾等級(jí)結(jié)合合同約定的給付方式來(lái)確定意外傷害保險(xiǎn)金。三原告的傷情經(jīng)隨州中意法醫(yī)司法鑒定所鑒定后確定了殘疾等級(jí),被告對(duì)三原告的鑒定報(bào)告有異議,申請(qǐng)重新鑒定,但在指定的抽取鑒定機(jī)構(gòu)及預(yù)交鑒定費(fèi)用的期間內(nèi)沒(méi)有參加抽簽和交費(fèi),視為被告放棄申請(qǐng)重新鑒定的權(quán)利,故依據(jù)原告提交的鑒定報(bào)告確定殘疾等級(jí)。對(duì)三原告的各項(xiàng)保險(xiǎn)金額,一審法院確定為:(一)李飛虎:駕乘意外傷害4萬(wàn)元(20萬(wàn)元×20%),駕乘意外傷害醫(yī)療2萬(wàn)元,駕乘意外傷害住院定額給付1500元(15天×100元/天),合計(jì)61500元;(二)廖某:駕乘意外傷害2萬(wàn)元(20萬(wàn)元×10%),駕乘意外傷害醫(yī)療2萬(wàn)元,駕乘意外傷害住院定額給付2400元(24天×100元/天),合計(jì)42400元;(三)邱學(xué)兵:駕乘意外傷害2萬(wàn)元(20萬(wàn)元×10%),駕乘意外傷害醫(yī)療3397.55元[(4075.06元-300元)×90%],駕乘意外傷害住院定額給付600元(6天×100元/天),合計(jì)23997.55元。綜上,依據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十二條、第十四條,《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百四十二條之規(guī)定,判決:一、被告合眾人壽保險(xiǎn)股份有限公司于判決生效之日起十五日內(nèi)支付原告李飛虎保險(xiǎn)金61500元,支付原告廖某保險(xiǎn)金42400元,支付原告邱學(xué)兵保險(xiǎn)金23997.55元。二、駁回原告李飛虎、廖某、邱學(xué)兵的其他訴訟請(qǐng)求。案件受理費(fèi)7080元,減半收取計(jì)3540元,由原告李飛虎、廖某、邱學(xué)兵共同負(fù)擔(dān)2000元,被告合眾人壽保險(xiǎn)股份有限公司負(fù)擔(dān)1540元。
二審中,當(dāng)事人沒(méi)有提交新證據(jù)。
經(jīng)審理查明,原審認(rèn)定的事實(shí)屬實(shí)。
另查明,一審李飛虎、廖某、邱學(xué)兵提供證據(jù)一⑦《合眾人壽保險(xiǎn)股份有限公司》駕乘無(wú)憂(yōu)保險(xiǎn)單保單說(shuō)明中載明:1、本保險(xiǎn)單為電子保單,手寫(xiě)、涂改無(wú)效。2、您可以登錄本公司網(wǎng)站××,進(jìn)行保單查詢(xún)和下載。3、本保單未盡事宜合眾團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)(2013修訂)條款》、《合眾團(tuán)體附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)(2013修訂)》、《合眾團(tuán)體附加意外傷害住院定額給付醫(yī)療保險(xiǎn)》條款為準(zhǔn)。此保險(xiǎn)條款已由我司在本產(chǎn)品購(gòu)買(mǎi)流程頁(yè)面中向您明示,并認(rèn)為您是認(rèn)真閱讀了保險(xiǎn)條款、對(duì)保險(xiǎn)責(zé)任及免除責(zé)任的條款已完全理解并同意遵守而予以承保。
還查明:《合眾團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)(2013修訂)條款》2.4保險(xiǎn)責(zé)任中載明:被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害事故,并自事故發(fā)生之日起180天內(nèi)以該事故為直接且單獨(dú)的原因造成的本主合同所附《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)(行業(yè)標(biāo)準(zhǔn))》所列傷殘程度之一者,本公司將按該傷殘等級(jí)所對(duì)應(yīng)的給付比例乘以本主合同被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)金額給付意外傷殘保險(xiǎn)金。被保險(xiǎn)人因同一意外事故造成兩處或兩處以上傷殘的,應(yīng)對(duì)各處傷殘程度分別鑒定,如幾處傷殘等級(jí)不同,本公司按最重的傷殘程度等級(jí)所對(duì)應(yīng)的比例給付意外傷害保險(xiǎn)金;如兩處傷殘或兩處以上傷殘程度相同且為最重的傷殘程度等級(jí),傷殘程度等級(jí)在原評(píng)定基礎(chǔ)上晉升一級(jí),但最高晉升至第一級(jí)。5.4事故鑒定中載明:在申請(qǐng)保險(xiǎn)金給付時(shí),本公司有權(quán)要求被保險(xiǎn)人在本公司認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)(見(jiàn)釋義6.15)進(jìn)行身體檢查或到法定鑒定部門(mén)進(jìn)行傷殘鑒定。

本院認(rèn)為,上訴人李飛虎與上訴人合眾人壽保險(xiǎn)股份有限公司之間簽訂的《機(jī)動(dòng)車(chē)駕乘無(wú)憂(yōu)險(xiǎn)》,是雙方真實(shí)意思的表示,雙方之間的保險(xiǎn)合同關(guān)系成立并生效。上訴人李飛虎、廖某、邱學(xué)兵認(rèn)為保險(xiǎn)公司未向其送達(dá)保險(xiǎn)條款,未對(duì)免責(zé)條款進(jìn)行明確說(shuō)明,保險(xiǎn)合同中“按照傷殘等級(jí)乘以保險(xiǎn)金額給付意外傷殘保險(xiǎn)金”屬免責(zé)條款無(wú)效,保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)依交通事故造成人身傷害的標(biāo)準(zhǔn)賠付意外傷害險(xiǎn)。經(jīng)審核,涉案保險(xiǎn)是以電子投保的方式購(gòu)買(mǎi)的,相關(guān)的保險(xiǎn)條款在投保時(shí)在交易界面可以查看。另外,通過(guò)李飛虎提交的保險(xiǎn)單說(shuō)明中載明了“本產(chǎn)品購(gòu)買(mǎi)頁(yè)面已經(jīng)向你明示,并認(rèn)為你已經(jīng)認(rèn)真閱讀了保險(xiǎn)條款,對(duì)這些保險(xiǎn)條款和免責(zé)條款已經(jīng)理解并同意遵守而予以承?!钡膬?nèi)容,結(jié)合電子投保的操作方式,可以認(rèn)為保險(xiǎn)公司在考慮到交易便捷的同時(shí),對(duì)相關(guān)的保險(xiǎn)責(zé)任條款及免責(zé)條款進(jìn)行了提示和明確說(shuō)明,三上訴人稱(chēng)“按照傷殘等級(jí)乘以保險(xiǎn)金額給付意外傷殘保險(xiǎn)金”的條款因未明確說(shuō)明而無(wú)效的上訴理由不能成立,應(yīng)不予支持,其要求以交通事故造成人身傷害理賠的計(jì)算方式不符合保險(xiǎn)合同約定,本院不予支持。上訴人合眾人壽保險(xiǎn)股份有限公司稱(chēng)一審未依照《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)(行為標(biāo)準(zhǔn))》到合同約定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行身體檢查或機(jī)構(gòu)進(jìn)行傷殘鑒定的啟動(dòng)程序不當(dāng)。對(duì)此,本院認(rèn)為,《人民法院對(duì)外委托司法鑒定管理規(guī)定》第十條規(guī)定“人民法院司法鑒定機(jī)構(gòu)依據(jù)尊重當(dāng)事人選擇和人民法院指定相結(jié)合的原則,組織訴訟雙方當(dāng)事人進(jìn)行司法鑒定的對(duì)外委托。訴訟雙方當(dāng)事人協(xié)商不一致的,由人民法院司法鑒定機(jī)構(gòu)在列入名冊(cè)的、符合鑒定要求的鑒定人中,選擇委托鑒定人鑒定”,合眾人壽保險(xiǎn)股份有限公司申請(qǐng)重新鑒定,應(yīng)依據(jù)上述規(guī)定在法院組織下選定鑒定機(jī)構(gòu)和預(yù)交鑒定費(fèi),現(xiàn)合眾人壽保險(xiǎn)股份有限公司未預(yù)交鑒定費(fèi),致使對(duì)案件爭(zhēng)議的事實(shí)無(wú)法通過(guò)鑒定達(dá)到重新鑒定的目的,應(yīng)當(dāng)對(duì)該事實(shí)承擔(dān)舉證不能的法律后果。
綜上所述,李飛虎、廖某、邱學(xué)兵和合眾人壽保險(xiǎn)股份有限公司的上訴請(qǐng)求不能成立,應(yīng)予駁回;一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚,適用法律正確,應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項(xiàng)規(guī)定,判決如下:

駁回上訴,維持原判。
二審案件受理費(fèi)3406元,由李飛虎、廖某、邱學(xué)兵共同負(fù)擔(dān)548元,由合眾人壽保險(xiǎn)股份有限公司負(fù)擔(dān)2858元。
本判決為終審判決。

審判長(zhǎng) 張濤
審判員 呂丹丹
審判員 李小輝

書(shū)記員: 謝菡

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