原告:李金城,男,****年**月**日出生,漢族,住河北省唐山市灤縣。
原告:王春花,女,****年**月**日出生,漢族,住河北省唐山市灤縣。
上述二原告共同委托訴訟代理人:裴振安,
河北姜鐘律師事務(wù)所律師。
上述二原告共同委托訴訟代理人:趙春玲,
河北姜鐘律師事務(wù)所律師。
被告:
中國人壽保險股份有限公司河北省分公司,住所地河北省石家莊市裕華西路18號。
負責(zé)人:王吉山,公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人:茅一楠,公司員工。
原告李金城、王春花與被告
中國人壽保險股份有限公司河北省分公司(以下簡稱人壽河北公司)人身保險合同糾紛一案,本院于2018年10月8日立案后,依法適用簡易程序,公開開庭進行了審理。原告李金城、王春花及其共同委托訴訟代理人裴振安、趙春玲,被告人壽河北公司的委托訴訟代理人茅一楠到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告李金城、王春花向本院提出訴訟請求:1、請求確認原告與被告簽訂的保險合同繼續(xù)有效;2、判令被告給付原告癌癥確診保險金10萬元、特定癌癥額外給付保險金3萬元、癌癥康復(fù)保險金2萬元,共計15萬元;3、判令被告豁免原告自癌癥確診日以后的保險費;4、本案訴訟費由被告承擔(dān)。事實與理由:2016年6月19日,原告李金城作為投保人,原告王春花作為被保險人同作為保險人的被告簽訂“國壽防癌疾病保險”附加“國壽附加防癌兩全保險”合同,其中“國壽防癌險疾病保險利益條款”第五條第一項癌癥確診保險金條款約定“在保險合同生效之日起一年以后,因首次發(fā)生并經(jīng)確診的疾病導(dǎo)致被保險人初次發(fā)生并經(jīng)??漆t(yī)生明確診斷患本合同所指的癌癥,被告應(yīng)按照保險合同基本保險金額的l00%給付癌癥確診保險金,合同繼續(xù)有效。”該條第二項特定癌癥額外給付保險金條款約定“若被保險人所患癌癥同時也為保險合同所指的特定癌癥,被告再按照基本保險金的30%給付特定癌癥額外給付保險金,合同繼續(xù)有效?!痹摋l第四項癌癥康復(fù)供險金條款約定“被保險人于本合同生效(或最后復(fù)效)之日起一年后,因首次發(fā)生并經(jīng)確診的疾病導(dǎo)致被保險人初次發(fā)生并經(jīng)??漆t(yī)生明確診斷患本合同所指的癌癥,被保險人于本合同癌癥確診日后三十日時仍然生存,被告按照本合同基本保險金額的20%給付痛癥康復(fù)保險金”。該條第五項豁免保險費約定“被保險人于本合同生效(或最后復(fù)效)之日起一年后,因首次發(fā)生并經(jīng)確診的疾病導(dǎo)致被保險人初次發(fā)生并經(jīng)??漆t(yī)生明確診斷患本合同所指的癌癥,若本合同癌癥確診日在本合同繳費期間內(nèi),則本公司豁免被保險人癌癥確診日以后的本合同的保險費,視同投保人交納了癌癥確診日以后的本合同的各期保險費”。另根據(jù)保險單載明,國壽防癌疾病保險的保險金額為10萬元。合同簽訂后,原告依約足額支付了保險費用,保險合同已于****年**月**日出生效。2017年10月25日,被保險人被查出患有宮頸癌,并在
中日友好醫(yī)院住院治療,經(jīng)行子宮切除術(shù)后,病情得到控制,現(xiàn)出院在家休養(yǎng),疾病被確診后,原告在約定期限內(nèi)向被告提出理賠申請,被告給原告出具《拒絕給付保險金通知單》認為原告沒有如實告知患有疾病的情況,因此,通知原告拒絕給付保險金并解除保險合同,不退還保費。經(jīng)溝通未果。原告認為,保險合同系原被告的真實意思表達,應(yīng)屬有效,被保險人所患宮頸癌在保險范圍之內(nèi),屬于保險合同約定的特定癌癥,且被保險人于癌癥確診日后三十日時仍然生存,被告應(yīng)依據(jù)保險合同條款的約定給付原告確診保險金10萬元、特定癌癥額外給付保險金3萬元,癌癥康復(fù)保險金2萬元,三項合計15萬元,并豁免被保險人癌癥確診日以后的本合同的保險費。被告以原告沒有如實告知患有疾病的事實解除保險合同并拒付保險金沒有事實依據(jù)。故訴至法院,請求依法判決。
被告人壽河北公司辯稱:1、被保險人在投保時已經(jīng)有宮頸病變,且在投保時沒有如實告知,屬于帶病投保,我公司不承擔(dān)賠償責(zé)任;2、依據(jù)王春花的臨床診斷證明其僅為子宮頸原位癌,即使我公司承擔(dān)賠償責(zé)任,也只能是按照保險條款第五條約定的保險金額給付保險金3萬元。
經(jīng)審理查明,2016年6月19日,李金城在人壽保險河北公司處為王春花投?!皣鴫鄯腊┘膊”kU”(保險金額10萬元,保險期間24年,年交保費1330元),并附加投?!皣鴫鄹郊臃腊﹥扇kU”(保險金額10萬元,保險期間24年,年交保費1670元),每期保費共計3000元,投保人為李金城,被保險人為王春花,保險合同自****年**月**日出生效。
中國人壽保險股份有限公司《個人保險基本條款》第四條“明確說明與如實告知”約定:訂立本合同時,本公司應(yīng)向投保人說明本合同的內(nèi)容?!竟究梢跃屯侗H撕捅槐kU人的有關(guān)情況提出詢問,投保人應(yīng)當如實告知?!侗H斯室饣蛘咭蛑卮筮^失未履行前款規(guī)定的如實告知義務(wù),足以影響本公司決定是否同意承?;蛘咛岣弑kU費率的,本公司有權(quán)解除本合同。若投保人故意不履行如實告知義務(wù),對本合同解除前發(fā)生的保險事故,本公司不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任,并不退還保險費。若投保人因重大過失未履行如實告知義務(wù),對保險事故的發(fā)生有嚴重影響的,對本合同解除前發(fā)生的保險事故,本公司不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任,但退還保險費?!?br/>中國人壽保險股份有限公司《國壽防癌疾病保險利益條款》第五條“保險責(zé)任”約定:本合同保險期間內(nèi),本公司承擔(dān)以下保險責(zé)任:一、癌癥確診保險金?!槐kU人于本合同生效之日(或最后復(fù)效)起一年后,因首次發(fā)生并經(jīng)確診的疾病導(dǎo)致被保險人初次發(fā)生,并經(jīng)??漆t(yī)生明確診斷患本合同所指的癌癥,本公司按照本合同基本保險金額的100%給付癌癥確診保險金,本合同繼續(xù)有效,該項責(zé)任的給付以一次為限;二、特定癌癥額外給付保險金。保險合同生效(或最后復(fù)效)一年后,本公司按上述第一款的約定按照本合同基本保險金額的100%給付癌癥確診保險金時,若該被保險人所患本合同所指的癌癥同時也為本合同所指的特定癌癥,本公司再按本合同基本保險金額的30%給付特定癌癥額外給付保險金,本合同繼續(xù)有效。該項責(zé)任的給付以一次為限;三、輕癥癌癥確診保險金?!槐kU人于本合同生效(或最后復(fù)效)之日起一年后,因首次發(fā)生并經(jīng)確診的疾病導(dǎo)致被保險人初次發(fā)生并經(jīng)??漆t(yī)生明確診斷患本合同所指的輕癥癌癥,本公司按本合同基本保險金額的30%給付輕癥癌癥確診保險金,本合同繼續(xù)有效。該項責(zé)任的給付以一次為限,給付金額最高為人民幣10萬元?!摹┌Y康復(fù)保險金。被保險人于本合同生效之日起一年后,因首次發(fā)生并經(jīng)確診的疾病導(dǎo)致被保險人初次發(fā)生并經(jīng)??漆t(yī)生明確診斷患本合同所指的癌癥,本公司按下列約定給付癌癥康復(fù)保險金:被保險人于本合同癌癥確診后三十日時仍然生存,本公司按照本合同基本保險金額的20%給付癌癥康復(fù)保險金?!濉⒒砻獗kU費。被保險人于本合同生效(或最后復(fù)效)之日起一年后,因首次發(fā)生并經(jīng)確診的疾病導(dǎo)致被保險人初次發(fā)生,并經(jīng)??漆t(yī)生明確診斷患本合同所指的癌癥,若本合同癌癥確診日在本合同繳費期間內(nèi),則本公司豁免被保險人癌癥確診日以后的本合同的保險費、視同投保人交納了癌癥確診日以后的本合同的各期保險費。第十二條“釋義”約定,“癌癥”……指惡性細胞不受控制的進行性增長和擴散,浸潤和破壞周圍正常組織,可以經(jīng)血管、淋巴管和體腔擴散轉(zhuǎn)移到身體其它部位的疾病。……下列疾病不在保障范圍內(nèi):(1)原位癌;……;“特定癌癥”:屬于本合同所指的癌癥……:(4)特定年齡宮頸癌:僅限發(fā)生于年滿18周歲后的女性被保險人,指原發(fā)于女性子宮頸的惡性腫瘤……;“輕癥癌癥”:不屬于本合同所指的癌癥,但經(jīng)病理學(xué)檢查結(jié)果明確診斷,臨床診斷屬于世界衛(wèi)生組織《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類》(ICD-10)的下列惡××變:(1)原位癌;……。在電子投保單(個人長險)中保險人對投保人詢問的記載如下:…7、病史詢問:是否曾患有或接受治療過下列疾?。骸璍是否還有以上未列明的疾?。?、診療、檢查經(jīng)歷;……B過去1年內(nèi)的健康體檢是否有異常……D過去5年內(nèi)除健康普查外是否做過下列檢查:X光(透視、攝片)、心電圖、B超、CT或核磁共振、腦電圖、血液化驗、胃鏡、腸鏡等內(nèi)窺鏡檢查、病理活檢、眼底檢查;11、婦女專項:……B是否患有子宮肌瘤、子宮頸癌、卵巢囊腫、卵巢癌、異位妊娠、乳腺增生(包塊、腫塊)、乳腺癌、陰道不規(guī)律出血等疾病。上述關(guān)于是否患有或接受治療、診療和檢查經(jīng)歷、婦女專項的詢問回答結(jié)果,均在”否”選項中印刷陰影。在電子投保確認單末尾,有“本人已認可《電子投保單》的全部內(nèi)容,確認投保人、被保險人及身故受益人的信息、投保事項信息、銀行賬戶信息均正確無誤,健康、財務(wù)及其他告知內(nèi)容屬實,與本次投保有關(guān)的問卷、體檢報告書及對體檢醫(yī)生的各項陳述均確認無誤;已仔細閱讀并理解電子版《人身保險投保提示書》的全部內(nèi)容,如有不實告知,貴公司有權(quán)依法解除保險合同,并對合同解除前發(fā)生的保險事故不承擔(dān)保險責(zé)任。”字樣,下方李金城在投保人欄、王春花在被保險人欄、秦春英在銷售人員欄簽名,投保日期為2016年6月19日。本案庭審中,秦春英出庭陳述其在為投保人李金城辦理投保事宜時并未就被保險人王春花的病史及診療、檢查經(jīng)歷進行詢問,上述需告知內(nèi)容為公司人員代填寫;填寫電子投保確認單時其僅讓投保人及被保險人簽字,并未告知其具體內(nèi)容。
另查明,2008年7月30日至2008年8月4日,王春花在欒縣人民醫(yī)院住院期間診斷有泌尿系統(tǒng)感染、宮腔內(nèi)感染等疾病。2017年10月25日至2017年10月27日,王春花在
中日友好醫(yī)院住院治療,住院病案(第1次住院)顯示:主要診斷為子宮頸上皮瘤樣病變(CIN1),其他診斷為剖宮產(chǎn)個人史。住院記錄顯示其2015年11月、2016年3月因?qū)m頸病變分別行陰道鏡檢查,病理結(jié)果均提示慢性炎,曾行干擾素治療1年,同房后出血明顯緩解,1個月前宮頸TCT:CIN2-3,HPV陽性,行陰道鏡活檢提示(宮頸6點、9點)CIN1,……。2017年10月26日,其行宮頸錐切術(shù)。2017年11月2日,該院出具的病理號為442201的報告病理診斷為:(宮頸錐切標本)宮頸4點、5點、6點、7點、8點、9點、10點、11點:宮頸原位癌……;2017年11月20日至2017年11月28日,王春花在
中日友好醫(yī)院再次住院治療,住院病案(第2次住院)顯示:主要診斷為子宮頸原位癌,其他診斷為卵巢囊腫、剖宮產(chǎn)個人史、女性盆腔粘連。2017年11月22日其行腹腔鏡下全子宮雙輸卵管切術(shù)+左卵巢囊腫剔除術(shù)+盆腔粘連松解術(shù)。2017年12月3日,該院出具的病理號為446669的報告病理診斷為:宮頸錐切術(shù)(請參見442201病理報告)后子宮全切標本:(子宮)宮頸及宮頸內(nèi)膜慢性炎,未見原位腺癌殘留……
再查明,2018年2月6日,被保險人王春花向
人壽保險公司申請理賠。2018年3月1日,人壽保險唐山分公司出具拒絕給付保險金通知書,內(nèi)容為被保險人投保時未如實告知患有疾病的事實,且該事實足以影響其決定是否承保,因此拒付保險金,解除保險合同,并不退還保費。
本院認為,原告李金城為其妻子原告王春花在被告中國人壽河北公司投保了“國壽防癌疾病保險”并附加投?!皣鴫鄹郊臃腊﹥扇kU”,李金城與中國人壽河北公司簽訂了保險單,雙方已形成保險合同關(guān)系。該合同是雙方當事人的真實意思表示,內(nèi)容不違反法律、行政法規(guī)的強制性規(guī)定,合法有效,雙方當事人依據(jù)合同約定享有權(quán)利、承擔(dān)義務(wù)。根據(jù)原告的起訴和被告的答辯,本院認為,本案有兩個主要爭議焦點:一是投保人是否違反了如實告知義務(wù);二是被保險人王春花所患疾病屬于保險合同約定的癌癥、特定癌癥還是輕癥癌癥。關(guān)于第一個爭議焦點:本院認為,首先,投保人履行如實告知義務(wù)的前提是保險人就有關(guān)情況進行詢問,而本案的投保過程中業(yè)務(wù)員秦春英并未實際就被保險人病史、診療和檢查經(jīng)歷、婦女專項等狀況進行詢問,則投保人不應(yīng)承擔(dān)如實告知義務(wù)。其次,依據(jù)《保險法》第十六條第二款、第四款、第五款,投保人違反告知義務(wù)的主觀要件為故意或重大過失,即只有投保人主觀上存在故意或重大過失時,才構(gòu)成對告知義務(wù)的違反。而本案投保人李金城不存在故意或因重大過失未履行如實告知義務(wù)的情形,投保人主觀上無過錯,故本院對被告“投保人違反了如實告知義務(wù),拒絕理賠,解除保險合同,并不退還保費的”抗辯意見不予采納。二、關(guān)于第二個爭議焦點:本院認為,原告提交的被保險人王春花2017年10月25日至2017年10月27日、2017年11月20日至2017年11月28日在
中日友好醫(yī)院兩次住院病案及兩次術(shù)中切除組織病理號442201、446669的病理診斷報告,均顯示王春花診斷結(jié)論為“宮頸原位腺癌”,屬于保險合同約定輕癥癌癥中的原位癌。依據(jù)《國壽防癌疾病保險利益條款》第五條第三項的約定,被告應(yīng)給付原告輕癥癌癥確診保險金3萬元。對于原告依據(jù)2017年12月3日
中日友好醫(yī)院出具病理號為446669號的病理檢查回報單上部顯示“臨床診斷:宮頸癌”,主張王春花所患疾病屬于癌癥及特定癌癥。本院認為,該病理報告為王春花2017年11月22日手術(shù)(手術(shù)記錄術(shù)中診斷為宮頸原位腺癌)中切除的全子宮雙輸卵管連同左卵巢囊腫送檢的病理分析,故應(yīng)以該報告尾部“病理診斷”結(jié)論確定其病情,但病理診斷中未出現(xiàn)其屬于宮頸癌的相關(guān)記載,且訴訟期間本院向?qū)I(yè)醫(yī)療人員就王春花的診療資料進行了專業(yè)咨詢,答復(fù)為其病情僅為“宮頸原位腺癌”,不屬于“宮頸癌”,因此原告的上述主張不能成立,原告要求依據(jù)《國壽防癌疾病保險利益條款》第五條第五項的約定豁免保險費的訴訟請求,本院不予支持。由于被告人壽河北公司同意支付原告李金城、王春花保險金3萬元,且符合合同約定,本院對此不持異議。綜上所述,原告李金城、王春花要求與被告
中國人壽保險股份有限公司河北省分公司簽訂的“國壽防癌疾病保險”、“國壽附加防癌兩全保險”合同繼續(xù)履行的訴訟請求于法有據(jù),本院予以支持。依照《中華人民共和國保險法》第二條、第十四條、第十六條的規(guī)定,判決如下:
一、原告李金城、王春花與被告
中國人壽保險股份有限公司河北省分公司簽訂的“國壽防癌疾病保險”、“國壽附加防癌兩全保險”合同繼續(xù)履行;
二、被告
中國人壽保險股份有限公司河北省分公司于本判決生效后十日內(nèi)賠償原告李金城、王春花保險金30000元;
三、駁回原告李金城、王春花的其他訴訟請求。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù),應(yīng)當按照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條規(guī)定,加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
本案案件受理費3300元,減半收取計1650元,由原告李金城、王春花負擔(dān)1320元(已交納),由被告
中國人壽保險股份有限公司河北省分公司負擔(dān)330元(自本判決書生效之日起七日內(nèi)交納)。
如不服本判決,可在判決書送達之日起十五日內(nèi),向本院遞交上訴狀,并按對方當事人的人數(shù)提出副本,上訴于河北省石家莊市中級人民法院。并于上訴期限屆滿之日起七日內(nèi)預(yù)交上訴費3300元并提交繳費收據(jù)原件(收款單位:河北省石家莊市中級人民法院,賬號:62×××47,開戶銀行:河北銀行華興支行)。逾期不交也不提出緩交申請的,按自動撤回上訴處理。
審判員 路麗欣
書記員: 王磊
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