原告：李某，女，xxxx年xx月xx日出生，漢族，住河北省晉州市。
委托訴訟代理人：張雪娟、馬青，河北輔仁律師事務(wù)所律師。
被告：中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司保定分公司，住所地保定市東風(fēng)東路169號(hào)。
法定代理人：張某，該公司經(jīng)理。
委托訴訟代理人：鄧艷昕，河北平川律師事務(wù)所律師。

原告李某訴被告中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司保定分公司（以下簡(jiǎn)稱人壽保險(xiǎn)）合同糾紛一案，本院受理后，依法適用簡(jiǎn)易程序，公開(kāi)開(kāi)庭進(jìn)行了審理。原告李某委托訴訟代理人馬青，被告人壽保險(xiǎn)委托訴訟代理人鄧艷昕到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告訴稱：原告系長(zhǎng)城汽車公司職工，該公司為原告參保了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)。醫(yī)保中心作為投保人，原告作為被保險(xiǎn)人在被告處購(gòu)買了大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)為120元/年，屬商業(yè)保險(xiǎn)，承保超出醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷上限的費(fèi)用。該年保費(fèi)原告正常繳納。2015年4月19日晚，因個(gè)人原因于徐水長(zhǎng)城公寓2號(hào)樓6樓窗戶失足墜落。原告第一次住院59天，產(chǎn)生費(fèi)用233062.74元，醫(yī)保中心確認(rèn)應(yīng)報(bào)銷163717.38元，實(shí)際報(bào)銷70000元，剩余損失應(yīng)由被告從大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)中賠付。但被告以長(zhǎng)城汽車公司有過(guò)錯(cuò)為由，不予理賠。原告認(rèn)為，被告主張長(zhǎng)城公司沒(méi)有盡到管理義務(wù)，應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任，但被告沒(méi)有提交事故責(zé)任認(rèn)定書等證據(jù)予以證實(shí)。長(zhǎng)城公司為原告墊付保險(xiǎn)費(fèi)的行為不屬于賠償行為，不能因此免除被告的理賠責(zé)任。醫(yī)保中心與人壽保險(xiǎn)簽定的協(xié)議第七條，規(guī)定的是大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的賠付范圍，沒(méi)有規(guī)定該保險(xiǎn)適用社會(huì)保險(xiǎn)法。原告第二次住院后，被告按照與醫(yī)保中心簽訂協(xié)議約定的賠付范圍進(jìn)行了理賠，因此原告第一次住院也應(yīng)該按協(xié)議的約定理賠。即使長(zhǎng)城公司有責(zé)任，根據(jù)保險(xiǎn)法四十六條規(guī)定，保險(xiǎn)人在對(duì)被保險(xiǎn)人進(jìn)行賠償后，不可以對(duì)長(zhǎng)城公司進(jìn)行追償，但被保險(xiǎn)人仍有權(quán)向長(zhǎng)城公司請(qǐng)求賠償。因此被告不予理賠的理由不成立，請(qǐng)求法院判令被告理賠原告保險(xiǎn)金93717元，訴訟費(fèi)等合理費(fèi)用由被告負(fù)擔(dān)。
被告辯稱：大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充，應(yīng)適用社會(huì)保險(xiǎn)法，不應(yīng)適用保險(xiǎn)法的規(guī)定。長(zhǎng)城公司對(duì)宿舍管理不善使原告受傷，長(zhǎng)城公司應(yīng)該承擔(dān)賠償責(zé)任。根據(jù)社會(huì)保險(xiǎn)法規(guī)定，應(yīng)當(dāng)由第三方承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)不應(yīng)支付。對(duì)因?qū)彶椴粐?yán)賠付的70000元，已經(jīng)同醫(yī)保中心進(jìn)行了溝通，著手啟動(dòng)向原告追回程序。事件發(fā)生后長(zhǎng)城公司已經(jīng)對(duì)原告進(jìn)行了賠付，原告的損失已經(jīng)得到了彌補(bǔ)。根據(jù)保險(xiǎn)的不獲利原則，我公司無(wú)需再進(jìn)行賠付。
原告向法庭提交了原、被告的身份信息，長(zhǎng)城公司的證明，醫(yī)療保險(xiǎn)本等參加醫(yī)療保險(xiǎn)的證據(jù)，住院的診斷證明、病歷及出院結(jié)算詳細(xì)支付信息、住院收費(fèi)票據(jù)，第二次住院后被告向原告理賠的銀行交易明細(xì)，原告向被告遞交理賠材料的憑證等證據(jù)。被告對(duì)原、被告的身份信息無(wú)異議，對(duì)原告兩次住院的診斷證明及病歷無(wú)異議，對(duì)原告向被告遞交理賠材料的情況無(wú)異議。對(duì)原告的出院結(jié)算詳細(xì)支付信息、住院收費(fèi)票據(jù)無(wú)異議。對(duì)長(zhǎng)城公司證明的真實(shí)性無(wú)異議，對(duì)證明目的有異議。認(rèn)為該證據(jù)足以證明該公司未盡到安全保障義務(wù)。對(duì)第二次住院費(fèi)用理賠的交易明細(xì)的真實(shí)性無(wú)異議，但主張理賠的資金是為原告墊付的醫(yī)療費(fèi)，并計(jì)劃向長(zhǎng)城公司追償。
被告向法庭提交了保定市醫(yī)保中心與人壽保險(xiǎn)簽訂的《關(guān)于保定市區(qū)城鎮(zhèn)職工大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)協(xié)議書》（以下簡(jiǎn)稱協(xié)議）。主張按照該協(xié)議應(yīng)由長(zhǎng)城公司負(fù)擔(dān)賠償責(zé)任。保險(xiǎn)公司的調(diào)查員與長(zhǎng)城公司工作人員的對(duì)話錄音光盤一張。證明該公司對(duì)宿舍管理不善造成原告受傷，同時(shí)證明原告已經(jīng)得到單位的賠償，被告無(wú)需賠付。原告對(duì)協(xié)議的真實(shí)性無(wú)異議，對(duì)證明目的有異議，認(rèn)為協(xié)議第七條載明的只是大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的賠付范圍，并未證明該保險(xiǎn)的性質(zhì)，該保險(xiǎn)不是社會(huì)保險(xiǎn)，是商業(yè)保險(xiǎn)。對(duì)保險(xiǎn)調(diào)查員與長(zhǎng)城公司工作人員對(duì)話的錄音光盤。原告認(rèn)為被告未提交錄音的原始載體，錄音是否被剪輯無(wú)法確認(rèn)，對(duì)該證據(jù)的真實(shí)性不認(rèn)可。該證據(jù)也不能證明長(zhǎng)城公司對(duì)員工宿舍未盡到管理義務(wù)，不能證明長(zhǎng)城公司對(duì)原告存在侵權(quán)行為。
經(jīng)審理查明：原告系長(zhǎng)城汽車公司員工。該單位為原告繳納了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，同時(shí)繳納了城鎮(zhèn)職工大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。2015年4月19日原告在徐水長(zhǎng)城公司宿舍樓墜落，傷勢(shì)嚴(yán)重，解放軍252醫(yī)院診斷為：高空墜落傷1、骨盆骨折2、右股骨干近端粉碎性骨折3、右脛腓骨遠(yuǎn)端開(kāi)放粉碎性骨折4、右踝關(guān)節(jié)開(kāi)放粉碎性骨折5、左足跟骨粉碎性骨折6、胸外傷右側(cè)肋骨多發(fā)骨折雙肺挫裂傷胸骨骨折7、胸12椎體壓縮骨折8、腦外傷后反應(yīng)。原告兩次在該院住院治療，第一次住院是2015年4月19日至6月17日，產(chǎn)生費(fèi)用233062.74元。經(jīng)醫(yī)保中心核查，本次符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)193808.68元，確認(rèn)應(yīng)報(bào)銷163717.38元，丙類費(fèi)用封鎖。醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷70000元，剩余費(fèi)用被告認(rèn)為應(yīng)由長(zhǎng)城公司負(fù)擔(dān)，不予賠償。第二次住院13天，產(chǎn)生費(fèi)用44253.16元，醫(yī)療保險(xiǎn)和大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)均給予了報(bào)銷。
又查明，保定市醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心作為甲方（簡(jiǎn)稱醫(yī)保中心），中國(guó)人壽保險(xiǎn)公司保定分公司作為乙方，簽訂了《關(guān)于保定市區(qū)城鎮(zhèn)職工大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)協(xié)議書》。該協(xié)議第二條規(guī)定，甲方作為投保人，集體向作為保險(xiǎn)人的乙方投保。參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)統(tǒng)籌并繳納大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的職工作為被保險(xiǎn)人。第三條規(guī)定，大額醫(yī)療保險(xiǎn)的保費(fèi)按參保職工每人每年120元的標(biāo)準(zhǔn)籌集，保費(fèi)征繳方式為年交。……。第四條規(guī)定，無(wú)論是過(guò)渡期還是新結(jié)算年度，參保職工發(fā)生的超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付最高限額7萬(wàn)元以上的住院醫(yī)療費(fèi)用或門診慢性病醫(yī)療費(fèi)用，由乙方負(fù)責(zé)按規(guī)定賠付。第六條規(guī)定，參保職工發(fā)生的超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付最高限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，住院費(fèi)用按甲、乙類88%的比例賠付;……。第七條規(guī)定，大額醫(yī)療保險(xiǎn)賠付范圍按照保定市基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及相關(guān)文件規(guī)定執(zhí)行。第十九條規(guī)定，本協(xié)議自2014年7月1日起生效，至2015年12月31日止，協(xié)議期限一年半。原告參加了大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，正常繳納了保費(fèi)，在承保期內(nèi)。

本院認(rèn)為，醫(yī)保中心與人壽保險(xiǎn)簽訂的協(xié)議合法、有效。該協(xié)議就大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的承保對(duì)象、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及方式、賠付范圍、賠付標(biāo)準(zhǔn)、協(xié)議期限，做出了明確約定。原告參加了被告承保的大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，原告的醫(yī)療行為發(fā)生在承保期間，被告應(yīng)該履行協(xié)議的約定。訴訟中被告提出按照協(xié)議第七條的規(guī)定，大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)一致，應(yīng)該適用社會(huì)保險(xiǎn)法的規(guī)定。本院認(rèn)為，協(xié)議第七條只是約定了該保險(xiǎn)按照保定市基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍執(zhí)行，并沒(méi)有約定大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)適用社會(huì)保險(xiǎn)法的規(guī)定，被告也未提交證據(jù)證明大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)適用社會(huì)保險(xiǎn)法。因此本院對(duì)被告的觀點(diǎn)不予采信。被告認(rèn)為，原告受傷地點(diǎn)為單位提供的宿舍，長(zhǎng)城公司未盡到管理義務(wù)和安全保障義務(wù)，按照侵權(quán)責(zé)任法的規(guī)定應(yīng)當(dāng)由長(zhǎng)城公司承擔(dān)賠償責(zé)任。按照社會(huì)保險(xiǎn)法第三十條的規(guī)定，應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的，大額補(bǔ)充保險(xiǎn)不予賠付。本院認(rèn)為，被告未提交責(zé)任認(rèn)定書等有效證據(jù)證明應(yīng)由長(zhǎng)城公司承擔(dān)責(zé)任，同時(shí)大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)并不適用社會(huì)保險(xiǎn)法的規(guī)定，因此本院對(duì)被告的觀點(diǎn)不予采信。被告還提出，保險(xiǎn)調(diào)查員的錄音，證明長(zhǎng)城公司已經(jīng)對(duì)原告進(jìn)行了賠償，根據(jù)保險(xiǎn)不獲利原則，被告無(wú)需另行賠償。本院認(rèn)為，被告未向法庭提交錄音的原始載體，亦無(wú)法證明錄音與原始載體的一致性，根據(jù)民事訴訟法關(guān)于證據(jù)的有關(guān)規(guī)定，法庭對(duì)該證據(jù)不予采納。被告提出，原告已經(jīng)從單位獲得賠償，被告無(wú)需再對(duì)原告賠償。本院認(rèn)為，長(zhǎng)城公司證明支付給原告的費(fèi)用是借款，被告未提交證據(jù)證明長(zhǎng)城公司給予原告的費(fèi)用是對(duì)原告的賠償，同時(shí)被告也無(wú)有效證據(jù)證明其提出的保險(xiǎn)不獲利原則，因此本院對(duì)被告的觀點(diǎn)不予采信。原告在訴訟中請(qǐng)求被告給付原告保險(xiǎn)金93717元。根據(jù)醫(yī)保中心與人壽保險(xiǎn)簽訂的協(xié)議第六條，參保職工發(fā)生的超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付最高限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，住院費(fèi)用按甲、乙類88%的比例賠付的規(guī)定，本院對(duì)其請(qǐng)求數(shù)額不予支持，被告應(yīng)賠付數(shù)額為（163717.38—70000）×88%=82471.3元。
根據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》第六十條、三十二條，《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第六十四條、第一百六十條、第六十三條、第二百三十六條的規(guī)定判決如下：

被告中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司保定分公司于本判決生效之日起七日內(nèi)向原告李某賠付保險(xiǎn)金人民幣82471.3元。
如果未按本判決指定的期間履行金錢給付義務(wù)，依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條的規(guī)定，按照同期銀行貸款利率支付遲延履行金。
案件受理費(fèi)2143元，由被告負(fù)擔(dān)。
駁回原告的其他訴訟請(qǐng)求
如不服本判決，可在本判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi)向本院遞交上訴狀，并按對(duì)方當(dāng)事人的人數(shù)提供副本，上訴于河北省保定市中級(jí)人民法院。

審判員 濮惠來(lái)

書記員： 梁怡