原告:李某有,男,漢族,****年**月**日出生,住黑龍江省克山縣。
委托訴訟代理人:劉陽(yáng),
黑龍江龍韻律師事務(wù)所律師。
被告:
中國(guó)太平洋人壽保險(xiǎn)股份有限公司齊齊哈爾中心支公司,住所地齊齊哈爾市建華區(qū)卜奎大街西側(cè)00單元01層01號(hào)。
負(fù)責(zé)人山泉,總經(jīng)理。
委托代理人:宋海波,
黑龍江陳文革律師事務(wù)所律師。
原告李某有與被告
中國(guó)太平洋人壽保險(xiǎn)股份有限公司齊齊哈爾中心支公司(下稱
太平洋保險(xiǎn)公司)保險(xiǎn)合同糾紛一案,本院立案后,依法適用簡(jiǎn)易程序,公開(kāi)開(kāi)庭進(jìn)行了審理。原告李某有的委托訴訟代理人劉陽(yáng)、被告
太平洋保險(xiǎn)公司的委托訴訟代理人宋海波到庭參加了訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
李某有向本院提出訴訟請(qǐng)求:請(qǐng)求判令被告
太平洋保險(xiǎn)公司給付世紀(jì)行人身意外傷害保險(xiǎn)金100,000.00元、附加個(gè)人意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金5,000.00元;訴訟費(fèi)用由
太平洋保險(xiǎn)公司承擔(dān)。事實(shí)和理由:2018年3月,李某有在
太平洋保險(xiǎn)公司投保愛(ài)相隨保險(xiǎn),約定個(gè)人人身意外傷害保險(xiǎn)金額為100,000.00元、附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金5,000.00元,保險(xiǎn)生效時(shí)間為2018年3月31日,保險(xiǎn)期間為一年,投保人、被保險(xiǎn)人均為李某有。2018年10月21日,李某有發(fā)生交通事故受傷,經(jīng)診斷為閉合性顱腦損傷、創(chuàng)傷后硬膜下積液、右肱骨頭粉碎性習(xí)慣骨折、肱骨頸骨折、腰椎壓縮性骨折等,花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)約76,000.00元。后經(jīng)
齊齊哈爾市第一醫(yī)院司法鑒定所司法鑒定意見(jiàn)書認(rèn)定,李某有所受損傷評(píng)定為左腕關(guān)節(jié)傷殘九級(jí)。事故發(fā)生后,李某有向
太平洋保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠,
太平洋保險(xiǎn)公司以李某有所受傷殘不符合內(nèi)部規(guī)定為由拒賠。
太平洋保險(xiǎn)公司辯稱,對(duì)原告的訴訟請(qǐng)求不予認(rèn)可。答辯人在原告投保時(shí)已經(jīng)履行了保險(xiǎn)法第十七條規(guī)定的提示說(shuō)明義務(wù),保險(xiǎn)合同格式條款合法有效,對(duì)雙方具有約束力。在投保過(guò)程中,通過(guò)強(qiáng)制閱讀保單的程序,強(qiáng)制投保人閱讀保險(xiǎn)合同條款,在投保人全部閱讀后方可進(jìn)行下一步確認(rèn)繳費(fèi)程序。因此,根據(jù)保險(xiǎn)法解釋二第十三條,應(yīng)當(dāng)認(rèn)定答辯人對(duì)格式條款包括賠付比例的責(zé)任條款履行了明確說(shuō)明義務(wù),原告對(duì)合同內(nèi)容屬于明知并接受。答辯人盡到了說(shuō)明義務(wù)。本案約定的保險(xiǎn)金額為100,000.00元,原告構(gòu)成九級(jí)傷殘,應(yīng)按20%比例給付保險(xiǎn)金即20,000.00元。原告主張按全額保險(xiǎn)金進(jìn)行賠付不符合合同約定,不應(yīng)得到支持。人身意外醫(yī)療保險(xiǎn)適用補(bǔ)償原則,答辯人對(duì)原告已從其他途徑取得的醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)償不再重復(fù)賠付。綜上,請(qǐng)法庭駁回原告的訴訟請(qǐng)求。
當(dāng)事人圍繞訴訟請(qǐng)求依法提交了證據(jù),本院組織當(dāng)事人進(jìn)行了庭審質(zhì)證。對(duì)于當(dāng)事人無(wú)異議的證據(jù),本院予以確認(rèn)并在卷佐證。
根據(jù)原、被告以上陳述及有效證據(jù),確認(rèn)以下事實(shí):李某有在
太平洋保險(xiǎn)公司投保該公司的愛(ài)相隨保險(xiǎn)產(chǎn)品,約定個(gè)人人身意外傷害保險(xiǎn)金額為100,000.00元、附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金5,000.00元,保險(xiǎn)期間自2018年3月31日至2019年3月30日,投保人、被保險(xiǎn)人均為李某有。2018年10月21日8時(shí)00分許,李某有發(fā)生交通事故受傷,入住
哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院等醫(yī)院住院治療,經(jīng)診斷為閉合性顱腦損傷、創(chuàng)傷后硬膜下積液、右肱骨頭粉碎性習(xí)慣骨折、肱骨頸骨折、腰椎壓縮性骨折,花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)7萬(wàn)余元。后經(jīng)
齊齊哈爾市第一醫(yī)院司法鑒定所司法鑒定意見(jiàn)書認(rèn)定,李某有所受損傷評(píng)定為傷殘九級(jí)。
本院認(rèn)為,李某有向
太平洋保險(xiǎn)公司投保該公司的愛(ài)相隨保險(xiǎn),
太平洋保險(xiǎn)公司為其簽發(fā)保險(xiǎn)單,雙方之間的保險(xiǎn)合同成立。雙方均應(yīng)按照誠(chéng)實(shí)信用原則及合同約定履行相應(yīng)義務(wù)。李某有發(fā)生意外事故受傷,符合保險(xiǎn)條款中關(guān)于意外傷害的定義,應(yīng)當(dāng)屬于保險(xiǎn)事故。
太平洋保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)按約定履行給付保險(xiǎn)金的義務(wù)。李某有提交的證據(jù)不能證實(shí)其在城鎮(zhèn)居住一年以上,李某有所受損傷經(jīng)鑒定為傷殘九級(jí),依據(jù)公平原則,應(yīng)根據(jù)其所受傷殘等級(jí)參照2018年度農(nóng)村居民可支配收入12,665.00元計(jì)算20年、按照20%的比例予以賠付,應(yīng)賠付50,660.00元。李某有花費(fèi)門診醫(yī)療費(fèi)超出約定的保險(xiǎn)金額,應(yīng)按約定限額5,000.00元賠付。對(duì)
太平洋保險(xiǎn)公司關(guān)于按比例給付保險(xiǎn)金的辯解予以采信,對(duì)其他辯解不予采信。依照《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十一條、第二十三條的規(guī)定,判決如下:
被告
中國(guó)太平洋人壽保險(xiǎn)股份有限公司齊齊哈爾中心支公司于本判決發(fā)生法律效力起十日內(nèi)給付原告李某有意外傷殘保險(xiǎn)金50,660.00元、意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金5,000.00元,總計(jì)55,660.00元。
被告
中國(guó)太平洋人壽保險(xiǎn)股份有限公司齊齊哈爾中心支公司如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù),應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條的規(guī)定,加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費(fèi)1,200.00元,由被告
中國(guó)太平洋人壽保險(xiǎn)股份有限公司齊齊哈爾中心支公司承擔(dān)636.11元,由原告李某有承擔(dān)563.89元。
如不服本判決,可在判決書送達(dá)之日起十五內(nèi),向本院遞交上訴狀,并按對(duì)方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本,上訴于齊齊哈爾市中級(jí)人民法院。
審判員 張鑄
書記員: 魏云飛
成為第一個(gè)評(píng)論者