原告:李某某,女,xxxx年xx月xx日出生人,滿族,戶籍地唐山市玉田縣,現(xiàn)住寬城滿族自治縣。
委托訴訟代理人:劉振明,男,xxxx年xx月xx日出生人,漢族,住唐山市玉田縣,現(xiàn)住寬城滿族自治縣,與原告系夫妻關(guān)系。
委托訴訟代理人:李美秋,女,xxxx年xx月xx日出生人,滿族,住唐山市玉田縣,系原告長兒媳。
被告:中國太平洋人壽保險(xiǎn)股份有限公司承某中心支公司,住所地:承某雙橋區(qū)麗正門大街4號。
法定代表人:任翔洲職務(wù):總經(jīng)理。
統(tǒng)一社會(huì)信用代碼:xxxx。
委托訴訟代理人:吳迪,男,河北承天律師事務(wù)所律師。
原告李某某與被告中國太平洋人壽保險(xiǎn)股份有限公司承某中心支公司(以下簡稱太平洋保險(xiǎn)承某支公司)人身財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)合同糾紛一案,本院于2018年1月5日立案后,依法適用簡易程序,于2018年1月31日公開開庭進(jìn)行了審理。原告李某某的委托訴訟代理人劉振明、李美秋,被告太平洋保險(xiǎn)承某支公司的委托訴訟代理人吳迪到庭參加了訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告李某某向本院提出訴訟請求:一、判令被告支付保險(xiǎn)理賠款人民幣50000元;二、被告負(fù)擔(dān)本案訴訟費(fèi)用。事實(shí)和理由:2013年10月30日,原告配偶劉振明為原告在被告處投保了《金佑人生終身壽險(xiǎn)》《附加金佑人生提前給付重大疾病保險(xiǎn)》,基本保險(xiǎn)金額各10000元,購買份數(shù)5份,保險(xiǎn)期限終身,交費(fèi)方式為按年交,保險(xiǎn)金額50000元?!陡郊咏鹩尤松崆敖o付重大疾病保險(xiǎn)》條款第2.3(1)若被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害被確診初次發(fā)生本附加險(xiǎn)合同約定的重大金疾病(無論一種或多種,下同),或在本附加險(xiǎn)合同生效或最后一次復(fù)效(以較遲者為準(zhǔn))之日起180日后因意外傷害以外的原因被確診初次發(fā)生本附加險(xiǎn)合同約定的重大疾病,我們按本附加險(xiǎn)合同有效保險(xiǎn)金額給付重大疾病保險(xiǎn)金,主險(xiǎn)合同及本附加險(xiǎn)合同同時(shí)終止。主險(xiǎn)合同的有效保險(xiǎn)金額降為零。9.1重大疾病的定義,本附加險(xiǎn)合同所保障的重大疾病,是指被保險(xiǎn)人在主險(xiǎn)合同有效且本附加險(xiǎn)合同有效期間內(nèi)經(jīng)??漆t(yī)生明確診斷初次患下列疾病或初次達(dá)到下列疾病狀態(tài)或在醫(yī)院初次接受下列手術(shù):壞死性筋膜炎。2017年6月2日,原告突發(fā)疾病到唐山市工人醫(yī)院住院治療,經(jīng)診斷為:急性壞死性筋膜炎、低鈉血癥、低鉀血癥等,住院手術(shù)治療44天,花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)16萬余元。原告生病住院期間,原告家屬通知被告報(bào)險(xiǎn),出院后按照被告要求備齊理賠材料到被告處申請理賠,被告答應(yīng)理賠并將原告賬戶清零銷戶,后被告又提出無理要求、無故拖延,一直未予理賠。原告一家基于對被告的信任一直在被告處投保,現(xiàn)突發(fā)疾病需要保險(xiǎn)理賠,被告卻違反誠信,未予理賠。原告無奈,依法訴至人民法院。
被告太平洋保險(xiǎn)承某支公司辯稱,原告李某某在被告處投保是真實(shí)的,被告對原告所陳述的投保情況是認(rèn)可的。但是依據(jù)保險(xiǎn)合同條款第九條第一款第30項(xiàng),即壞死性筋膜炎的診斷需要符合三項(xiàng)要求(詳見保險(xiǎn)條款),第二項(xiàng)細(xì)菌培養(yǎng)檢驗(yàn)處致病菌,第三項(xiàng)出現(xiàn)廣泛性肌肉及軟組織壞死并導(dǎo)致身體受影響部位的功能永久不可逆性喪失。但是原告的病情不能同時(shí)滿足三項(xiàng)條件要求,因此,該保單繼續(xù)有效,被告不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。
當(dāng)事人圍繞訴訟請求依法提交了證據(jù),本院組織當(dāng)事人進(jìn)行了證據(jù)交換和質(zhì)證。對以下當(dāng)事人無異議的證據(jù):1、原告李某某身份證復(fù)印件、戶口本復(fù)印件;2、人身保險(xiǎn)合同;3、唐山市工人醫(yī)院住院病例、診斷證明、住院收費(fèi)票據(jù),本院予以確認(rèn)并在卷佐證。對有爭議的證據(jù)和事實(shí),本院認(rèn)定如下:住院期間檢驗(yàn)報(bào)告單。被告認(rèn)為通過檢驗(yàn)報(bào)告不能達(dá)到條款約定的細(xì)菌培養(yǎng)檢驗(yàn)出致病菌,依據(jù)鑒定結(jié)果,鑒定報(bào)告載明的是厭氧培養(yǎng)未生長。經(jīng)本院依法審核,該證據(jù)為正規(guī)醫(yī)院出具的檢驗(yàn)報(bào)告,符合證據(jù)的實(shí)質(zhì)要件和形式要件,本院予以采信。
根據(jù)當(dāng)事人的陳述和上述經(jīng)審查確認(rèn)的證據(jù),本院認(rèn)定事實(shí)如下:2013年10月29日,案外人劉振明作為投保人,李某某作為被保險(xiǎn)人,與被告太平洋保險(xiǎn)承某支公司簽訂了《電子投保確認(rèn)書》。2013年10月30日,案外人劉振明作為投保人,原告李某某作為被保險(xiǎn)人,與被告太平洋保險(xiǎn)承某支公司簽訂了《人身保險(xiǎn)合同》,險(xiǎn)種名稱及款式為:金佑人生終身壽險(xiǎn)(分紅型)和附加金佑人生提前給付重大疾病保險(xiǎn),合同約定:保險(xiǎn)合同編號為080081303102943;保險(xiǎn)終期均為終身止;交費(fèi)方式為按年(5次交情);保險(xiǎn)費(fèi)/轉(zhuǎn)換價(jià)值分別為7880.00元/年和1690.00元/年。附加金佑人生提前給付重大疾病保險(xiǎn)條款第二條第2.3款約定,若被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害被確診初次發(fā)生本附加險(xiǎn)合同約定的重大疾病(無論一種或多種,下同),或在本附加合同生效或最后一次復(fù)效(以較遲者為準(zhǔn))之日起180日后因意外傷害以外的原因,被確診初次發(fā)生本附加險(xiǎn)合同約定的重大疾病,我們按本附加險(xiǎn)合同有效保險(xiǎn)金額給付重大疾病保險(xiǎn)金,主險(xiǎn)合同與本附加險(xiǎn)合同終止。主險(xiǎn)合同的有效保險(xiǎn)金額降為零。第九條第9.1.30款約定重大疾病包括壞死性筋膜炎,診斷必須同時(shí)符合下列要求:1、符合壞死性筋膜炎的一般臨床表現(xiàn);2、細(xì)菌培養(yǎng)檢出致病菌;3、出現(xiàn)廣泛性肌肉及軟組織壞死,并導(dǎo)致身體受影響部位的功能永久不可逆性喪失。
合同簽訂后,原告李某某丈夫劉振明作為投保人,依照合同約定向被告太平洋保險(xiǎn)承某支公司繳納了保險(xiǎn)費(fèi)。2017年6月2日,原告患病住進(jìn)唐山工人醫(yī)院。2017年7月16日原告出院,出院診斷中包括左小腿、左足急性壞死性筋膜炎。
本院認(rèn)為,原告李某某與被告太平洋保險(xiǎn)承某支公司所簽訂的《人身保險(xiǎn)合同》,是雙方當(dāng)事人在平等自愿的基礎(chǔ)上簽訂的,是雙方當(dāng)事人的真實(shí)意思表示,合同合法有效,應(yīng)受法律保護(hù)。原告李某某在保險(xiǎn)期間內(nèi),經(jīng)唐山市工人醫(yī)院(三級甲等醫(yī)院)診治左小腿、左足急性壞死性筋膜炎等多種病癥,符合《人身保險(xiǎn)合同》中附加金佑人生提前給付重大疾病保險(xiǎn)A款(2014版)條款重大疾病定義中9.1.30款的壞死性筋膜炎的理賠要求條件。原告依照保險(xiǎn)合同約定申請理賠,被告理應(yīng)認(rèn)真審核理賠,因此原告的訴訟請求符合法律規(guī)定,本院予以支持。被告提出的原告所患疾病不同時(shí)符合壞死性筋膜炎理賠條件的抗辯理由,是沒有認(rèn)真審核原告提供的病例而得出的結(jié)論,其抗辯理由不成立,本院不予采信。
綜上所述,依照《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第二條,《中華人民共和國合同法》第六十條的規(guī)定,判決如下:
被告中國太平洋人壽保險(xiǎn)股份有限公司承某中心支公司于本判決生效之日起十日內(nèi)給付原告李某某保險(xiǎn)金50000.00元。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù),應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條規(guī)定,加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費(fèi)1050.00元,減半收取525元,由被告中國太平洋人壽保險(xiǎn)股份有限公司承某中心支公司承擔(dān)。
如不服本判決,可以在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi),向本院遞交上訴狀,并按對方當(dāng)事人或者代表人的人數(shù)提出副本,上訴于河北省承某市中級人民法院。
審判員 柳秀山
書記員: 張清華
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