原告:李某某,女,xxxx年xx月xx日出生人,滿族,戶籍地唐山市玉田縣,現(xiàn)住寬城滿族自治縣。
委托訴訟代理人:劉振明,男,xxxx年xx月xx日出生人,漢族,住唐山市玉田縣,現(xiàn)住寬城滿族自治縣,與原告系夫妻關系。
委托訴訟代理人:李美秋,女,xxxx年xx月xx日出生人,滿族,住唐山市玉田縣,系原告長兒媳。
被告:中國太平洋人壽保險股份有限公司承某中心支公司,住所地:承某雙橋區(qū)麗正門大街4號。
法定代表人:任翔洲職務:總經(jīng)理。
統(tǒng)一社會信用代碼:xxxx。
委托訴訟代理人:吳迪,男,河北承天律師事務所律師。
原告李某某與被告中國太平洋人壽保險股份有限公司承某中心支公司(以下簡稱太平洋保險承某支公司)人身財產(chǎn)保險合同糾紛一案,本院于2018年1月5日立案后,依法適用簡易程序,于2018年1月31日公開開庭進行了審理。原告李某某的委托訴訟代理人劉振明、李美秋,被告太平洋保險承某支公司的委托訴訟代理人吳迪到庭參加了訴訟。本案現(xiàn)已審理終結。
原告李某某向本院提出訴訟請求:一、判令被告支付保險理賠款人民幣50000元;二、被告負擔本案訴訟費用。事實和理由:2013年10月30日,原告配偶劉振明為原告在被告處投保了《金佑人生終身壽險》《附加金佑人生提前給付重大疾病保險》,基本保險金額各10000元,購買份數(shù)5份,保險期限終身,交費方式為按年交,保險金額50000元?!陡郊咏鹩尤松崆敖o付重大疾病保險》條款第2.3(1)若被保險人因遭受意外傷害被確診初次發(fā)生本附加險合同約定的重大金疾病(無論一種或多種,下同),或在本附加險合同生效或最后一次復效(以較遲者為準)之日起180日后因意外傷害以外的原因被確診初次發(fā)生本附加險合同約定的重大疾病,我們按本附加險合同有效保險金額給付重大疾病保險金,主險合同及本附加險合同同時終止。主險合同的有效保險金額降為零。9.1重大疾病的定義,本附加險合同所保障的重大疾病,是指被保險人在主險合同有效且本附加險合同有效期間內(nèi)經(jīng)??漆t(yī)生明確診斷初次患下列疾病或初次達到下列疾病狀態(tài)或在醫(yī)院初次接受下列手術:壞死性筋膜炎。2017年6月2日,原告突發(fā)疾病到唐山市工人醫(yī)院住院治療,經(jīng)診斷為:急性壞死性筋膜炎、低鈉血癥、低鉀血癥等,住院手術治療44天,花費醫(yī)療費16萬余元。原告生病住院期間,原告家屬通知被告報險,出院后按照被告要求備齊理賠材料到被告處申請理賠,被告答應理賠并將原告賬戶清零銷戶,后被告又提出無理要求、無故拖延,一直未予理賠。原告一家基于對被告的信任一直在被告處投保,現(xiàn)突發(fā)疾病需要保險理賠,被告卻違反誠信,未予理賠。原告無奈,依法訴至人民法院。
被告太平洋保險承某支公司辯稱,原告李某某在被告處投保是真實的,被告對原告所陳述的投保情況是認可的。但是依據(jù)保險合同條款第九條第一款第30項,即壞死性筋膜炎的診斷需要符合三項要求(詳見保險條款),第二項細菌培養(yǎng)檢驗處致病菌,第三項出現(xiàn)廣泛性肌肉及軟組織壞死并導致身體受影響部位的功能永久不可逆性喪失。但是原告的病情不能同時滿足三項條件要求,因此,該保單繼續(xù)有效,被告不承擔給付保險金的責任。
當事人圍繞訴訟請求依法提交了證據(jù),本院組織當事人進行了證據(jù)交換和質證。對以下當事人無異議的證據(jù):1、原告李某某身份證復印件、戶口本復印件;2、人身保險合同;3、唐山市工人醫(yī)院住院病例、診斷證明、住院收費票據(jù),本院予以確認并在卷佐證。對有爭議的證據(jù)和事實,本院認定如下:住院期間檢驗報告單。被告認為通過檢驗報告不能達到條款約定的細菌培養(yǎng)檢驗出致病菌,依據(jù)鑒定結果,鑒定報告載明的是厭氧培養(yǎng)未生長。經(jīng)本院依法審核,該證據(jù)為正規(guī)醫(yī)院出具的檢驗報告,符合證據(jù)的實質要件和形式要件,本院予以采信。
根據(jù)當事人的陳述和上述經(jīng)審查確認的證據(jù),本院認定事實如下:2013年10月29日,案外人劉振明作為投保人,李某某作為被保險人,與被告太平洋保險承某支公司簽訂了《電子投保確認書》。2013年10月30日,案外人劉振明作為投保人,原告李某某作為被保險人,與被告太平洋保險承某支公司簽訂了《人身保險合同》,險種名稱及款式為:金佑人生終身壽險(分紅型)和附加金佑人生提前給付重大疾病保險,合同約定:保險合同編號為080081303102943;保險終期均為終身止;交費方式為按年(5次交情);保險費/轉換價值分別為7880.00元/年和1690.00元/年。附加金佑人生提前給付重大疾病保險條款第二條第2.3款約定,若被保險人因遭受意外傷害被確診初次發(fā)生本附加險合同約定的重大疾?。o論一種或多種,下同),或在本附加合同生效或最后一次復效(以較遲者為準)之日起180日后因意外傷害以外的原因,被確診初次發(fā)生本附加險合同約定的重大疾病,我們按本附加險合同有效保險金額給付重大疾病保險金,主險合同與本附加險合同終止。主險合同的有效保險金額降為零。第九條第9.1.30款約定重大疾病包括壞死性筋膜炎,診斷必須同時符合下列要求:1、符合壞死性筋膜炎的一般臨床表現(xiàn);2、細菌培養(yǎng)檢出致病菌;3、出現(xiàn)廣泛性肌肉及軟組織壞死,并導致身體受影響部位的功能永久不可逆性喪失。
合同簽訂后,原告李某某丈夫劉振明作為投保人,依照合同約定向被告太平洋保險承某支公司繳納了保險費。2017年6月2日,原告患病住進唐山工人醫(yī)院。2017年7月16日原告出院,出院診斷中包括左小腿、左足急性壞死性筋膜炎。
本院認為,原告李某某與被告太平洋保險承某支公司所簽訂的《人身保險合同》,是雙方當事人在平等自愿的基礎上簽訂的,是雙方當事人的真實意思表示,合同合法有效,應受法律保護。原告李某某在保險期間內(nèi),經(jīng)唐山市工人醫(yī)院(三級甲等醫(yī)院)診治左小腿、左足急性壞死性筋膜炎等多種病癥,符合《人身保險合同》中附加金佑人生提前給付重大疾病保險A款(2014版)條款重大疾病定義中9.1.30款的壞死性筋膜炎的理賠要求條件。原告依照保險合同約定申請理賠,被告理應認真審核理賠,因此原告的訴訟請求符合法律規(guī)定,本院予以支持。被告提出的原告所患疾病不同時符合壞死性筋膜炎理賠條件的抗辯理由,是沒有認真審核原告提供的病例而得出的結論,其抗辯理由不成立,本院不予采信。
綜上所述,依照《中華人民共和國保險法》第二條,《中華人民共和國合同法》第六十條的規(guī)定,判決如下:
被告中國太平洋人壽保險股份有限公司承某中心支公司于本判決生效之日起十日內(nèi)給付原告李某某保險金50000.00元。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務,應當按照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條規(guī)定,加倍支付遲延履行期間的債務利息。
案件受理費1050.00元,減半收取525元,由被告中國太平洋人壽保險股份有限公司承某中心支公司承擔。
如不服本判決,可以在判決書送達之日起十五日內(nèi),向本院遞交上訴狀,并按對方當事人或者代表人的人數(shù)提出副本,上訴于河北省承某市中級人民法院。
審判員 柳秀山
書記員: 張清華
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