原告：李某，男，xxxx年xx月xx日出生，漢族，住安徽省。
　　委托訴訟代理人：董如軍，安徽事茂律師事務(wù)所律師。
　　被告：中國平安財產(chǎn)保險股份有限公司上海分公司，住所地上海市靜安區(qū)。
　　負(fù)責(zé)人：陳雪松，總經(jīng)理。
　　委托訴訟代理人：周彬慧，上海市尚法律師事務(wù)所律師。
　　委托訴訟代理人：李秀華，上海市尚法律師事務(wù)所律師。
　　被告：中國平安財產(chǎn)保險股份有限公司，住所地廣東省深圳市。
　　法定代表人：孫建平，董事長。
　　原告李某與被告中國平安財產(chǎn)保險股份有限公司上海分公司(以下簡稱“平安上海分公司”)、被告中國平安財產(chǎn)保險股份有限公司(以下簡稱“平安公司”)人身保險合同糾紛一案，本院于2018年5月7日立案后，依法適用簡易程序，于同年6月4日公開開庭進(jìn)行了審理。原告委托訴訟代理人董如軍、被告平安上海分公司委托訴訟代理人周彬慧到庭參加訴訟。被告平安公司經(jīng)傳票傳喚無正當(dāng)理由拒不到庭參加訴訟。2018年8月7日，本案依法轉(zhuǎn)為普通程序，并組成合議庭，于同年9月12日公開開庭進(jìn)行了審理。原告委托訴訟代理人董如軍，被告平安上海分公司委托訴訟代理人周彬慧到庭參加訴訟。被告平安公司經(jīng)傳票傳喚無正當(dāng)理由拒不到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
　　原告向本院提出訴訟請求：1.兩被告支付原告?zhèn)麣埍ｋU金100,000元、醫(yī)療費(fèi)保險金3,300元、直系親屬探訪保險金3,000元(三項合計106,300元)；2本案訴訟費(fèi)由兩被告承擔(dān)。事實(shí)和理由：2017年5月5日，原告駕駛其名下號牌為皖A(yù)2XXXX馬自達(dá)牌轎車發(fā)生兩車事故，造成其受傷。經(jīng)上海市公安局浦東分局交警支隊認(rèn)定原告負(fù)事故的全部責(zé)任。為確定原告?zhèn)麣埖燃?，兩被告委托進(jìn)行司法鑒定，鑒定意見書確定原告構(gòu)成人身保險XXX傷殘。事故發(fā)生時，原告在被告處投保個人短期健康保險和意外傷害保險，被保險人為原告，醫(yī)療保險金額為100,000元，身故和殘疾保險金額為500,000元，保險期間為2017年3月8日至2018年3月7日。保險事故發(fā)生在保險期間內(nèi)，故兩被告應(yīng)按約全面承擔(dān)保險責(zé)任。因原告實(shí)際支出醫(yī)療費(fèi)金額和上海市居民收入標(biāo)準(zhǔn)均遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于保險金額，故兩被告理應(yīng)按上述保險金額足額賠付。然而，兩被告僅支付殘疾保險金400,000元和醫(yī)療保險金96,458.22元后，拒不支付剩余部分，原告遂訴至法院。
　　被告平安上海分公司辯稱，不同意原告訴請。對于事故發(fā)生及投保事實(shí)無異議，根據(jù)保險條款第五條第(二)款傷殘保險責(zé)任之規(guī)定，保險人按《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)及代碼》所列給付比例乘以意外傷害保險金額給付傷殘保險金。經(jīng)鑒定，被保險人構(gòu)成人身保險XXX傷殘，對應(yīng)給付比例為80%，對應(yīng)給付金額為400,000元；根據(jù)保險條款第五條第(三)款第一項以及第八條第一款之規(guī)定，保險人僅就可報銷、必要、合理的醫(yī)療費(fèi)用超過100元部分，按80%的比例給付保險金，自費(fèi)項目和藥品不承擔(dān)保險責(zé)任；另根據(jù)保險條款第五條第(三)款第三項之規(guī)定，已從其他途徑獲得賠償?shù)?，保險人只承擔(dān)剩余部分的保險責(zé)任。原告申請的醫(yī)療費(fèi)總金額為181,494.04元，經(jīng)審核，其中51,380.28元屬于非醫(yī)保范圍內(nèi)的用藥，9,440.99元系社保或其他途徑已給付的費(fèi)用，保險人有權(quán)拒賠。因此，保險人核準(zhǔn)給付金額為(120,672.77-100)*80%=96,458.22元。鑒于保險人已支付前述金額的保險金，應(yīng)屬業(yè)已全面履行保險責(zé)任。至于安排直系親屬探訪屬于保險單特別約定的增值服務(wù)，不屬于涉案保險責(zé)任范圍，原告在保險期間內(nèi)未申請該服務(wù)，該義務(wù)應(yīng)予免除。
　　被告平安公司未答辯，亦未向法庭出示證據(jù)。
　　當(dāng)事人圍繞訴訟請求依法提交了證據(jù)，本院組織當(dāng)事人進(jìn)行了證據(jù)交換和質(zhì)證。對當(dāng)事人無異議的證據(jù)，本院予以確認(rèn)并在卷佐證。根據(jù)當(dāng)事人陳述和上述經(jīng)審查確認(rèn)的證據(jù)，本院認(rèn)定無爭議的事實(shí)如下：
　　(一)2017年1月22日，原告向兩被告投保平安駕駛?cè)艘馔鈧ΡｋU，含醫(yī)療保險、身故和殘疾保險，保險金額分別為100,000元、500,000元，被保險人為原告，保險期間為2017年3月8日至2018年3月7日。保險單《特別約定》規(guī)定：“保險期間內(nèi)，被保險人因遭受道路交通事故導(dǎo)致意外傷害住院可享受以下服務(wù)：……安排直系親屬探訪服務(wù)(限額3000元且不超過5天)……”；《平安駕駛?cè)艘馔鈧ΡｋU(A款)條款》(以下簡稱《意外傷害保險條款》)第五條第(二)款傷殘保險責(zé)任規(guī)定：“在保險期間內(nèi)，被保險人駕駛保險單中載明的機(jī)動車輛發(fā)生道路交通意外傷害事故，并自該事故發(fā)生之日起180日內(nèi)因該事故造成《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)及代碼》所列傷殘之一的，保險人按該表所列給付比例乘以意外傷害保險金額給付傷殘保險金”；第(三)款醫(yī)療保險責(zé)任第一項規(guī)定：“本保險期間內(nèi)，被保險人駕駛保險單中載明的機(jī)動車輛發(fā)生道路交通意外傷害事故并因此在符合本保險合同第二十九條釋義的醫(yī)院進(jìn)行治療，保險人就其自事故發(fā)生之日起一百八十日內(nèi)實(shí)際支出的按照當(dāng)?shù)厣鐣t(yī)療保險主管部門規(guī)定可以報銷的、必要、合理的醫(yī)療費(fèi)用超過人民幣100元部分，按80%的比例給付“意外傷害醫(yī)療保險金”；該款第三項規(guī)定：“被保險人如果已從其他途徑獲得補(bǔ)償，則保險人只承擔(dān)合理醫(yī)療費(fèi)用剩余部分的保險責(zé)任?！保坏诎藯l規(guī)定：“下列費(fèi)用，保險人不負(fù)給付保險金責(zé)任：(一)保險單簽發(fā)地社會醫(yī)療保險或其他公費(fèi)醫(yī)療管理部門規(guī)定的自費(fèi)項目和藥品費(fèi)用”。
　　(二)2017年5月5日，原告駕駛其名下號牌為皖A(yù)2XXXX馬自達(dá)牌轎車發(fā)生兩車事故，造成其受傷，當(dāng)日原告即入院治療。2018年1月22日，為確定原告?zhèn)麣埖燃?，被告平安上海分公司委托上海旭正醫(yī)學(xué)科技有限公司司法鑒定所進(jìn)行司法鑒定，同年2月6日，該所出具《司法鑒定意見書》，確定原告構(gòu)成人身保險XXX傷殘。
　　(三)原告向兩被告申請理賠，兩被告于2018年5月29日作出《理賠通知書》，審定原告治療期間醫(yī)療費(fèi)支出為181,494.04元,其中醫(yī)保范圍內(nèi)合理費(fèi)用為120,672.77元，拒賠金額為60,821.27元(含部分自費(fèi)150元、全額自費(fèi)47,594.48元、不合理金額3,635.80元、第三方已支付9,440.99元)。最后，兩被告核準(zhǔn)賠付殘疾保險金400,000元、醫(yī)療保險金(120,672.77元-100)*80%=96,458.22元，并實(shí)際支付該核準(zhǔn)金額的保險金。
　　對有爭議的證據(jù)和事實(shí)，本院認(rèn)定如下：
　　(一)兩被告在訂立保險合同時是否就涉案“免除保險人責(zé)任的條款”向原告作出過提示和明確說明。被告平安上海分公司為證明其主張，向本院提供：電話投保錄音，證明兩被告于合同訂立時已盡到提示和明確說明義務(wù)。質(zhì)證意見：真實(shí)性認(rèn)可，但認(rèn)為該證據(jù)不能實(shí)現(xiàn)原告的證明目的。原告為證明其主張，向本院提供：保險單，證明兩被告除送達(dá)涉案保險單外，未盡上述義務(wù)。質(zhì)證意見：真實(shí)性認(rèn)可，關(guān)聯(lián)性不認(rèn)可。
　　本院經(jīng)審查認(rèn)為，投保錄音會話內(nèi)容僅涉及介紹相關(guān)產(chǎn)品及涉案保險金額等，本院僅憑該電話投保錄音及保險單上“請您詳細(xì)閱讀保險責(zé)任以及責(zé)任免除條款”等內(nèi)容尚無法推定兩被告已盡上述義務(wù)，同時綜合當(dāng)事人舉證、本案中的陳述以及保險公司展業(yè)模式等情況，認(rèn)為被告平安上海分公司就已盡上述義務(wù)一節(jié)事實(shí)的主張，并未盡到舉證證明責(zé)任，其應(yīng)承擔(dān)不利后果，故認(rèn)定被告平安上海分公司未盡提示和明確說明義務(wù)。
　　(二)兩被告是否交付涉案保險條款。被告平安上海分公司為證明其主張，向本院提供：1.電話投保錄音；2.平安駕駛?cè)艘馔鈧ΡｋU(A款)條款及人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)，證明兩被告已交付保險條款。質(zhì)證意見：真實(shí)性認(rèn)可，但原告在理賠時才收到保險條款。原告為證明其主張，向本院提供：1.保險單；2.司法鑒定意見書，證明原告于訂立合同時僅收到涉案保險單。質(zhì)證意見：真實(shí)性認(rèn)可，關(guān)聯(lián)性不予認(rèn)可。
　　本院經(jīng)審查認(rèn)為，該節(jié)事實(shí)爭議涉及到涉案保險合同中核心條款的效力問題，而核心條款的效力直接影響保險合同的整體效力?，F(xiàn)原、被告對涉案保險合同生效均不持異議，且原告已交納保費(fèi)，兩被告也已履行部分保險責(zé)任，加之理賠時原告配合兩被告向第三方機(jī)構(gòu)申請傷殘鑒定的行為，以及保險單明確記載涉案保險條款的準(zhǔn)確名稱且該條款已經(jīng)備案向社會公示等因素，應(yīng)認(rèn)定即使兩被告于合同訂立時未交付涉案保險條款，有關(guān)核心條款仍對雙方具有法律拘束力。
　　本案爭議焦點(diǎn)包括：1.兩被告拒賠的若干合同依據(jù)何者屬于“免除保險人責(zé)任的條款”；2.兩被告拒賠的若干合同依據(jù)是否均已生效。
　　針對爭議焦點(diǎn)一，本院認(rèn)為，根據(jù)《中華人民共和國保險法》(以下簡稱《保險法》)第十八條之規(guī)定，保險合同應(yīng)當(dāng)包括下列事項：……(四)保險責(zé)任和責(zé)任免除……投保人和保險人可以約定與保險有關(guān)的其他事項?？梢?，保險責(zé)任條款和責(zé)任免除條款均屬核心條款，系保險合同成立或生效的前提和基礎(chǔ)。換言之，現(xiàn)代保險產(chǎn)品必須在保險合同中明確承保范圍和例外(免除或減輕)情形，所謂“完全一切險”產(chǎn)品由于偏離現(xiàn)代保險業(yè)的運(yùn)營規(guī)律，實(shí)踐中極難兌現(xiàn)權(quán)利，無法真正實(shí)現(xiàn)權(quán)利人避險或減損的投保初衷，故不被包含我國在內(nèi)的絕大多數(shù)國家法律所認(rèn)可。需特別指出的是，保險法意義上的“責(zé)任”系保險人在保險事故發(fā)生后依據(jù)保險合同約定所承擔(dān)的賠償或給付保險金的責(zé)任，其實(shí)質(zhì)上是保險人根據(jù)保險合同所應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)，而不是保險人違反義務(wù)所應(yīng)承擔(dān)的不利后果，只是該義務(wù)以保險事故的發(fā)生為產(chǎn)生要件。所以，免除保險人責(zé)任與合同法上的免責(zé)并不相同：前者免除的是義務(wù)，后者免除的是違反義務(wù)的法律后果，故上述法律所規(guī)定的責(zé)任免除條款，亦即“免除保險人責(zé)任的條款”不能等同于免責(zé)條款，而是免除保險人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的保險義務(wù)條款。因此，保險法上的“免除保險人責(zé)任的條款”應(yīng)以保險人需要承擔(dān)保險義務(wù)為條件，只有先確定保險人承擔(dān)義務(wù)的范圍才能在該范圍內(nèi)確定免除的部分，故應(yīng)當(dāng)明確上述法律所規(guī)定的保險責(zé)任條款與責(zé)任免除條款的區(qū)別，亦即“確定保險人責(zé)任范圍的條款”與“免除保險人責(zé)任的條款”的區(qū)別。然而，實(shí)踐中由于兩者均涉及保險義務(wù)而極易混淆。
　　從性質(zhì)上來講，“確定保險人責(zé)任范圍的條款”系保險責(zé)任范圍的正向界定，即界定保險責(zé)任標(biāo)準(zhǔn)并確立觸發(fā)該標(biāo)準(zhǔn)責(zé)任產(chǎn)生的事故范圍。與之不同的是，“免除保險人責(zé)任的條款”則屬于在上述范圍內(nèi)反向排除，即在上述范圍內(nèi)確立例外情形進(jìn)而免除或減輕標(biāo)準(zhǔn)責(zé)任。正因?yàn)槿绱耍话愣詢烧呔哂腥缦聟^(qū)別：(一)邏輯上的先后順序，即先有前者，才會有后者。具體到保險合同中，前者往往處于保險合同中的開篇位置；后者則處于保險合同中的后半部分或在投保單、保險單中另作特別約定。(二)表達(dá)上的抽象和具體，即前者一般采用抽象性描述式表達(dá)；后者則采用具體的列舉式表達(dá)。(三)性質(zhì)上的原則和例外，即前者具有原則性，主要界定保險責(zé)任標(biāo)準(zhǔn)和保險事故范圍，一般正向描述，典型如：“發(fā)生……(描述)事故保險人按(標(biāo)準(zhǔn))給付保險金”，往往需要法律上的解釋和推理過程才能將涉案事故代入；后者一般反向排除，典型如：“存在……(列舉)情形保險人不承擔(dān)或減輕保險(標(biāo)準(zhǔn))責(zé)任”，且表述上須做到一一對應(yīng)(含義明確且唯一)才能觸發(fā)排除或減輕標(biāo)準(zhǔn)責(zé)任的法律后果。(四)解釋論上的寬容與嚴(yán)格，即在作法律解釋時，前者根據(jù)詞句文義、合同目的、其他關(guān)聯(lián)條款等因素可作符合常理的擴(kuò)張解釋；后者則僅限于嚴(yán)格解釋，不得隨意擴(kuò)張。(五)數(shù)量上的唯一性與不確定性，即前者在保險合同中居于核心地位，具有唯一性；后者在數(shù)量上具有不確定性，可多可少。
　　具體到本案中，根據(jù)上述分析，針對原告提出的訴訟請求分別評述如下：首先，被告平安上海分公司抗辯原告訴請一(涉及100,000元?dú)埣脖ｋU金)的合同依據(jù)為《意外傷害保險條款》第五條第(二)款之規(guī)定。該條款處于保險合同中“保險責(zé)任”部分，居于開篇位置，其中條款前半部分有關(guān)“道路交通意外傷害事故”的規(guī)定屬于事故性質(zhì)、范圍的描述，后半部分有關(guān)傷殘等級和給付比例的規(guī)定屬于保險責(zé)任標(biāo)準(zhǔn)的界定，均具有原則性和抽象性，須對該條款作必要解釋和推理后才能將涉案事故準(zhǔn)確代入。綜上，該條款屬于傷殘保險責(zé)任中的“確定保險人責(zé)任范圍的條款”。其次，被告平安上海分公司抗辯原告訴請二(涉及3,300元醫(yī)療保險金)的合同依據(jù)包括《意外傷害保險條款》第五條第(三)款第一項、第三項以及第八條第一款之規(guī)定。第一，第五條第(三)款第一項與前述條款類似，位置居于“保險責(zé)任”部分，處于開篇位置，有關(guān)“道路交通意外傷害事故”、“可以報銷的、必要、合理的醫(yī)療費(fèi)用”、“超過100元部分，按80%的比例給付”等規(guī)定同樣具有原則性和抽象性，理應(yīng)屬于醫(yī)療保險責(zé)任中的“確定保險人責(zé)任范圍的條款”；第二，由于保險責(zé)任條款具有唯一性，醫(yī)療保險責(zé)任部分第五條第(三)款第三項、第八條第一款就只能屬于“免除保險人責(zé)任的條款”，從條款位置居后以及表述方式上具有列舉明確、具體唯一、反向排除等特征也均可佐證。
　　針對爭議焦點(diǎn)二，本院認(rèn)為，根據(jù)《保險法》第十七條第二款之規(guī)定，對保險合同中免除保險人責(zé)任的條款，保險人在訂立合同時應(yīng)當(dāng)在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力?？梢?，“免除保險人責(zé)任的條款”，作為排除和限制被保險人權(quán)利的條款，保險人于訂立合同時須盡提示和明確說明義務(wù)，否則條款不發(fā)生效力。本案中，《意外傷害保險條款》第五條第(三)款第三項、第八條第一款均屬于“免除保險人責(zé)任的條款”，由于兩被告于訂立合同時未盡上述提示和明確說明義務(wù)，故上述條款未產(chǎn)生效力。至于《意外傷害保險條款》第五條第(二)款、第(三)款第一項，因其屬于“確定保險人責(zé)任范圍的條款”，不屬于保險人明確說明義務(wù)的對象，作為保險合同核心條款，其效力應(yīng)隨保險合同生效而生效。但需指出的是，根據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用<保險法>若干問題的解釋(三)》第十九條之規(guī)定，保險合同約定按照基本醫(yī)療保險的標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療費(fèi)用，保險人以被保險人的醫(yī)療支出超出基本醫(yī)療保險范圍為由拒絕給付保險金的，人民法院不予支持；保險人有證據(jù)證明被保險人支出的費(fèi)用超過基本醫(yī)療保險同類醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，要求對超出部分拒絕給付保險金的，人民法院應(yīng)予支持。本案中，雖然《意外傷害保險條款》第五條第(三)款第一項業(yè)已生效，對訂約雙方均具有法律拘束力。但是，保險人據(jù)此有權(quán)拒賠的部分僅僅限于超過基本醫(yī)療保險同類醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的差額，且醫(yī)保范圍內(nèi)同類(替換)藥品、項目種類及差價的舉證證明責(zé)任在保險人一方。然而，本案兩被告對此未提供證據(jù)加以證明，理應(yīng)承擔(dān)舉證不能的不利后果。
　　可見，兩被告拒絕賠付傷殘保險責(zé)任中保險金額的剩余部分(100,000元)具有合同依據(jù)，本院予以采納。相反，兩被告拒絕賠付醫(yī)療保險責(zé)任中保險金額的剩余部分(3,541.78元)沒有合同依據(jù)，且不符合法律規(guī)定，本院不予采納?，F(xiàn)原告在醫(yī)療保險責(zé)任中僅主張3,300元,系處分自身之權(quán)利，于法不悖，本院予以認(rèn)可。至于保險單特別約定安排直系親屬探訪之規(guī)定系保險產(chǎn)品增值服務(wù)，不屬于保險責(zé)任條款，原告在保險期間內(nèi)未申請該服務(wù)，且未提供實(shí)際產(chǎn)生直系親屬探訪費(fèi)用的憑證，本院難以支持。
　　綜上所述，原告的部分訴請符合事實(shí)與法律，本院依法予以支持。被告平安公司經(jīng)本院合法傳喚，無正當(dāng)理由未到庭參加訴訟，視為放棄抗辯及質(zhì)證的權(quán)利，本院依法缺席判決。據(jù)此，根據(jù)《中華人民共和國保險法》第十七條第二款、第十八條第一款、第二款、《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋(二)》第十三條第一款、《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋(三)》第十九條、《中華人民共和國民事訴訟法》第一百四十四條之規(guī)定，判決如下：
　　被告中國平安財產(chǎn)保險股份有限公司上海分公司、被告中國平安財產(chǎn)保險股份有限公司應(yīng)于本判決生效之日起十日內(nèi)支付原告李某保險金3,300元。
　　如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
　　案件受理費(fèi)2,426元，由兩被告共同負(fù)擔(dān)50元，原告負(fù)擔(dān)2,376元。
　　如不服本判決，可在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按對方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本，上訴于上海金融法院。

審判員：鮑陶然

書記員：李偉民