原告李某。
委托代理人霍建鴻,河北升華律師事務(wù)所律師。
被告中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司涿鹿支公司。
法定代表人院文貴,該支公司經(jīng)理。
委托代理人李玉文,公司職員。
原告李某訴被告中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司涿鹿支公司(以下簡(jiǎn)稱人保涿鹿支公司)保險(xiǎn)合同糾紛一案,本院于2016年11月10日立案受理,依法適用簡(jiǎn)易程序,由審判員李珂獨(dú)任審理,于2016年12月8日公開(kāi)開(kāi)庭進(jìn)行了審理。原、被告委托代理人均到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
經(jīng)審理查明:原告所在單位涿鹿水利水電建筑安裝有限責(zé)任公司,于2014年4月28日在被告人保涿鹿支公司為其公司東興社區(qū)住宅樓工程投保了建筑施工人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)及附加建筑施工人員意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn),保險(xiǎn)期限為2014年4月29日至2016年12月30日,保險(xiǎn)保單號(hào)為PECxxxx,投保人涿鹿水利水電公司依約繳納了保險(xiǎn)費(fèi)用。合同約定:意外事故、殘疾,給付每人保險(xiǎn)金分為10級(jí),每級(jí)傷殘賠付金額為50000元,最高額賠付500000元;每次事故門診、急診額500元;每次事故免賠額100元,給付比例80%。2015年4月15日下午,原告李某在工地受傷,經(jīng)涿鹿縣醫(yī)院診斷,傷情為髕骨骨折,在該院救治發(fā)生醫(yī)療費(fèi)15079.10元。2015年6月30日,原告李某作為被保險(xiǎn)人向被告提出書面索賠申請(qǐng),理賠金額為120000元。后經(jīng)被告人保涿鹿支公司理賠審查后認(rèn)為:李某系被保險(xiǎn)人,出險(xiǎn)時(shí)間在保險(xiǎn)期間內(nèi),屬于意外險(xiǎn)責(zé)任。被告人保涿鹿支公司依據(jù)中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)、中國(guó)法醫(yī)學(xué)會(huì)聯(lián)合發(fā)布的《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》認(rèn)為李某的傷情不構(gòu)成傷殘,不同意向原告賠付殘疾賠償金。2015年8月3日,李某的傷情經(jīng)張家口市法醫(yī)鑒定中心鑒定構(gòu)成九級(jí)傷殘,支出鑒定費(fèi)用800元。
另查明,李某的戶籍所在地為河北省涿鹿縣保岱鎮(zhèn)上洪寺村,為農(nóng)業(yè)戶口。
以上事實(shí)有原、被告陳述及原告提交保險(xiǎn)單、住院病歷及費(fèi)用清單、司法鑒定意見(jiàn)書等的予以證實(shí)。
本院認(rèn)為:投保人涿鹿縣水利水電建筑安裝有限責(zé)任公司與被告簽訂的保險(xiǎn)合同合法有效,合同雙方均應(yīng)依照合同約定履行各自的義務(wù)。被保險(xiǎn)人李某在保險(xiǎn)期間內(nèi)受傷、致殘,被告人保涿鹿支公司應(yīng)依合同約定及時(shí)履行理賠義務(wù),其未及時(shí)理賠的行為,已違反了雙方簽訂的保險(xiǎn)合同的相應(yīng)義務(wù),構(gòu)成違約,應(yīng)當(dāng)承擔(dān)繼續(xù)履行的違約責(zé)任。原告主張被告賠付醫(yī)藥費(fèi)、殘疾賠償金的訴訟請(qǐng)求,符合相關(guān)法律規(guī)定,本院予以支持。被告人保涿鹿支公司認(rèn)為原告李某的傷情依照該公司行業(yè)內(nèi)部適用的《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》不構(gòu)成傷殘的辯解意見(jiàn),無(wú)法律依據(jù),本院不予采信。原告經(jīng)張家口市法醫(yī)鑒定中心鑒定已構(gòu)成九級(jí)傷殘,依照相關(guān)法律規(guī)定應(yīng)賠付保險(xiǎn)理賠款56187.28元(其中醫(yī)療費(fèi)(15079.1-100)×80%=11983.28元,殘疾賠償金11051×20×20%=44204元)。原告主張被告承擔(dān)司法鑒定費(fèi)800元的訴訟請(qǐng)求,符合相關(guān)法律規(guī)定,本院予以支持。原告主張被告賠付二次手術(shù)費(fèi)10000元的訴訟請(qǐng)求,無(wú)事實(shí)及法律依據(jù),本院不予支持。原告主張被告賠付交通費(fèi)230元的訴訟請(qǐng)求,無(wú)相應(yīng)證據(jù)證實(shí)此項(xiàng)費(fèi)用的實(shí)際支出情況,本院不予支持。依照《中國(guó)人民共和國(guó)合同法》第六十條、一百零七條《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十四條、第六十四條的規(guī)定,判決如下:
被告中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司涿鹿縣支公司于本判決生效后十日內(nèi)給付原告李某保險(xiǎn)賠款56987.28元。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)的,應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定,加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費(fèi)2824元,因適用簡(jiǎn)易程序減半收取1412元,被告中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司涿鹿縣支公司負(fù)擔(dān)806元、原告李某負(fù)擔(dān)606元。
如不服本判決,可在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi),向本院遞交上訴狀,并按對(duì)方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本,上訴于河北省張家口市中級(jí)人民法院。
審判員 李 珂
書記員:白樹(shù)峰 附相關(guān)法律規(guī)定: 《中華人民共和國(guó)合同法》 第六十條當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)按照約定全面履行自己的義務(wù)。當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)遵循誠(chéng)實(shí)信用原則,根據(jù)合同的性質(zhì)、目的和交易習(xí)慣履行通知、協(xié)助、保密等義務(wù)。 第一百零七條當(dāng)事人一方不履行合同義務(wù)或者履行合同義務(wù)不符合約定的,應(yīng)當(dāng)承擔(dān)繼續(xù)履行、采取補(bǔ)救措施或者賠償損失等違約責(zé)任。 《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》 第十四條保險(xiǎn)合同成立后,投保人按照約定交付保險(xiǎn)費(fèi),保險(xiǎn)人按照約定的時(shí)間開(kāi)始承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。 第六十四條保險(xiǎn)人、被保險(xiǎn)人為查明和確定保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因和保險(xiǎn)標(biāo)的的損失程度所支付的必要的、合理的費(fèi)用,由保險(xiǎn)人承擔(dān)。
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