原告李娟,女。
委托代理人王海洋,河北金房律師事務所律師。
委托代理人賈俊勛,男。
被告中國平安人壽保險股份有限公司保定中心支公司,住所地保定市高開區(qū)云杉路19號,統(tǒng)一社會信用代碼91130600748460664C。
負責人王澤根,該公司總經理。
委托代理人王博輝,該公司職員。
委托代理人趙志雷,河北決策律師事務所律師。
原告李娟與被告中國平安人壽保險股份有限公司保定中心支公司人身保險合同糾紛一案,本院2016年8月17日立案后,依法適用簡易程序,于2016年9月21日公開開庭進行了審理。原告委托代理人王海洋、賈俊勛,被告委托代理人王博輝、趙志雷到庭參加了訴訟。本案現已審理終結。
原告李娟訴稱,2015年8月28日,原告通過被告業(yè)務員的推銷,購買了被告的平安福、平安福重疾、長期意外險、住院費用等險種,原告共支付保險費4001.53元,被告給原告出具了保單,雙方之間的人身保險合同關系依法成立。原告于2016年3月22日被二五二醫(yī)院確診為右側腭部高分化黏液表皮樣癌。原告按照醫(yī)院的要求進行治療。原告及時向被告報險,并提供醫(yī)療費票據向被告申請理賠。被告收到材料后,向原告出具了理賠決定通知書,拒絕賠償。原告所患疾病屬于保險責任范圍,并且雙方簽訂的保險合同已經成立并生效,被告單方提出解除合同沒有任何事實和法律依據。為維護原告合法權益,訴至法院,請求判令被告支付醫(yī)療費11504元,支付保險金30000元,確認被告單方解除合同無效,繼續(xù)履行合同,訴訟費用由被告負擔。
被告中國平安人壽保險股份有限公司保定中心支公司辯稱,1、原告于2015年8月在本公司投保,原告明知其右上腭有腫物,但其在投保時對自身健康狀況未向保險人盡到如實告知義務,嚴重影響了被告的承保決定,根據保險法第16條第1、第2、第4項、平安福終身壽險條款第8.1款、平安附加住院費用醫(yī)療保險條款第6.1款、平安附加住院日額醫(yī)療保險條款第6.1款,被告有權解除合同。對于合同解除前發(fā)生的保險事故不承擔賠償或給付保險金并不退還保費;2、被告已將理賠決定通知書寄送給原告,內容為因原告的上述情況,被告解除合同,不承擔賠償責任并不退還保費;3、合同已將解除,請求法院依法駁回原告的訴訟請求。
經審理查明,2015年8月28日,原告作為投保人與被告簽訂人身保險合同,并向被告交付保險費4001.53元。保險項目包括平安福、平安福重疾、長期意外、豁免C加強版、附加短期險。保險合同成立及生效日為2015年8月28日00:00。其中平安福、平安福重疾的保險期間均為終身;長期意外的保險期間為41年;豁免C加強版的保險期間為30年;附加一年短險。2016年3月9日,原告到首都醫(yī)科大學附屬北京口腔醫(yī)院門診治療,主訴腭部腫物兩年,無明顯自覺癥狀,診斷為:腭部腫物?計劃手術切除。2016年3月22日,原告到中國人民解放軍第252醫(yī)院治療,當日確診為右側腭部高分化黏液表皮樣癌。原告住院7天,支付醫(yī)療費11504元。2016年4月18日,原告李娟向被告提出理賠申請,當月28日,被告派員到原告家中核實發(fā)病經過及治療情況。原告稱自己在過年的時候因感冒到村衛(wèi)生所就診,發(fā)現口腔有一腫物,但未在意。感冒好了,自己就把這事忘了。直到今年3月份,發(fā)現腫物增大,后到北京就診,未做任何檢查。醫(yī)生建議手術治療,由于沒有床位,便回到保定252醫(yī)院就診。2016年5月19日,被告作出理賠決定通知書,以原告投保前存在疾病病史,而投保人在投保時未如實告知,嚴重影響了本公司的投保決定,故決定解除保險合同,不退還保費,不給付保險金。后被告將該拒賠通知書以特快專遞的形式送達給原告。后雙方產生爭議,原告訴于本院。
以上事實,除當事人陳述外,有保單、保險費票據、診斷證明、病歷、醫(yī)療費票據、人身保險投保書、電子投保申請確認書、人身保險投保提示書、保險條款、回訪錄音、原告的理賠申請書以及理賠授權書、理賠決定通知書及快遞單、首都醫(yī)科大學北京口腔醫(yī)院門診病案、北京大學口腔醫(yī)院病案等證據證實。
本院認為,原告作為投保人和被保險人,與被告簽訂的人身保險合同系雙方真實意思表示,系合法有效,被告應按約定的時間開始承擔保險責任。2016年3月22日,原告到中國人民解放軍第252醫(yī)院治療,當日確診為右側腭部高分化黏液表皮樣癌。治療后支付了醫(yī)療費,應認定為發(fā)生了保險事故,按照合同約定,被告應以保險金額為限向原告支付相關費用。理由有以下三個方面:1、2014年前后,原告因感冒到當地衛(wèi)生所就診時發(fā)現腭部腫物,但因無明顯自覺癥狀,直到2016年3月份發(fā)現腫物生長明顯。原告的陳述與北京醫(yī)療機構的病案以及被告的調查詢問筆錄中的記載一致。原告雖在人身保險投保書中簽字,并就詢問事項進行了告知,但上述證據不能認定原告作為投保人是故意或者重大過失未履行如實告知義務,因此被告作出不承擔保險責任以及解除保險合同的拒賠決定無法律依據,本院不予支持。2、在庭審中,被告向本院出示了平安平安福終身壽險條款,但原告所患疾病并非被告的責任免除范圍,故被告免責無合同依據。3、原告于2016年4月18日向被告提出理賠申請,被告應當在5日內作出核定;情形復雜的,應當在三十日內作出核定,并將核定結果通知原告。但是被告于2016年5月19日才作出理賠決定通知書,未及時履行法律規(guī)定的義務,根據保險法規(guī)定,保險人除支付保險金外,應當賠償被保險人或者受益人因此受到的損失。原告在中國人民解放軍第252醫(yī)院治療,支付醫(yī)療費11504元,有票據為證,被告對其真實性無異議,本院予以支持。對兩張門診票據的關聯性不認可,認為該費用應包含在住院費用中,不應重復主張,被告該抗辯無相反證據佐證,本院不予采信。平安附加平安福提前給付重大疾病保險(2015)條款約定,被保險人經醫(yī)院確診初次發(fā)生“特定輕度重疾”但此前未發(fā)生“重大疾病”,且確診28日后仍生存的,被告按照基本保險金額的20%給付特定輕度重疾保險金。原告投保的平安福重疾保險金額為120000元,按20%計算,被告應給付原告保險金24000元。綜上,依照《中華人民共和國保險法》第十四條、第十五條、第十六條第二款、第二十三條第一款、第二款的規(guī)定,判決如下:
一、被告中國平安人壽保險股份有限公司保定中心支公司于本判決生效之日起五日內,給付原告李娟保險金共計35504元。
二、原告李娟、被告中國平安人壽保險股份有限公司保定中心支公司于2015年8月28日簽訂的人身保險合同繼續(xù)履行。
三、駁回原告李娟的其他訴訟請求。
如果被告未按本判決指定的期間履行給付金錢義務,應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定,加倍支付遲延履行期間的債務利息。
案件受理費419元,由原告李娟負擔19元,被告中國平安人壽保險股份有限公司保定中心支公司負擔400元,并于本判決生效之日起五日內交到本院。
如不服本判決,可在判決書送達之日起十五日內,向本院遞交上訴狀,并按對方當事人的人數提出副本,上訴于河北省保定市中級人民法院。
審判員 耿鳳國
書記員: 宋琳琳
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