原告:朱某某,男,xxxx年xx月xx日出生,漢族,工人,現(xiàn)住五常市。
被告:新華人壽保險股份有限公司黑龍江分公司,住所地黑龍江省哈爾濱市道里區(qū)田地街87號君和大廈1-5層。
負(fù)責(zé)人:趙登森,總經(jīng)理。
委托訴訟代理人:齊怡,黑龍江龍信達律師事務(wù)所律師。
原告朱某某與被告新華人壽保險股份有限公司黑龍江分公司(以下簡稱新華保險公司)保險合同糾紛一案,本院于2017年6月26日立案受理后,依法適用簡易程序,公開開庭進行了審理。原告朱某某,被告新華保險公司委托訴訟代理人齊怡到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
朱某某向本院提出訴訟請求:要求新華保險公司賠付理賠金100,000元。事實與理由:2011年10月、2012年1月朱某某親屬李亞玲在新華保險公司投保兩份吉祥至尊兩全保險,同時附加08定期重大疾病保險,保險期間為30年,并按約交納保費。2016年8月經(jīng)醫(yī)院診斷朱某某患有糖尿病性足病下肢潰瘍,先后在五常市人民醫(yī)院和中國人民解放軍二一一醫(yī)院住院治療,在治療期間右下肢截肢,朱某某向新華保險公司申請理賠時,新華保險公司拒絕賠付,訴至法院。
新華保險公司辯稱:朱某某所主張不屬于其投保的理賠范圍,根據(jù)朱某某簽訂的08定期重大疾病保險條款5.4.32規(guī)定理賠的范圍為一型糖尿病,朱某某所患疾病為二型糖尿病,不符合理賠條款,請法院依法駁回其訴求。
朱某某為證明其主張向法院提供證據(jù)為:
1、2011年10月9日,2012年1月5日保險合同兩份。擬證明在新華保險投保吉祥至尊兩全保險及附加08定期重大疾病保險,并每年按期交保費的事實。經(jīng)質(zhì)證,新華保險公司無異議,提出按08定期重大疾病保險條款5.4.32規(guī)定理賠范圍僅對一型糖尿病進行理賠,朱某某不屬于理賠范圍。本院認(rèn)為,新華保險公司對證據(jù)無異議,故予以采信。
2、病例一份(143頁)包括五常市人民醫(yī)院及中國人民解放軍二一一醫(yī)院病例。擬證明朱某某患有糖尿病及右下肢截肢,視網(wǎng)膜病變。經(jīng)質(zhì)證,新華保險公司無異議,提出依這份病例朱某某患有二型糖尿病。本院認(rèn)為,新華保險公司對證據(jù)無異議,故予以采信。
3、2017年2月21日新華保險公司理賠決定書一份。擬證明新華保險公司拒絕理賠無依據(jù),應(yīng)該按合同條款進行理賠。經(jīng)質(zhì)證,新華保險公司對證據(jù)的真實性無異議,對證明問題提出拒絕理賠的依據(jù)是朱某某提供的病例所患的糖尿病為二型,不屬理賠范圍。本院認(rèn)為,對該證據(jù)真實性予以采信對朱某某擬證明的問題不予采信。
新華保險公司向本院提供的證據(jù)為:
1、2011年10月9日,2012年1月5日保險合同兩份。擬證明朱某某所患糖尿病不屬其投保的08定期重大疾病保險理賠范圍。經(jīng)質(zhì)證,朱某某提出新華保險公司所提的一型糖尿病在括號內(nèi),具體什么意思不清楚,且朱某某所患的糖尿病屬于依賴外源型胰島素并已截肢,應(yīng)屬理賠范圍。本院對該證據(jù)真實性予以采信。
2、病例一份(143頁)及理賠材料取回單一份。擬證明朱某某所患的疾病為二型糖尿病,原始病例在原告手中。經(jīng)質(zhì)證,朱某某無異議。對該證據(jù)本院予以采信。
經(jīng)審理查明:2011年10月9日、2012年1月5日朱某某在新華保險公司處投保了吉祥至尊兩全保險及附加08定期重大疾病保險各一份,保險期間至70周歲,保險金額每份為50,000元。合同訂立后,朱某某按約每年交納保險費。2016年8月10日至2016年8月25日,朱某某因糖尿病在五常市人民醫(yī)院住院治療。經(jīng)確診為:1、糖尿??;2、糖尿病性下肢潰瘍。2016年9月27日至2016年10月25日在中國人民解放軍第二一一醫(yī)院住院治療,經(jīng)診斷為糖尿病性足病,二型糖尿病,糖尿病性周轉(zhuǎn)神經(jīng)病,糖尿病性腎病等。2017年1月5日至2017年1月20日在五常市人民醫(yī)院住院治療,診斷為二型糖尿病性肌壞死,并進行了手術(shù),將右小腿截肢,術(shù)后朱某某要求新華保險公司按保險合同賠付,新華保險公司于2017年2月21日作出理賠決定書,認(rèn)為不構(gòu)成賠償條件,拒絕理賠。
本院認(rèn)為,朱某某與新華保險公司之間訂立的保險合同系雙方當(dāng)事人的真實意思表示,該保險合同合法、有效,雙方當(dāng)事人理應(yīng)按照合同的約定享有權(quán)利、承擔(dān)義務(wù)。
歸納本案爭議焦點:保險條款是否向被保險人如實告知。朱某某因患糖尿病進行手術(shù)將右小腿截肢,符合雙方簽訂的保險合同5.4.32所規(guī)定的情形,新華保險公司以朱某某所患糖尿病為二型不屬一型糖尿病拒絕理賠,本院認(rèn)為根據(jù)《中華人民共和國保險法》第十七條規(guī)定,“訂立保險合同,采用保險人提供的格式條款的,保險人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款,保險人應(yīng)當(dāng)向投保人說明合同的內(nèi)容。對保險合同中免除保險人責(zé)任的條款,保險人在訂立合同時應(yīng)當(dāng)在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示,并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明;未作明確提示或者明確說明的,該條款不產(chǎn)生效力?!备鶕?jù)最高人民法院關(guān)于適用《中華人民共和國保險法》若干問題的解釋(二)第十三條規(guī)定,“保險人對其履行了明確說明義務(wù)負(fù)舉證責(zé)任。”因新華保險公司在訂立保險合同時未列明一型和二型糖尿病具體的病因、區(qū)別和癥狀,該條款也沒有作出足以引起投保人注意的文字、字體、符號或者其他明顯標(biāo)志等特別提示,“糖尿病一型”和“糖尿病二型”系專業(yè)的醫(yī)學(xué)術(shù)語,按通常理解一般不具有專業(yè)醫(yī)學(xué)水平的人根本無法理解,同時,新華保險公司也未提供證據(jù)證明就二者的區(qū)別已向投保人或者被保險人作出常人能夠理解的解釋說明,按照《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二條規(guī)定:“當(dāng)事人對自己提出的訴訟請求所依據(jù)的事實或者反駁對方訴訟請求所依據(jù)的事實有責(zé)任提供證據(jù)加以證明;沒有證據(jù)或者證據(jù)不足以證明當(dāng)事人的事實主張的,由負(fù)有舉證責(zé)任的當(dāng)事人承擔(dān)不利后果。”故該條款對投保人朱某某不產(chǎn)生效力,新華保險公司理應(yīng)按保險合同約定對朱某某進行理賠。依據(jù)《中華人民共和國保險法》第十七條第一款、第二款,《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋(二)》第十一條一款、第十三條,《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二條之規(guī)定,判決如下:
被告新華人壽保險股份有限公司黑龍江分公司于判決書生效后十日內(nèi)給付原告朱某某保險理賠金100,000元。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù),應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定,加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費2,300元減半收取1,150元,由被告新華人壽保險股份有限公司黑龍江分公司負(fù)擔(dān)。
如不服本判決,可在判決書送達之日起十五日內(nèi),向本院遞交上訴狀,并按對方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本,上訴于黑龍江省哈爾濱市中級人民法院。
審判員 史巖
書記員: 孫楠
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