原告:朱某某,男,xxxx年xx月xx日出生,漢族,農(nóng)民,住唐山市玉田縣。委托訴訟代理人:張志有,河北唯實(shí)律師事務(wù)所律師。特別授權(quán)。被告:中國平安人壽保險(xiǎn)股份有限公司河北分公司,住所地石家莊市長安區(qū)東大街5號(hào)開元中心寫字樓。主要負(fù)責(zé)人:趙津,系公司總經(jīng)理。委托訴訟代理人:趙志雷,河北決策律師事務(wù)所律師。一般代理。
原告朱某某向本院提出訴訟請(qǐng)求:1、請(qǐng)求人民法院依法判令被告給付保險(xiǎn)金120000元;2、訴訟費(fèi)用由被告承擔(dān)。事實(shí)和理由:2016年4月21日原、被告簽訂了人身保險(xiǎn)合同,原告在被告處投保了平安智悅?cè)松K身壽險(xiǎn)(萬能型)主險(xiǎn)和智悅重疾等附加險(xiǎn),被保險(xiǎn)人為原告,保險(xiǎn)合同簽訂后原告按照合同約定交納了保費(fèi)8528元。2016年9月17日原告患病住院,經(jīng)唐山市工人醫(yī)院診斷為前交通動(dòng)脈瘤、蛛網(wǎng)膜下腔出血、急性肺水腫、呼吸衰竭等,經(jīng)該醫(yī)院手術(shù)治療31天出院,2016年12月1日又住院治療21天。出院后原告向被告主張保險(xiǎn)金時(shí),被告以原告不屬于重大疾病為由拒絕給付保險(xiǎn)金,為維護(hù)原告合法權(quán)益,特起訴到人民法院,請(qǐng)依法判準(zhǔn)所求。被告中國平安人壽保險(xiǎn)股份有限公司河北分公司辯稱,原告起訴主體不適格,應(yīng)起訴中國平安人壽保險(xiǎn)股份有限公司唐山中心支公司。原告在被告處投保了平安智悅?cè)松K身壽險(xiǎn)主險(xiǎn)和智悅?cè)松丶哺郊与U(xiǎn),原告因前交通動(dòng)脈瘤、蛛網(wǎng)膜下腔出血(自發(fā)性)等疾病,于2016年9月17日在唐山市工人醫(yī)院住院治療;因腦積水(非外傷)、腦動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后,于2016年12月1日在唐山市工人醫(yī)院住院治療。原告此兩次住院治療的疾病均不屬于智悅?cè)松丶哺郊与U(xiǎn)的保險(xiǎn)賠償?shù)闹卮蠹膊》秶?,原告主張被告按照智悅?cè)松丶哺郊与U(xiǎn)支付保險(xiǎn)金,沒有法律及事實(shí)依據(jù)。重大疾病種類很多,涉及本案的智悅?cè)松丶哺郊与U(xiǎn)只賠償有限的幾種重大疾病,若被告疾病達(dá)到了合同約定的重大疾病種類范圍,則保險(xiǎn)人支付重疾保險(xiǎn)金,若被保險(xiǎn)人的疾病未達(dá)到合同約定的重大疾病種類范圍,則保險(xiǎn)人不承擔(dān)支付保險(xiǎn)金的義務(wù),但保險(xiǎn)人需繼續(xù)承擔(dān)保險(xiǎn)期間的重大疾病保障責(zé)任,本案中原告所患疾病未達(dá)到重大疾病種類范圍,請(qǐng)求法院依法駁回原告訴訟請(qǐng)求。當(dāng)事人圍繞訴訟請(qǐng)求依法提交了證據(jù),本院經(jīng)審理認(rèn)定事實(shí)如下:2016年4月21日,原告朱某某在被告中國平安人壽保險(xiǎn)股份有限公司河北分公司投保了平安智悅?cè)松K身壽險(xiǎn)(萬能型)并附加智悅重疾險(xiǎn)保險(xiǎn)合同一份,其中保險(xiǎn)單主要內(nèi)容:“保險(xiǎn)合同號(hào)碼×××,投保人、被保險(xiǎn)人朱某某,生存保險(xiǎn)金受益人:朱某某100%,身故保險(xiǎn)金受益人:法定100%,投保主險(xiǎn):智悅?cè)松?,保險(xiǎn)期間終身,基本保險(xiǎn)金額160000元;附加長險(xiǎn):智悅重疾,保險(xiǎn)期間終身,基本保險(xiǎn)金額120000元。合同簽訂后,原告如約向被告交納了保險(xiǎn)費(fèi)8528元。2016年9月17日原告因病住院治療,經(jīng)唐山市工人醫(yī)院診斷為前交通動(dòng)脈瘤、蛛網(wǎng)膜下腔出血、急性肺水腫、呼吸衰竭等。原告共在唐山市工人醫(yī)院住院治療52天,開支醫(yī)療費(fèi)202690.19元。訴訟中,被告中國平安人壽保險(xiǎn)股份有限公司河北分公司申請(qǐng)本院委托相關(guān)鑒定部門對(duì)原告所患上述疾病是否符合原被告雙簽訂合同中的重大疾病進(jìn)行鑒定。按照法定程序,天津市天宏物證司法鑒定所按受了委托鑒定,在鑒定過程中,因原告朱某某未按時(shí)到天津市天宏物證司法鑒定所進(jìn)行鑒定,致使鑒定無法繼續(xù)進(jìn)行,2018年7月9日天津市天宏物證司法鑒定所終止了此案的鑒定。上述事實(shí),有原、被告陳述及提供的相關(guān)證據(jù)予以證實(shí),本院予以認(rèn)定。本院認(rèn)為,原、被告簽訂的平安智悅?cè)松K身壽險(xiǎn)(萬能型)并附加智悅重疾險(xiǎn)保險(xiǎn)合同,不違反法律規(guī)定,為有效合同。原告朱某某作為被保險(xiǎn)人,其在投保期間患有前交通動(dòng)脈瘤,屬保險(xiǎn)理賠范圍,被告應(yīng)按照保險(xiǎn)合同約定給付原告保險(xiǎn)金,即按照保險(xiǎn)合同約定的基本保險(xiǎn)金額給付原告重疾保險(xiǎn)金120000元。被告主張,本案原告起訴主體不適格,原告應(yīng)起訴中國平安人壽保險(xiǎn)股份有限公司唐山中心支公司,因本案原被告簽訂的保險(xiǎn)合同系被告提供的格式合同,且被告收取了原告繳納的保險(xiǎn)費(fèi),故本案被告主體應(yīng)是被告中國平安人壽保險(xiǎn)股份有限公司河北分公司;被告又主張,依據(jù)保險(xiǎn)合同良性腦腫瘤定義,原告所患前交通動(dòng)脈瘤等疾病不屬于保險(xiǎn)合同約定的良性腦腫瘤類型,應(yīng)屬于腦血管疾病,不屬于重疾附加險(xiǎn)的保險(xiǎn)賠償范圍,故被告不應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。但被告提供的保險(xiǎn)合同條款屬格式條款,對(duì)重大疾病的理解有爭(zhēng)議,出現(xiàn)兩種以上的解釋,應(yīng)當(dāng)作出不利于提供格式條款一方的解釋,即腦動(dòng)脈瘤應(yīng)理解為保險(xiǎn)合同中約定的重大疾病中的腦腫瘤范圍;被告再主張其已對(duì)原告就合同中的免責(zé)條款進(jìn)行了提示及告知并提交了投保提示書等復(fù)印件,原告對(duì)被告上述主張及提交的證據(jù)均不予認(rèn)可,因被告就其上述主張未能提供證據(jù)原件,且原告不予認(rèn)可,被告主張的免責(zé)條款對(duì)原告不發(fā)生法律效力,故本院對(duì)被告上述主張不予支持。綜上,原告的訴訟請(qǐng)求,本院予以支持。依據(jù)《中華人民共和國合同法》第八條“依法成立的合同,對(duì)當(dāng)事人具有法律約束力。當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)按照約定履行自己的義務(wù),不得擅自變更或者解除合同。依法成立的合同受法律保護(hù)?!?、第四十一條“對(duì)格式條款的理解發(fā)生爭(zhēng)議的,應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對(duì)格式條款有兩種以上解釋的,應(yīng)當(dāng)作出不利于提供格式條款一方的解釋?!?、《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十九條“采用保險(xiǎn)人提供的格式條款訂立的保險(xiǎn)合同中的下列條款無效:(一)免除保險(xiǎn)人依法應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)或者加重投保人、被保險(xiǎn)人責(zé)任的;……”、第二十三條第一款“保險(xiǎn)人收到被保險(xiǎn)人或者受益人的賠償或者給付保險(xiǎn)金的請(qǐng)求后,應(yīng)當(dāng)及時(shí)作出核定;情形復(fù)雜的,應(yīng)當(dāng)在三十日內(nèi)作出核定,但合同另有約定的除外。保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)將核定結(jié)果通知被保險(xiǎn)人或者受益人;對(duì)于屬于保險(xiǎn)責(zé)任的,在與被保險(xiǎn)人或者受益人達(dá)成賠償或者給付保險(xiǎn)金的協(xié)議后十日內(nèi),履行賠償或者給付保險(xiǎn)金義務(wù)。保險(xiǎn)合同對(duì)賠償或者給付保險(xiǎn)金的期限沒有約定的,保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)按照約定履行賠償或者給付保險(xiǎn)金義務(wù)?!?、《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條第一款“當(dāng)事人對(duì)自己提出的主張,有責(zé)任提供證據(jù)?!奔白罡呷嗣穹ㄔ骸蛾P(guān)于民事訴訟證據(jù)若干規(guī)定》第二條第二款“沒有證據(jù)或者證據(jù)不足以證明當(dāng)事人的事實(shí)主張的,由負(fù)有舉證責(zé)任的當(dāng)事人承擔(dān)不利后果?!钡囊?guī)定,判決如下:
原告朱某某與被告中國平安人壽保險(xiǎn)股份有限公司河北分公司健康保險(xiǎn)合同糾紛一案,本院于2017年8月22日立案受理后,依法適用普通程序公開開庭進(jìn)行了審理。原告朱某某及其委托訴訟代理人張志有,被告中國平安人壽保險(xiǎn)股份有限公司河北分公司的委托訴訟代理人趙志雷到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
被告中國平安人壽保險(xiǎn)股份有限公司河北分公司給付原告朱某某保險(xiǎn)金120000元,于本判決生效之日起三日內(nèi)付清。如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù),應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條規(guī)定,加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費(fèi)2700元,由被告中國平安人壽保險(xiǎn)股份有限公司負(fù)擔(dān),于本判決生效之日起三日內(nèi)向本院交納。如不服本判決,可以在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi),向本院遞交上訴狀,并按對(duì)方當(dāng)事人或者代表人的人數(shù)提出副本,上訴于河北省唐山市中級(jí)人民法院。
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