甲方：________________________________________(姓名，性別，出生年月，民族，工作單位，職業(yè)，住址)。
乙方：________________________________________(單位名稱(要寫全稱)，地址)。
法定代表人(負責(zé)人)：________________________(姓名，職務(wù))。
甲乙雙方就___________________一案，關(guān)于賠償問題達成如下協(xié)議：
1、_______________________________________________
2、_______________________________________________
本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，交__________市衛(wèi)生局一份備案，具有同等法律效力。
甲方：_________(簽字并按手印)
________年_______月__________日
乙方：___蓋章(法定代表人簽字)
_______年________月__________日
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