原告晏國林。
委托代理人盧強。特別授權(quán)代理。
委托代理人晏娜,女,xxxx年xx月xx日出生,漢族。特別授權(quán)代理。
被告虞某某。
委托代理人宋衛(wèi)國,湖北宋衛(wèi)國律師事務(wù)所律師。
委托代理人袁仲理,湖北宋衛(wèi)國律師事務(wù)所律師。
被告中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司宜昌市分公司營業(yè)部。
代表人徐凡。
委托代理人周成軍,湖北百思特律師事務(wù)所律師。
委托代理人萬孟,湖北百思特律師事務(wù)所律師。
原告晏國林與被告虞某某、中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司宜昌市分公司營業(yè)部(以下簡稱中財保宜昌分公司營業(yè)部)機動車交通事故責任糾紛一案,本院于2013年9月24日受理后,依法由審判員宋亮獨任審判,于2013年11月5日公開開庭進行了審理。原告委托代理人盧強、晏娜,被告虞某某委托代理人宋衛(wèi)國、袁仲理,被告中財保宜昌分公司營業(yè)部的委托代理人萬孟到庭參加訴訟。庭審后經(jīng)調(diào)解,雙方未能達成協(xié)議。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
經(jīng)審理查明,2013年6月1日8時許,被告虞某某駕駛車牌號為鄂E×××××的小型越野客車在本市沿江大道萬達路路口,因未按規(guī)定轉(zhuǎn)彎且未注意安全行駛,與未走人行橫道的原告晏國林相撞,造成原告晏國林受傷的道路交通事故。宜昌市公安局交通警察支隊事故處理大隊作出0000022908號《道路交通事故認定書》,認定:虞某某負本次事故主要責任,晏國林負本次事故次要責任。原告晏國林受傷后即被送往宜昌市中心人民醫(yī)院住院治療,于2013年7月3日出院,住院33天。出院時醫(yī)囑:1、出院后繼續(xù)康復治療;2、支具輔助下積極功能鍛煉,注意護理預防跌傷,定期復查,不適隨診。二周來院復查,全休叁月。原告晏國林治療期間,產(chǎn)生住院費59637.48元,門診費544.07元,共計60181.55元,由被告虞某某墊付。原告晏國林住院期間,被告虞某某為原告聘請家政服務(wù)中心護理人員護理,共為其支付護理費2640元。2013年8月30日,原告晏國林自行委托宜昌仁和司法鑒定所,對其傷殘等級及后續(xù)治療費進行鑒定,鑒定意見為:1、晏國林右股骨頸骨折全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后右髖關(guān)節(jié)功能障礙的傷殘等級為八級;2、晏國林右股骨頸骨折全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的使用壽命平均為13年,后續(xù)一次更換術(shù)的治療費用為人民幣55000元。原告晏國林支出鑒定費1600元。被告中財保宜昌分公司營業(yè)部對上述鑒定結(jié)論提出異議,并于2013年10月24日申請對原告是否構(gòu)成傷殘及后續(xù)治療費重新進行鑒定。經(jīng)宜昌大公法醫(yī)司法鑒定所于2013年11月20日作出鑒定,鑒定意見為:晏國林右下肢所受損傷的傷殘程度評定為Ⅸ級。晏國林已行右側(cè)人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù),其使用壽命為13年,后續(xù)一次人工全髖關(guān)節(jié)置換的費用約需人民幣62000元。被告中財保宜昌分公司營業(yè)部為此支付鑒定費2000元。
另查明,原告晏國林系非農(nóng)業(yè)人口。被告虞某某為鄂E×××××號小型越野客車在中財保宜昌分公司營業(yè)部投保了交強險和責任限額為30萬元的第三者責任險,且購買了第三者責任險的不計免賠險,保險期限均為2012年7月6日0時許至2013年7月5日24時止。
上述事實,有雙方當事人提交的:身份證復印件、交通事故認定書、保險單、出院小結(jié)、門診病歷、醫(yī)療費票據(jù)、鑒定意見書、鑒定費發(fā)票、陪護協(xié)議、陪護費收據(jù)、戶口本等以及本案庭審筆錄等證據(jù)在卷佐證,足以證實。
本院認為:1、公民的生命健康權(quán)應受法律保護。被告虞某某駕駛車輛,未注意安全行駛與未走人行橫道的原告晏國林碰撞后發(fā)生交通事故,造成原告晏國林受傷。經(jīng)交警部門認定,虞某某負本次事故主要責任,晏國林負本次事故次要責任,該認定有充分的事實和法律依據(jù),原被告雙方均未提出異議,本院予以確認,可作為本案認定被告虞某某承擔賠償責任的依據(jù),故被告虞某某應在其所負責任范圍內(nèi)承擔70%民事責任,原告晏國林承擔30%的責任。2、被告中財保宜昌分公司營業(yè)部系事故車輛交強險、第三者責任險及不計免賠險的保險人,涉案交通事故發(fā)生在保險有效期內(nèi),其應在保險責任限額范圍內(nèi)對原告予以賠償。被告中財保宜昌分公司營業(yè)部提出醫(yī)療費用“按醫(yī)保規(guī)定進行審減”的意見,本院認為,保險條款中關(guān)于“保險人按照國家基本醫(yī)療標準核定醫(yī)療費用的賠償金額”的條款屬格式條款,且沒有明確“醫(yī)保外用藥是否理賠”,根據(jù)《中華人民共和國合同法》第四十一條規(guī)定“對格式條款的理解發(fā)生爭議的,應當按照通常理解予以解釋。對格式條款有兩種以上解釋的,應當作出不利于提供格式條款一方的解釋。”在該涉案格式條款涵義不明確的情況下,應當依法作出不利于中財保宜昌分公司營業(yè)部的理解。即使涉案保險合同的爭議條款可以被理解為“醫(yī)保外用藥不予理賠”,該條款的效力也應當結(jié)合保險合同的相關(guān)法律規(guī)定全面加以分析。從保險合同的性質(zhì)來看,保險合同是最大的誠信合同,保險合同的免責條款決定著投保人的投保風險和投保根本利益,對于投保人是否投保具有決定性的影響。根據(jù)保險法第十七條第一款、第十八條的規(guī)定:“保險人應當向投保人說明保險合同的條款內(nèi)容。保險合同中規(guī)定有關(guān)于保險人責任免除條款的,保險人在訂立保險合同時應當向投保人明確說明,未明確說明的,該條款不產(chǎn)生效力?!睋?jù)此,保險人在訂立保險合同時必須向投保人就責任免除條款作明確說明,前述義務(wù)是法定義務(wù),也是特別告知義務(wù),這種義務(wù)不僅是指經(jīng)過專業(yè)培訓而具有從事保險資格的保險人在保險單上提示投保人特別注意,更重要的是要對有關(guān)免責條款內(nèi)容做出明確解釋,如合同當事人對保險人就保險合同的免責條款是否明確說明發(fā)生爭議,保險人應當負有證明責任,即保險人還必須提供其對有關(guān)免責條款內(nèi)容做出明確解釋的相關(guān)證據(jù),否則該免責條款不產(chǎn)生效力。本案中,被告中財保宜昌分公司營業(yè)部未提供任何證據(jù)證明其已經(jīng)向投保人陳述了該條款包含“醫(yī)保外用藥不予理賠”即部分免除保險人責任的涵義。因此,即使該條款可以被理解為“醫(yī)保外用藥不予理賠”,也不能發(fā)生相應的法律效力。此外,國家基本醫(yī)療保險是為補償勞動者因疾病風險造成的經(jīng)濟損失而建立的一項具有福利性的社會保險制度。旨在通過用人單位和個人繳費建立醫(yī)療保險基金,參保人員患病就診發(fā)生醫(yī)療費用后,由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)給予一定的經(jīng)濟補償,以避免或減輕勞動者因患病、治療等所帶來的經(jīng)濟風險。為了控制醫(yī)療保險藥品費用的支出,國家基本醫(yī)療保險限定了藥品的使用范圍。而涉案保險合同是一份商業(yè)性的保險合同,保險人收取的保費金額遠遠高于國家基本醫(yī)療保險,投保人對于加入保險的利益期待也遠遠高于國家基本醫(yī)療保險。因此,如果按照被告中財保伍家支公司“醫(yī)保外用藥”不予理賠的主張對爭議條款進行解釋,就明顯降低了保險人的風險,減少了保險人的義務(wù),限制了投保人的權(quán)利。保險人按照商業(yè)性保險收取保費,卻按照國家基本醫(yī)療保險的標準理賠,有違誠信。綜上,被告中財保伍家支公司提出醫(yī)療費用“按醫(yī)保規(guī)定進行審減”的主張不予支持。3、關(guān)于原告的損失,本院確認如下:①醫(yī)療費:根據(jù)醫(yī)療費用發(fā)票、出院小結(jié)等證據(jù),本院確認原告治療費用為60181.55元;②原告主張住院伙食補助1650元(33天×50元/天)過高,參照《宜昌市市直機關(guān)差旅費管理辦法》的規(guī)定確認為660元(33天×20元/天);③關(guān)于傷殘賠償金、后續(xù)治療費。宜昌三峽司法鑒定所對原告?zhèn)檫M行的重新鑒定結(jié)論,系有權(quán)機構(gòu)依據(jù)法定程序做出,且原被告雙方均對此表示認可,本院予以確認,作為本案的有效證據(jù)。原告晏國林為Ⅸ級傷殘,后續(xù)治療費為62000元,本院對此予以確認;原告系非農(nóng)業(yè)戶口居民,對其傷殘賠償金的計算應參照城鎮(zhèn)居民人均可支配收入(年)的標準計算,其定殘之日年滿60周歲,根據(jù)其傷殘等級應為:83360元(20840*20*20%)元;④原告護理費2640元。該款系實際支出,計算標準亦符合實際情況,本院予以確認。⑤原告主張交通費300元,雖未提供相應票據(jù),但根據(jù)其受傷后住院治療的實際情況,主張300元交通費并未超出合理范疇,本院予以確認;⑥原告主張精神損害撫慰金3000元。原告因交通事故造成傷殘,對其精神存在一定打擊,但其對事故的發(fā)生負有次要責任,綜合考慮以上因素,酌情支持2000元;⑦關(guān)于鑒定費。原告自行委托鑒定機構(gòu)支出的鑒定費為1600元,被告中財保宜昌分公司營業(yè)部申請重新鑒定支出的鑒定費2000元,有鑒定的事實和票據(jù)作為依據(jù),本院予以確認。原告主張誤工費8900元,其提供宜昌市湖北金冠裝飾設(shè)計工程有限公司工資情況說明予以證實,但不足以證實原告的因誤工減少的實際收入,該項請求本院不予支持。4、原告晏國林在交強險醫(yī)療費用項下的賠償項目為:醫(yī)療費60181.55元、后續(xù)治療費62000元、住院期間伙食補助費660元,合計122841.55元;原告晏國林在交強險死亡傷殘項下的賠償項目為:傷殘賠償金83360元、護理費2640元、交通費300元、精神撫慰金2000元,合計88300元。以上損失應由被告中財保伍家支公司在交強險醫(yī)療費用責任限額(10000元)內(nèi)賠償原告晏國林10000元,在交強險死亡傷殘賠償限額(110000元)內(nèi)賠償原告晏國林88300元(含精神撫慰金2000元);超出交強險醫(yī)療費用責任限額以上的費用為112841.55元,由被告中財保宜昌分公司營業(yè)部在第三者責任險賠償限額(300000元)內(nèi)賠償給原告晏國林78989元(112841.55×70%)。以上共計177289元。保險范疇外的相關(guān)損失,即鑒定費3600元,因原告自行委托鑒定機構(gòu)作出的鑒定結(jié)論經(jīng)本院委托鑒定機構(gòu)進行鑒定后發(fā)生變化,故首次鑒定所產(chǎn)生的法醫(yī)鑒定費1600元由原告自行承擔;重新鑒定費2000元,由被告承擔其中70%即1400元、原告自行承擔30%即600元。因該款已由被告中財保宜昌分公司營業(yè)部預交,故該費用應分別由被告虞某某、原告晏國林直接支付給被告中財保宜昌分公司營業(yè)部。被告虞某某前期已墊付賠償款62821.55元,該款應由被告中財保伍家支公司在支付賠償款時直接支付給被告虞某某。以上款項經(jīng)抵扣后,被告中財保宜昌分公司營業(yè)部實際應向被告虞某某支付墊付款61421.55元;向原告晏國林支付賠償款113867.45元。綜上,依照《中華人民共和國民法通則》第一百一十九條,《中華人民共和國侵權(quán)責任法》第六條、第十六條、第二十二條、第四十八條,《中華人民共和國道路交通安全法》第七十六條第二款,《中華人民共和國保險法》第十四條、第六十五條,最高人民法院《關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十七條、第十八條、第十九條、第二十條、第二十一條、第二十二條、第二十三條、第二十四條、第二十五條,最高人民法院《關(guān)于審理道路交通事故損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十六條,《機動車交通事故責任強制保險條例》第二十一條、第二十三條的規(guī)定,判決如下:
一、被告中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司宜昌市分公司營業(yè)部應于本判決生效之日起十日內(nèi)賠償原告晏國林113867.45元。
二、被告中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司宜昌市分公司營業(yè)部應于本判決生效之日起十日內(nèi)支付給被告虞某某墊付款61421.55元。
三、被告虞某某支付被告中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司宜昌市分公司營業(yè)部鑒定費1400元(已抵扣履行)。
四、原告晏國林支付被告中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司宜昌市分公司營業(yè)部鑒定費600元(已抵扣履行)。
五、駁回原告晏國林的其他訴訟請求。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù),應當按照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定,加倍支付延遲履行期間的債務(wù)利息。
本案受理費1277元,減半收取638元,由被告虞某某負擔447元,原告晏國林負擔191元。
如不服本判決,可在判決書送達之日起十五日內(nèi),向本院遞交上訴狀,并按對方當事人的人數(shù)提出副本,上訴于湖北省宜昌市中級人民法院。
審判員 宋亮
書記員:陳佳
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