委托人：____________ 性別：____ 出生日期： ________年____月____日
護照號碼：____________
受托人：____________ 性別：____ 出生日期：________ 年____月____日
身份證號碼：____________
本人_________因故不能親自處理座落于中國________市________路________弄________號________室的房地產出售及轉讓事宜，特委托受托人________為本人代理人就上述房地產全權代表本人履行下列附錄中所列第____至____共計十二項權利，受托人有轉委托權。
凡由受托人在上述委托權利內代理委托人就上述房屋所實施的法律行為及所造成的法律后果，委托人均予以承認。
上述委托的期限自________年____月____日至________年____月____日止。
委托人：____________
________年____月____日
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