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強(qiáng)某國(guó)際貿(mào)易(上海)有限公司與中國(guó)人壽財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司上海市分公司意外傷害保險(xiǎn)合同糾紛一審民事判決書

2021-06-09 塵埃 評(píng)論0

  原告:強(qiáng)某國(guó)際貿(mào)易(上海)有限公司,住所地上海市嘉定區(qū)。
  法定代表人:強(qiáng)光春,總經(jīng)理。
  委托訴訟代理人:高堅(jiān),上海全輝律師事務(wù)所律師。
  被告:中國(guó)人壽財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司上海市分公司,住所地中國(guó)(上海)自由貿(mào)易試驗(yàn)區(qū)銀城路XXX號(hào)XXX、XXX樓XXX單元。
  負(fù)責(zé)人:曹原,總經(jīng)理。
  委托訴訟代理人:曹智慧,上海松嵐律師事務(wù)所律師。
  原告強(qiáng)某國(guó)際貿(mào)易(上海)有限公司與被告中國(guó)人壽財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司上海市分公司意外傷害保險(xiǎn)合同糾紛一案,本院于2019年1月4日立案后,依法適用簡(jiǎn)易程序,公開開庭進(jìn)行了審理。原告強(qiáng)某國(guó)際貿(mào)易(上海)有限公司的委托訴訟代理人高堅(jiān)、被告中國(guó)人壽財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司上海市分公司的委托訴訟代理人曹智慧到庭參加了訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。  
  原告強(qiáng)某國(guó)際貿(mào)易(上海)有限公司向本院提出訴訟請(qǐng)求:1.請(qǐng)求法院依法判令被告支付原告人民幣66,425元賠償金;2.本案訴訟費(fèi)被告承擔(dān);3.本案律師代理費(fèi)4,000元由被告承擔(dān)。事實(shí)和理由:原告在2017年3月在被告處為其員工顏池(以下簡(jiǎn)稱被保險(xiǎn)人)購(gòu)買雇主責(zé)任險(xiǎn)。雙方約定:1.被保險(xiǎn)人傷亡責(zé)任限額300,000元;2.醫(yī)療費(fèi)用限額30,000元;3.附加住院津貼200元/天;4.附加誤工費(fèi)6,000元/月?,F(xiàn)被告就以上1、2兩項(xiàng)已經(jīng)賠付給原告。就以上3、4兩項(xiàng)被告不愿支付。根據(jù)被保險(xiǎn)人實(shí)際情況:住院28天,誤工10個(gè)月零3天?,F(xiàn)原告請(qǐng)求法院判決被告支付原告賠償金:住院津貼5,600元(200元/天×28天),誤工費(fèi)60,825元(6,000元/月×10個(gè)月+6,000元/月÷21.75天×3天),以上合計(jì)66,425元。因被告不愿守約支付賠償金引發(fā)本次訴訟,根據(jù)最高人民法院關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)案件繁簡(jiǎn)分流優(yōu)化司法資源配置的若干意見(jiàn),被告應(yīng)承擔(dān)本次訴訟律師費(fèi)4,000元。為了維護(hù)原告的正當(dāng)權(quán)益,現(xiàn)向貴院提出訴訟請(qǐng)求。訴訟過(guò)程中,原告向本院明確訴訟請(qǐng)求如下:住院津貼200元/天×28天=5,600元,誤工費(fèi)6,000元/月×10個(gè)月+6,000元/月÷21.75天×3天=60,825元,合計(jì)66,425元。
  原告圍繞其訴訟請(qǐng)求,依法提交如下證據(jù)材料:
  證據(jù)一、保險(xiǎn)單、批單及條款,證明被保險(xiǎn)人被承保的項(xiàng)目及附加條款;
  證據(jù)二、工傷決定書,證明工傷確認(rèn);
  證據(jù)三、鑒定結(jié)論書,證明傷殘等級(jí)確認(rèn)為6級(jí),停工留薪截止日期為2018年4月26日(10個(gè)月);
  證據(jù)四、出院小結(jié)及院方提供其他資料,證明確認(rèn)醫(yī)療經(jīng)過(guò)住院天數(shù)為28天及誤工天數(shù);
  證據(jù)五、醫(yī)療費(fèi)發(fā)票,證明醫(yī)療費(fèi)(含伙食費(fèi)補(bǔ)助)為54,388.70元;
  證據(jù)六、勞動(dòng)合同,證明確認(rèn)原告與被保險(xiǎn)人勞動(dòng)用工關(guān)系;
  證據(jù)七、律師費(fèi)發(fā)票,證明原告的律師費(fèi)支出;
  證據(jù)八、保險(xiǎn)公司已賠付150,000元的確認(rèn)證明,證明保險(xiǎn)公司確認(rèn)賠付的醫(yī)療費(fèi)為30,000元、傷殘金為保額300,000元的40%即120,000元。
  被告中國(guó)人壽財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司上海市分公司辯稱,保險(xiǎn)關(guān)系、保險(xiǎn)事故屬實(shí),根據(jù)原告提供的A條款第二十八條B點(diǎn)“如經(jīng)過(guò)保險(xiǎn)人認(rèn)可的鑒定機(jī)構(gòu)確定為傷殘的,保險(xiǎn)人按A款確定的賠償金額扣除已賠償?shù)恼`工補(bǔ)助后予以賠償”的約定,原告申請(qǐng)的誤工補(bǔ)助為60,825元,小于被告已經(jīng)賠付的傷殘金額120,000元,所以在理算中就直接理賠傷殘金120,000元,即傷殘金額120,000元高于誤工補(bǔ)助,所以相應(yīng)的予以吸收。另外,被告確實(shí)已經(jīng)賠付150,000元(醫(yī)療費(fèi)30,000元及傷殘金120,000元)。律師費(fèi)不屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍,不同意承擔(dān)。
  被告未向本院提供證據(jù)材料。
  經(jīng)質(zhì)證,被告對(duì)原告提供的證據(jù)的質(zhì)證意見(jiàn)為:對(duì)上述證據(jù)中除了證據(jù)七不予認(rèn)可,對(duì)其余證據(jù)的真實(shí)性均無(wú)異議,其余堅(jiān)持被告的答辯意見(jiàn)。
  本院經(jīng)審理認(rèn)定事實(shí)如下:2017年3月29日,原告強(qiáng)某國(guó)際貿(mào)易(上海)有限公司與被告簽訂雇主責(zé)任險(xiǎn)保險(xiǎn)單,保單號(hào)為XXXXXXXXXXXXXXXXXXX11;被保險(xiǎn)人名稱為原告強(qiáng)某國(guó)際貿(mào)易(上海)有限公司;被保險(xiǎn)人的工作人員人數(shù)為27人;保險(xiǎn)項(xiàng)目為傷亡責(zé)任限額[普通員工(生產(chǎn))每人責(zé)任限額500,000元、人數(shù)10人、累計(jì)賠償限額5,000,000元;臨時(shí)工每人責(zé)任限額300,000元、人數(shù)12人、累計(jì)賠償限額3,600,000元;普通員工(文職)每人責(zé)任限額200,000元、人數(shù)5人、累計(jì)賠償限額1,000,000元]、醫(yī)療費(fèi)用責(zé)任限額[普通員工(生產(chǎn))每人責(zé)任限額50,000元、人數(shù)10人、累計(jì)賠償限額500,000元;臨時(shí)工每人責(zé)任限額30,000元、人數(shù)12人、累計(jì)賠償限額360,000元;普通員工(文職)每人責(zé)任限額20,000元、人數(shù)5人、累計(jì)賠償限額100,000元],總累計(jì)責(zé)任限額10,560,000元。保險(xiǎn)期限自2017年3月30日0時(shí)起到2018年3月29日24時(shí)止。特別約定載明:1.附加住院津貼200元/天,最高賠付180天。2.醫(yī)療費(fèi)用無(wú)免賠額,賠付比例100%。3.附加誤工費(fèi)6,000元/月,無(wú)免賠天數(shù)。2017年3月29日,被告出具編號(hào)為XXXXXXXXXXXXXXXXXXX1101的批單,批文為:茲經(jīng)投保人申請(qǐng),公司同意自2017年6月7日0時(shí)起,對(duì)保險(xiǎn)單作如下批改:增加雇員信息:雇員姓名顏池,男,居民身份證XXXXXXXXXXXXXXXXXX,累計(jì)賠償限額金額由3,600,000元變更為5,400,000元。
  2017年6月23日,顏池高墜受傷,經(jīng)第六人民醫(yī)院等醫(yī)院治療,診斷為雙側(cè)額頂創(chuàng)傷性硬膜下出血硬膜外血腫、創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱腔積氣、雙側(cè)額顳頂顱骨骨折、顱底骨折、右1-4肋骨骨折、右眼眶外側(cè)壁骨折、肺挫傷、右側(cè)視神經(jīng)損傷、左橈骨遠(yuǎn)端骨折。顏池受到的傷害,經(jīng)上海市嘉定區(qū)人力資源和社會(huì)保障局于2018年2月15日出具嘉定人社認(rèn)(2017)字第5421號(hào)認(rèn)定工傷決定書,載明:顏池同志受到的事故傷害,符合《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第(一)項(xiàng)之規(guī)定、《上海市工傷保險(xiǎn)實(shí)施辦法》第十四條第(一)項(xiàng)之規(guī)定,屬于工傷認(rèn)定范圍,現(xiàn)予以認(rèn)定為工傷。2018年4月26日,嘉定區(qū)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)出具初次(復(fù)查)鑒定結(jié)論書,載明:被鑒定人顏池、身份證號(hào)XXXXXXXXXXXXXXXXXX,聯(lián)系地址上海市嘉定區(qū)海波路XXX弄XXX號(hào)XXX室,用人單位強(qiáng)某國(guó)際貿(mào)易(上海)有限公司,傷殘情況雙側(cè)額頂創(chuàng)傷性硬膜下出血硬膜外血腫、創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱腔積氣、雙側(cè)額顳頂顱骨骨折、顱底骨折、右1-4肋骨骨折、右眼眶外側(cè)壁骨折、肺挫傷、右側(cè)視神經(jīng)損傷、左橈骨遠(yuǎn)端骨折。根據(jù)《勞動(dòng)能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)》國(guó)家標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定專家組鑒定,您目前的傷殘情況,符合分級(jí)系列第六級(jí)第28條,鑒定結(jié)論為因工致殘程度六級(jí)。
  就勞動(dòng)關(guān)系,原告提供了2017年2月20日顏池與原告簽訂的勞動(dòng)合同書,載明:本合同于xxxx年xx月xx日出生效,于2018年2月19日終止。顏池從事維修崗位的工作,運(yùn)輸、車輛由其自行負(fù)責(zé)、油費(fèi)、過(guò)路費(fèi)由用人單位負(fù)責(zé),工資為7,500元/月。
  就主張的律師費(fèi),原告向本院提交了金額為4,000元的發(fā)票,落款單位為上海全輝律師事務(wù)所。
  另查明,中國(guó)人壽財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司雇主責(zé)任保險(xiǎn)(A)條款第二十八條載明:在保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi),被保險(xiǎn)人對(duì)其工作人員因本保險(xiǎn)合同列明的原因所致傷殘、死亡依法應(yīng)承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任,保險(xiǎn)人按照本保險(xiǎn)合同約定負(fù)責(zé)賠償:(一)死亡:在保險(xiǎn)合同約定的每人傷亡責(zé)任限額內(nèi)據(jù)實(shí)賠償;(二)傷殘:A.依據(jù)保險(xiǎn)人認(rèn)可的鑒定機(jī)構(gòu)出具的傷殘等級(jí)鑒定結(jié)論,在本保險(xiǎn)合同所附傷殘賠償比例表規(guī)定的百分比乘以每人傷亡責(zé)任限額的數(shù)額內(nèi)賠償;B.經(jīng)保險(xiǎn)人認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明,暫時(shí)喪失工作能力超過(guò)五天(不包括五天)的,在超過(guò)5天的治療期間,每人/天按當(dāng)?shù)卣嫉淖畹蜕顦?biāo)準(zhǔn)賠償誤工補(bǔ)助,以醫(yī)療期滿及確定傷殘程度先發(fā)生者為限,最長(zhǎng)不超過(guò)1年。如經(jīng)過(guò)保險(xiǎn)人認(rèn)可的鑒定機(jī)構(gòu)確定為傷殘的,保險(xiǎn)人按A款確定的賠償金額扣除已賠償?shù)恼`工補(bǔ)助后予以賠償。
  就被告的保險(xiǎn)理賠明細(xì),原告向本院申請(qǐng)調(diào)查令,調(diào)取了相關(guān)材料。明細(xì)清單載明:被保險(xiǎn)人信息為強(qiáng)某國(guó)際貿(mào)易(上海)有限公司,被保險(xiǎn)人單位雇主責(zé)任保險(xiǎn),保險(xiǎn)期間2017年3月30日0時(shí)至2018年3月29日24時(shí)。2017年6月23日,被保險(xiǎn)人雇員顏池在工作中不慎受傷,構(gòu)成事故,經(jīng)嘉定區(qū)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為因工致殘六級(jí)。認(rèn)定責(zé)任為經(jīng)調(diào)查核實(shí),情況屬實(shí)。足額投保為足額投保。索賠及定損為本次事故中,被告賠付傷者醫(yī)療費(fèi)30,000元、保額300,000元40%賠付傷殘賠償金120,000元。總結(jié)和賠付為合計(jì)賠付150,000元。
  庭審過(guò)程中,被告表示,撇開爭(zhēng)議,對(duì)住院津貼標(biāo)準(zhǔn)為200元/天確認(rèn),但是住院天數(shù)實(shí)為26天,應(yīng)按26天來(lái)核賠;誤工費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為6,000元/月確認(rèn),但是誤工天數(shù)不確認(rèn)為10個(gè)月3天,被告確認(rèn)為8個(gè)月,一個(gè)月按30天來(lái)計(jì)算。針對(duì)被告辯稱,原告則表示,住院天數(shù)確認(rèn)為26天。關(guān)于被告抗辯的傷殘金吸收誤工費(fèi)的主張不認(rèn)可,被告所述的合同約定僅針對(duì)的是誤工補(bǔ)助,不存在被告解釋的內(nèi)容。另確認(rèn)被告確實(shí)已經(jīng)賠付150,000元(醫(yī)療費(fèi)30,000元及傷殘金120,000元),對(duì)該兩項(xiàng)保險(xiǎn)金已無(wú)爭(zhēng)議。經(jīng)雙方核對(duì),誤工天數(shù)確認(rèn)為9個(gè)月11天,原告并確認(rèn)每個(gè)月的天數(shù)可以按30天來(lái)計(jì)算。
  本院認(rèn)為,原、被告之間的雇主責(zé)任險(xiǎn)保險(xiǎn)單系雙方真實(shí)意思表示,依法成立并生效,雙方當(dāng)事人均應(yīng)恪守并履行。庭審中,被告辯稱,根據(jù)中國(guó)人壽財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司雇主責(zé)任保險(xiǎn)(A)條款第二十八條載明的內(nèi)容:“如經(jīng)過(guò)保險(xiǎn)人認(rèn)可的鑒定機(jī)構(gòu)確定為傷殘的,保險(xiǎn)人按A款確定的賠償金額扣除已賠償?shù)恼`工補(bǔ)助后予以賠償”的約定,原告申請(qǐng)的誤工補(bǔ)助為60,825元,小于被告已經(jīng)賠付的傷殘金額120,000元,所以在理算中就直接理賠傷殘金120,000元,即傷殘金額120,000元高于誤工補(bǔ)助,所以相應(yīng)的予以吸收。原告則表示,關(guān)于被告抗辯的傷殘金吸收誤工費(fèi)的主張不認(rèn)可,被告所述的合同約定僅針對(duì)的是誤工補(bǔ)助,不存在被告解釋的內(nèi)容。另確認(rèn)被告確實(shí)已經(jīng)賠付150,000元(醫(yī)療費(fèi)30,000元及傷殘金120,000元),對(duì)該兩項(xiàng)保險(xiǎn)金已無(wú)爭(zhēng)議。本院注意到,根據(jù)雙方簽訂的雇主責(zé)任險(xiǎn)保險(xiǎn)單,特別約定載明:1.附加住院津貼200元/天,最高賠付180天。2.醫(yī)療費(fèi)用無(wú)免賠額,賠付比例100%。3.附加誤工費(fèi)6,000元/月,無(wú)免賠天數(shù)。根據(jù)保險(xiǎn)單特約約定載明的內(nèi)容,原告向被告主張住院津貼及誤工費(fèi)符合保險(xiǎn)合同約定的內(nèi)容,于法有據(jù),本院予以支持。對(duì)具體的金額,本院陳述如下:
  (一)住院津貼爭(zhēng)議
  庭審中,被告表示,撇開爭(zhēng)議,對(duì)住院津貼標(biāo)準(zhǔn)為200元/天予以確認(rèn),但是住院天數(shù)確認(rèn)為26天。原告對(duì)住院天數(shù)亦確認(rèn)為26天。故就住院津貼項(xiàng)下?lián)p失,被告應(yīng)賠付的金額為:200元/天×26天=5,200元。
  (二)誤工費(fèi)爭(zhēng)議
  庭審中,經(jīng)原、被告核對(duì),誤工天數(shù)確認(rèn)為9個(gè)月11天,原告并確認(rèn)每個(gè)月的天數(shù)可以按30天來(lái)計(jì)算。結(jié)合保險(xiǎn)單確定的“附加誤工費(fèi)6,000元/月,無(wú)免賠天數(shù)”的約定,就誤工費(fèi)項(xiàng)下?lián)p失,被告應(yīng)賠付的金額為:6,000元/月×9個(gè)月+6,000元/月÷30天×11天=56,200元。
  至于原告主張律師費(fèi)4,000元,于法無(wú)據(jù),本院不予支持。
  綜上所述,就本案,被告應(yīng)賠付原告住院津貼5,200元+誤工費(fèi)56,200元=61,400元。依照《中華人民共和國(guó)合同法》第六十條第一款、《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第二條、《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國(guó)民事訴訟法>的解釋》第九十條的規(guī)定,判決如下:
  一、被告中國(guó)人壽財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司上海市分公司應(yīng)于本判決生效之日起十日內(nèi)賠付原告強(qiáng)某國(guó)際貿(mào)易(上海)有限公司保險(xiǎn)金人民幣61,400元;
  二、駁回原告強(qiáng)某國(guó)際貿(mào)易(上海)有限公司的其余訴訟請(qǐng)求。
  負(fù)有金錢給付義務(wù)的當(dāng)事人如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù),應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定,加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
  案件受理費(fèi)人民幣1,560元,減半收取計(jì)人民幣780元,由原告強(qiáng)某國(guó)際貿(mào)易(上海)有限公司負(fù)擔(dān)人民幣100元,被告中國(guó)人壽財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司上海市分公司負(fù)擔(dān)人民幣680元。被告中國(guó)人壽財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司上海市分公司負(fù)擔(dān)的案件受理費(fèi)應(yīng)于本判決生效之日起七日內(nèi)向本院繳納。
  如不服本判決,可在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi),向本院遞交上訴狀,并按對(duì)方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本,上訴于上海金融法院?!?br/>  (此頁(yè)無(wú)正文) 

審判員:張文忠

書記員:陰麗莉

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