原告:張某某,女,xxxx年xx月xx日出生,漢族,無業(yè),住玉田縣。委托訴訟代理人:蔣愛明,河北伯雍律師事務(wù)所律師。被告:中國人壽保險(xiǎn)股份有限公司河北省分公司(以下簡稱人壽保險(xiǎn)公司),住所河北省石家莊市裕華西路18號(hào)。負(fù)責(zé)人:王吉山,總經(jīng)理。委托訴訟代理人:徐艷志,河北渤澳律師事務(wù)所律師。
張某某向本院提出訴訟請(qǐng)求:判令被告賠償保險(xiǎn)金7500元。事實(shí)和理由:原告和丈夫、女兒在被告處投保了家庭健康險(xiǎn),該險(xiǎn)種承保的意外傷害保險(xiǎn)金額是45000元(家庭成員人均保額15000元)、住院醫(yī)療保險(xiǎn)金額6000元。保險(xiǎn)期間內(nèi),原告因交通事故受傷致殘,開支醫(yī)療費(fèi)29072.40元。被告應(yīng)賠償意外傷害保險(xiǎn)金1500元、住院醫(yī)療保險(xiǎn)金6000元。被告人壽保險(xiǎn)公司辯稱,原告主張的投保情況屬實(shí)。但意外傷害住院醫(yī)療保險(xiǎn)金額6000元,是全部家庭成員總的保險(xiǎn)金額。原告只能獲得保險(xiǎn)金額三分之一的賠償,即2000元。當(dāng)事人圍繞訴訟請(qǐng)求依法提交了證據(jù),本院組織當(dāng)事人進(jìn)行了質(zhì)證。對(duì)當(dāng)事人無異議的證據(jù),本院予以確認(rèn)并在卷佐證。結(jié)合無異議證據(jù),本院對(duì)以下事實(shí)予以認(rèn)定:原告之夫楊國利作為投保人,以其家庭成員包括楊國利、張某某、楊炬熒為被保險(xiǎn)人,在被告人壽保險(xiǎn)公司投?!皣鴫坜r(nóng)村小額全家福意外傷害保險(xiǎn)”,保險(xiǎn)期間自2015年8月6日至2016年8月5日。該險(xiǎn)種包括兩項(xiàng)保險(xiǎn)金賠償內(nèi)容,其中意外傷害保險(xiǎn)金,賠償被保險(xiǎn)人遭受意外傷害產(chǎn)生的死亡、殘疾賠償金;住院醫(yī)療保險(xiǎn)金,賠償被保險(xiǎn)人遭受意外傷害產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)。2016年1月7日,張某某騎行電動(dòng)自行車與他人發(fā)生交通事故并受傷,經(jīng)法醫(yī)鑒定為拾級(jí)傷殘,產(chǎn)生了醫(yī)療費(fèi)、殘疾賠償金等損失,相應(yīng)損失超出被告承保的保險(xiǎn)金額。雙方當(dāng)事人均認(rèn)可,被告在意外傷害保險(xiǎn)金項(xiàng)下,應(yīng)向原告賠償1500元。對(duì)當(dāng)事人有爭議的證據(jù)和事實(shí),本院認(rèn)定如下:雙方爭議在于,被告應(yīng)向原告賠償住院醫(yī)療保險(xiǎn)金的金額。就此原告提交了保險(xiǎn)單,保險(xiǎn)單記載了特別約定內(nèi)容,“每一家庭意外傷害保險(xiǎn)金額為45000元,意外傷害住院醫(yī)療保險(xiǎn)金額為6000元。家庭成員中每一被保險(xiǎn)人的意外傷害保險(xiǎn)金額為人均意外傷害保額,意外傷害住院醫(yī)療保額為人均意外傷害保險(xiǎn)”。原告認(rèn)為,保險(xiǎn)單約定的是“意外傷害住院醫(yī)療保額為人均意外傷害保險(xiǎn)”,沒有明確是家庭成員中每一被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)金額,被告應(yīng)按保險(xiǎn)金額6000元進(jìn)行賠付。被告認(rèn)為,住院醫(yī)療保險(xiǎn)金額,應(yīng)和意外傷害保險(xiǎn)金額作相同理解,即按投保家庭成員人數(shù)平均,原告應(yīng)獲賠保險(xiǎn)金2000元。經(jīng)審查,保險(xiǎn)單特別約定內(nèi)容,應(yīng)聯(lián)系合同目的、合同文義進(jìn)行理解。首先,涉案保險(xiǎn)為家庭保險(xiǎn),被保險(xiǎn)人為原告的家庭成員,共三人,訂立保險(xiǎn)合同目的,是為保障原告家庭每個(gè)成員遭受意外傷害時(shí)獲賠保險(xiǎn)金,保險(xiǎn)項(xiàng)下意外傷害住院醫(yī)療保險(xiǎn)金額為6000元,應(yīng)由原告家庭成員平均分配,方符合訂立合同目的。從合同文義上理解,保險(xiǎn)單記載的是,“家庭成員中每一被保險(xiǎn)人的意外傷害保險(xiǎn)金額為人均意外傷害保額,意外傷害住院醫(yī)療保額為人均意外傷害保險(xiǎn)”,其中意外傷害保險(xiǎn)金額的定語,是“每一被保險(xiǎn)人”,這句話的意思尚未終結(jié),因而以逗號(hào)作為間隔,緊跟其后對(duì)意外傷害住院醫(yī)療保額進(jìn)行了解釋,因此意外傷害住院醫(yī)療保險(xiǎn)金額也應(yīng)以“每一被保險(xiǎn)人”為定語。從而得出結(jié)論,意外傷害住院醫(yī)療保險(xiǎn)金額須以家庭成員人數(shù)進(jìn)行平均,被告應(yīng)向原告賠付住院醫(yī)療保險(xiǎn)金的金額為2000元。
原告張某某與被告人壽保險(xiǎn)公司意外傷害保險(xiǎn)合同糾紛一案,本院于2017年8月8日立案,依法適用普通程序,公開開庭進(jìn)行了審理。當(dāng)事人的代理人到庭參加訴訟,本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
本院認(rèn)為,原告的家庭成員與被告之間形成合法有效的意外傷害保險(xiǎn)合同關(guān)系,原告發(fā)生交通事故受傷,屬被告的保險(xiǎn)責(zé)任,被告應(yīng)在保險(xiǎn)金額范圍內(nèi)賠償原告保險(xiǎn)金,方符合誠實(shí)信用原則。雙方就保險(xiǎn)條款理解產(chǎn)生分歧,對(duì)保險(xiǎn)條款的適用,應(yīng)以本院認(rèn)定為準(zhǔn)。綜上所述,原告的訴訟請(qǐng)求應(yīng)部分支持。依照《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十一條第一款、第十四條、第二十三條、《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二條規(guī)定,判決如下:
被告中國人壽保險(xiǎn)股份有限公司河北省分公司賠償原告張某某意外傷害保險(xiǎn)金1500元、住院醫(yī)療保險(xiǎn)金2000元,合計(jì)3500元,于本判決生效之日起五日內(nèi)履行。如未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù),應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條規(guī)定,加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費(fèi)50元,由被告中國人壽保險(xiǎn)公司股份有限公司河北省分公司負(fù)擔(dān),于判決生效之日起五日內(nèi)向本院交納。如不服本判決,可在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi),向本院遞交上訴狀,并按對(duì)方當(dāng)事人或者代表人的人數(shù)提出副本,上訴于河北省唐山市中級(jí)人民法院。
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