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張某某與太平財產(chǎn)保險有限公司意外傷害保險合同糾紛一審民事判決書

2021-06-09 塵埃 評論0

原告:張某某,男,****年**月**日出生,漢族,住玉田縣。
委托代理人:蔣愛明,
河北伯雍律師事務(wù)所律師,特別授權(quán)。
被告:
太平財產(chǎn)保險有限公司。
法定代表人:李勁夫,董事長。
委托代理人:白玉寬,
河北建平律師事務(wù)所律師,特別授權(quán)。
原告張某某與被告

太平財產(chǎn)保險有限公司意外傷害保險合同糾紛一案,本院于2017年9月8日立案后,依法適用簡易程序,公開開庭進行了審理。原告張某某的委托代理人蔣愛明、被告
太平財產(chǎn)保險有限公司的委托代理人白玉寬到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
張某某向本院提出訴訟請求:1.判令被告賠償原告保險金94300元;2.訴訟費用由被告承擔(dān)。事實和理由:原告在被告
太平財產(chǎn)保險有限公司處投保有太平企業(yè)無憂團體意外保險一份,意外死亡傷殘保險金額為30萬元,意外醫(yī)療保險金額為5萬元,意外住院津貼保險金額為9000元(每日住院津貼50元),保險期間自2015年4月3日至2016年4月2日止。2016年2月28日原告在工作過程中意外摔傷,經(jīng)診斷為左尺骨粉碎性骨折、右側(cè)恥坐骨支、右側(cè)髖臼及右側(cè)骶骨翼骨折、腰5椎體右側(cè)橫突骨折等,住院治療39天,開支醫(yī)療費31350元,原告之傷經(jīng)唐山華北法醫(yī)鑒定所鑒定為九級傷殘,開支鑒定費1000元。上述損失被告應(yīng)在意外死亡傷殘保險范圍內(nèi)賠償原告60000元、在意外醫(yī)療保險范圍內(nèi)賠償原告31350元、在意外住院津貼保險范圍內(nèi)賠償原告1950元,并負擔(dān)鑒定費1000元,共計94300元?,F(xiàn)原告依法起訴,請法院查明事實,望判如所請。
太平財產(chǎn)保險有限公司辯稱,1、原告訴請數(shù)額過高,應(yīng)提供合理合法證據(jù)證明其損失的真實性;2、原告應(yīng)提供保險單、原告受傷經(jīng)過及原告?zhèn)麣堊C明,以確定原告受傷是否屬于保險責(zé)任,如屬于保險責(zé)任,我公司同意在保險限額內(nèi)根據(jù)保險約定予以賠付;3、訴訟費、鑒定費不屬于保險責(zé)任,我公司不予承擔(dān)。
本院經(jīng)審理認定事實如下:投保人
河北榮恒電力工程有限公司以原告張某某為被保險人,為其在被告處投保了太平企業(yè)無憂團體意外保險,意外死亡、傷殘保險金額為30萬元,意外醫(yī)療保險金額為5萬元,意外住院津貼為9000元,每次賠償期限180天,每日住院津貼50元。保險期間自2015年4月3日至2016年4月2日。對于當(dāng)事人雙方?jīng)]有爭議的事實,本院予以確認。對有爭議的事實本院分析認定如下:一、原告之傷是否屬于保險事故的認定。被告提供的無憂團體人身意外傷害保險條款對意外傷害進行了釋意,意外傷害是指以外來的、突發(fā)的、非本意的和非疾病的客觀事件為直接且單獨的原因致身體受到的傷害。原告主張本次事故為保險事故,提供了其所在單位
河北榮恒電力工程有限公司向被告申請保險金的申請書,事故發(fā)生經(jīng)過一欄中載明,2016年2月28日上午九點左右,原告張某某在玉田縣孤樹鎮(zhèn)小定府村工作過程中受傷;原告提供的
玉田縣醫(yī)院住院病歷、診斷證明、唐山華北法醫(yī)鑒定所臨床鑒定報告,能夠證明原告因治療左尺骨粉碎性骨折、右側(cè)恥坐骨支、右側(cè)髖臼及右側(cè)骶骨翼骨折、腰5椎體右側(cè)橫突骨折等外傷,在該院住院治療,經(jīng)唐山華北法醫(yī)鑒定所臨床鑒定評定為玖級傷殘。原告之傷屬于外來的、非本意的、非疾病的,符合保險合同約定的情形,原告意外受傷致殘,屬于保險合同約定的保險事故。二、原告合理損失數(shù)額的認定。原告提供的玉田縣醫(yī)療住院病歷、診斷證明、醫(yī)療費票據(jù)合法有效,原告開支醫(yī)療費31346元,本院予以認定。原告提供的唐山華北法醫(yī)鑒定所臨床鑒定報告合法有效,原告被評定為玖級傷殘,按保險合同約定意外傷殘保險金為60000元;鑒定費發(fā)票合法有效,開支鑒定費1000元,本院予以認定。原告實際住院39天,意外住院津貼為1950元(39天X50元)。以上原告的損失共計94296元。

本院認為,
河北榮恒電力工程有限公司與被告簽訂的人身意外傷害保險合同,不違反法律規(guī)定,為有效合同。原告系
河北榮恒電力工程有限公司的員工,是保險合同約定的被保險人,原告因工作過程中受傷,屬于意外傷害,意外傷害是保險合同約定的保險事故,在保險期內(nèi)發(fā)生保險事故,被告應(yīng)當(dāng)按照合同約定和法律規(guī)定全面履行義務(wù)。被告主張原告臨床鑒定報告為單方委托,被告未提供足以反駁原告鑒定結(jié)論的證據(jù),亦未申請重新鑒定,被告的主張不能成立。鑒定費是為了查明保險標(biāo)的損失程度所支付的必要費用,依法應(yīng)由保險人承擔(dān)。被告主張保險合同中相應(yīng)的賠付比例、免責(zé)事由及傷殘適用的標(biāo)準(zhǔn)進行了明確載明,原告否認投保時網(wǎng)上操作系投保人,被告提供的證據(jù)不足以證明投保時,被告已就免責(zé)條款進行了明確說明和告知義務(wù),故免責(zé)條款不發(fā)生法律效力,被告的主張不能成立。原告的訴訟請求,本院予以支持。依據(jù)《中華人民共和國保險法》第二十三條”保險人收到被保險人或者受益人的賠償或者給付保險金的請求后,應(yīng)當(dāng)及時作出核定;情形復(fù)雜的,應(yīng)當(dāng)在三十日內(nèi)作出核定,但合同另有約定的除外。保險人應(yīng)當(dāng)將核定結(jié)果通知被保險人或者受益人;對屬于保險責(zé)任的,在與被保險人或者受益人達成賠償或者給付保險金的協(xié)議后十日內(nèi),履行賠償或者給付保險金義務(wù)。保險合同對賠償或者給付保險金的期限有約定的,保險人應(yīng)當(dāng)按照約定履行賠償或者給付保險金義務(wù)?!薄⒌诹臈l”保險人、被保險人為查明和確定保險事故的性質(zhì)、原因和保險標(biāo)的的損失程度所支付的必要的、合理的費用,由保險人承擔(dān)。”、最高人民法院關(guān)于適用《中華人民共和國保險法》若干問題的解釋(二)第十三條一款”保險人對其履行了明確說明義務(wù)負舉證責(zé)任?!?、《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條一款”當(dāng)事人對自己提出的主張,有責(zé)任提供證據(jù)。”、最高人民法院關(guān)于適用《中華人民共和國民事訴訟法》的解釋第九十條”當(dāng)事人對自己提出的訴訟請求所依據(jù)的事實或者反駁對方訴訟請求所依據(jù)的事實,應(yīng)當(dāng)提供證據(jù)加以證明,但法律另有規(guī)定的除外。在作出判決前,當(dāng)事人未能提供證據(jù)或者證據(jù)不足以證明其事實主張的,由負有舉證證明責(zé)任的當(dāng)事人承擔(dān)不利的后果?!敝?guī)定,判決如下:

一、被告
太平財產(chǎn)保險有限公司賠償原告張某某保險金93296元,承擔(dān)鑒定費1000元,以上共計94296元,被告于判決生效之日起三日內(nèi)付清;
二、駁回原告的其他訴訟請求。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù),應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定,加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費1078元,由被告
太平財產(chǎn)保險有限公司負擔(dān)。此款已由原告預(yù)交,被告于判決生效之日起三日內(nèi)向本院交納。
如不服本判決,可以在判決書送達之日起十五日內(nèi),向本院遞交上訴狀,并按對方當(dāng)事人或者代表人的人數(shù)提出副本,上訴于河北省唐山市中級人民法院。

審判員 XX

書記員: 王磊

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