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張某與平安養(yǎng)老保險股份有限公司內(nèi)蒙古分公司養(yǎng)老保險待遇糾紛一審民事判決書

2021-06-09 塵埃 評論0

原告:張某,男,xxxx年xx月xx日出生,漢族,住黑龍江省龍江縣。
委托訴訟代理人:宋麗融,黑龍江百發(fā)律師事務(wù)所律師。
被告:平安養(yǎng)老保險股份有限公司內(nèi)蒙古分公司,地址內(nèi)蒙古自治區(qū)呼和浩特市賽罕區(qū)敕勒川大街綠地藍(lán)海大廈A座13層。
法定代表人:郭松杰,職務(wù):經(jīng)理。
委托訴訟代理人:柴新萌,女,xxxx年xx月xx日出生,漢族,保險公司職員,住內(nèi)蒙古自治區(qū)呼和浩特市賽罕區(qū)。

原告張某訴被告平安養(yǎng)老保險股份有限公司內(nèi)蒙古分公司(以下簡稱“平安養(yǎng)老保險公司”)保險糾紛一案,本院于2018年6月11日立案受理后,依法組成合議庭,公開開庭進(jìn)行了審理。原告委托訴訟代理人宋麗融及被告委托訴訟代理人柴新萌均到庭參加訴訟,本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告張某向本院提出訴訟請求:1、請求依法判令被告支付意外傷害保險金40,000.00元,意外傷害醫(yī)療保險金10,000.00元、意外住院津貼醫(yī)療保險金2,300.00元(46天×50.00元/天),共計52,300.00元;2、依法判令本案訴訟費用由被告承擔(dān)。事實與理由:2016年5月,原告在被告保險公司處購買了一份保險,原告按照保險合同約定的保險費繳納了150.00元保險費,被保險人為張某,保險合同號為:GP31002011009093,保險期間為:2016年5月10日零時至2017年5月9日二十四時止,保險責(zé)任約定為:平安意外住院津貼醫(yī)療保險50.00元;平安短期意外傷害保險40,000.00元;平安短期意外傷害醫(yī)療保險10,000.00元。2016年9月28日,原告在扎蘭屯味精廠工作期間從高處跌落至左髖部受傷,后被送往扎蘭屯市人民醫(yī)院接手治療,經(jīng)診斷為“左股骨轉(zhuǎn)子間骨折”,住院治療46天,于2016年11月13日出院。事故發(fā)生后,原告向被告平安養(yǎng)老保險股份有限公司內(nèi)蒙古分公司申請保險理賠,并向被告提供理賠材料,在等待核配過程中原告多次詢問保險公司進(jìn)程,但最后被告保險公司告知原告的核賠被拒絕,并將原告提供的核賠材料丟失。原告認(rèn)為,應(yīng)按照保險合同約定在發(fā)生保險事故時全額支付保險金,而不應(yīng)按照被告所述的保險條款中比例進(jìn)行賠付。原告在購買保險時并未收到保險公司出具關(guān)于傷殘賠付比例表的保險條款,被告公司的業(yè)務(wù)員也未就保險合同中的免責(zé)條款及賠付比例進(jìn)行提示或者解釋說明,該條款對原告不發(fā)生法律效力。同時,原告在向被告保險公司理賠過程中,被告未向原告說明拒賠原因,也未向被告出具拒賠通知書,且將原告的理賠材料丟失,這些都是被告極不負(fù)責(zé)任的表現(xiàn),這也是導(dǎo)致原告訴訟的原因,訴訟費也系因被告原因?qū)е碌臄U(kuò)大損失,理應(yīng)由被告承擔(dān)?,F(xiàn)原告依照根據(jù)《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國保險法》的規(guī)定,要求被告保險公司應(yīng)依據(jù)保險合同中約定的保險金額進(jìn)行全額賠付。綜上所述,請求人民法院查明事實,依法審理,支持原告的訴訟請求,維護(hù)原告的合法權(quán)益。
被告平安養(yǎng)老保險公司答辯稱,1、因原告在我公司投保的吉祥平安卡B款保險合同為真實有效,并且雙方都基于平等自愿的原則簽訂此保險合同,故保險合同約定的條款應(yīng)對雙方均具有約束力,其中吉祥平安B款卡冊合同條款中明確約定意外身故的保險賠償額為40,000.00元,如非身故情形,合同中也明確約定了根據(jù)傷殘等級的不同有其相應(yīng)的賠償比例,因原告鑒定傷殘等級為9級,故根據(jù)傷殘賠償比例為40,000.00×80%,即8,000.00元,并且以上約定均使用加黑加粗字體起到明顯提示告知義務(wù),我公司的保險合同條款以及參照條款均在保監(jiān)會備案,我公司主張依照公平原則以及合同的明確約定,應(yīng)按傷殘賠償比例賠償原告金額8,000.00元,并非所要求的40,000.00元,其訴請無法無據(jù),也不合情理,請貴院法官予以支持;2、針對意外住院津貼醫(yī)療保險金2,300.00元,被告予以認(rèn)可;3、針對原告訴請的意外傷害醫(yī)療保險金10,000.00元,我公司不予認(rèn)可,因原告已從其他保險公司獲得足額賠償,根據(jù)保險合同中明確約定,若被保險人已從其他途徑,包括但不限于社會醫(yī)療保險、公費醫(yī)療、工作單位、本公司在內(nèi)的任何保險機(jī)構(gòu)獲得賠償?shù)?,我公司在扣除其他途徑已獲得的補償后,只需對剩余部分費用,根據(jù)合同約定在其醫(yī)療保險金額的限額內(nèi)予以賠付,由于原告已在其他保險機(jī)構(gòu)獲得足額賠償,且已無剩余費用,故我公司針對意外傷害醫(yī)療保險金部分不予賠償。
原告張某圍繞訴訟請求依法提交了證據(jù),本院組織原告、被告進(jìn)行了證據(jù)舉證、質(zhì)證。本院對原告提供的證據(jù)予以確認(rèn)并在卷佐證。
被告平安養(yǎng)老保險公司圍繞反駁理由依法提交了證據(jù),本院組織被告、原告進(jìn)行了證據(jù)舉證、質(zhì)證。本院對被告提供的證據(jù)予以確認(rèn)并在卷佐證。
本院經(jīng)過開庭審理,認(rèn)定事實如下,2016年5月6日,原告張某在被告平安養(yǎng)老保險公司處購買了一份保險,保險期間為:2016年5月10日零時至2017年5月9日二十四時止,保險責(zé)任約定為:平安意外住院津貼醫(yī)療保險50.00元;平安短期意外傷害保險40,000.00元;平安短期意外傷害醫(yī)療保險10,000.00元。2016年9月28日,原告在扎蘭屯味精廠工作期間從高處跌落至左髖部受傷,后被送往扎蘭屯市人民醫(yī)院接手治療,經(jīng)診斷為“左股骨轉(zhuǎn)子間骨折”,住院治療46天,于2016年11月13日出院。事故發(fā)生后,原告向被告平安養(yǎng)老保險股份有限公司內(nèi)蒙古分公司申請保險理賠未果,故原告訴至法院,請求法院依法支持原告的訴訟請求。

本院認(rèn)為,依法成立的合同應(yīng)受法律保護(hù)。原告張某與被告平安養(yǎng)老保險股份有限公司內(nèi)蒙古分公司簽訂的保險合同系雙方真實意思表示,應(yīng)為合法有效的合同,被告應(yīng)當(dāng)按照保險合同約定內(nèi)容全面履行保險賠償義務(wù)。原告在保險期間意外受傷,住院治療的醫(yī)藥費扣除其他保險公司賠償數(shù)額后剩余145.00元,被告同意理賠。原告住院治療46天,每天住院津貼為50.00元,共計2,300.00元,被告無異議。被告主張,應(yīng)按比例賠付意外傷害保險金,并向法庭出示相關(guān)條款,因為此條款屬于免責(zé)條款,被告未向法庭出具證據(jù)證明投保時向原告針對免責(zé)條款進(jìn)行明確說明,故本院對被告的這一主張不予認(rèn)可,被告應(yīng)給付原告意外傷害保險金40,000.00元。在本案中,原告申請對其傷殘等級進(jìn)行鑒定,因其傷殘等級與本案無關(guān),故原告要求鑒定費用由被告承擔(dān),本院不予認(rèn)可。依據(jù)《中華人民共和國合同法》第四十四條、第六十條和《中華人民共和國保險法》第十四條、第十七條及《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條之規(guī)定,判決如下:

一、被告平安養(yǎng)老保險股份有限公司內(nèi)蒙古分公司于本判決生效之日起五日內(nèi)給付原告張某意外傷害保險金40,000.00元,意外傷害醫(yī)療保險金145.00元、意外住院津貼醫(yī)療保險金2,300.00元,共計42,445.00元。
二、駁回原告張某其他訴訟請求。
如果未按判決指定的期間履行給付義務(wù),應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定,加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費1,108.00元,由原告張某負(fù)擔(dān)209.00元,由被告平安養(yǎng)老保險股份有限公司內(nèi)蒙古分公司負(fù)擔(dān)899.00元。
如不服本判決,可在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi),向本院遞交上訴狀,并按對方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本。上訴于齊齊哈爾市中級人民法院。
本判決生效后,當(dāng)事人在規(guī)定的時限內(nèi)不履行義務(wù)的,對方當(dāng)事人可向本院申請執(zhí)行。提出申請執(zhí)行的期限為本判決書規(guī)定的履行期限屆滿次日起二年內(nèi)。

審判長 高云
審判員 鄒學(xué)慧
審判員 李競?cè)?/p>

書記員: 徐麗

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