原告:張某某,男,xxxx年xx月xx日出生,漢族,農(nóng)民,住高陽縣。
委托訴訟代理人:王小輝,河北磅礴律師事務(wù)所律師。
被告:中國太平洋人壽保險(xiǎn)股份有限公司保定中心支公司,住所地保定市建華大街1188號(hào)。
負(fù)責(zé)人:王妙深,該公司經(jīng)理。
委托訴訟代理人:魏曉妹,河北輔仁律師事務(wù)所律師。
原告張某某與被告中國太平洋人壽保險(xiǎn)股份有限公司保定中心支公司(以下簡稱保險(xiǎn)公司)人身保險(xiǎn)合同糾紛一案,本院于2016年7月6日立案后,依法由審判員苑鐵良適用簡易程序于2016年9月1日公開開庭進(jìn)行了審理。原告張某某及其委托訴訟代理人王小輝、被告保險(xiǎn)公司的委托訴訟代理人魏曉妹到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
張某某向本院提出訴訟請(qǐng)求:1、依法判決被告支付原告保險(xiǎn)理賠款20,000元,并豁免后期保費(fèi);2、訴訟費(fèi)用由被告承擔(dān)。事實(shí)和理由:原告于2007年8月2日在高陽太平洋壽險(xiǎn)投保了小康之家如意安康兩全保險(xiǎn)、家庭人身意外傷害保險(xiǎn),××保險(xiǎn)等壽險(xiǎn),××保險(xiǎn)的保險(xiǎn)期間自2007年8月2日至2042年8月1日。2015年11月12日至12月18日原告因心臟三尖瓣關(guān)閉不全、右心功能不全在北京安貞醫(yī)院住院手術(shù)治療,依照原被告簽訂的保險(xiǎn)合同,出院后原告要求被告按重大××賠付2萬元,被告以××屬免責(zé)范圍為由不予賠付,××保險(xiǎn)第十四條明確約定心臟瓣膜手術(shù)應(yīng)予賠付,××原告認(rèn)為××的可能,對(duì)格式條款應(yīng)按照利于原告進(jìn)行解釋,故依法起訴,請(qǐng)求判決被告依照保險(xiǎn)合同賠付原告2萬元并承擔(dān)本案訴訟費(fèi)。
本院經(jīng)審理認(rèn)定事實(shí)如下,對(duì)于當(dāng)事人雙方?jīng)]有爭議的事實(shí),本院予以確認(rèn)。2007年8月1日,投保人張某某以自己為被保險(xiǎn)人向保險(xiǎn)公司投保人身保險(xiǎn)合同,保險(xiǎn)公司同意承保,于2007年8月3日簽發(fā)保險(xiǎn)單號(hào)碼為SHJ071AL6418884的人身保險(xiǎn)合同。該合同項(xiàng)下保險(xiǎn)單記載:投保小康之家.如意安康兩全保險(xiǎn)(A款)70歲領(lǐng)、家庭人身意外傷害保險(xiǎn)A2條款、附加小康之家.××保險(xiǎn)(A款)70歲。保險(xiǎn)期間自2007年8月2日零時(shí)起至2042年8月1日二十四時(shí)止。附加小康之家.××保險(xiǎn)(A款)70歲險(xiǎn)種的保險(xiǎn)金額為10,000元×2份=20,000元。保費(fèi)一直按期交納。其中附加小康之家.××保險(xiǎn)(A款)條款第三條約定:本附加合同生效或最后一次復(fù)效(以較遲者為準(zhǔn))之日起90天后,××(無論一種或多種)的,××保險(xiǎn)金,本附加合同終止。第四條約定:因遺傳性××、先天性畸形、××,××狀態(tài)或進(jìn)行手術(shù)的,本公司不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。第十二條約定:××,××狀態(tài)或在醫(yī)院初次接受下列手術(shù)。第十二條十四:心臟瓣膜手術(shù),指為治療心臟瓣膜××,實(shí)際實(shí)施了開胸進(jìn)行的心臟瓣膜置換或修復(fù)的手術(shù)。第十三條其他釋義第七條:先天性畸形、變形或染色體異常指被保險(xiǎn)人出生時(shí)就具有的畸形、變形或染色體異常。先天性畸形、變形和染色體異常依照世界衛(wèi)生組織《××和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類》(ICD-10)確定。
2015年11月9日,張某某因出現(xiàn)心前區(qū)憋悶、氣短到保定市第一中心醫(yī)院做超聲檢查。2015年11月12日至12月18日,張某某在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院住院治療,病歷記錄確定診斷:先天性三尖瓣發(fā)育不良,心臟擴(kuò)大,三尖瓣返流(重),心功能Ⅰ級(jí)(NYHA),××2級(jí)(極高危),2型××。手術(shù)記錄記載:2015年11月25日行三尖瓣成形術(shù)。北京安貞醫(yī)院出具的診斷證明書診斷為:先天性三尖瓣關(guān)閉不全,三尖瓣返流(極重度),巨大右心房,右心功能不全,心功能Ⅲ級(jí)(NYHA分級(jí)),××,××。
張某某于2016年1月14日向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠,保險(xiǎn)公司于2016年1月19日作出理賠決定通知書,并于1月20日向張某某郵寄送達(dá)了該通知書。理賠決定通知書主要內(nèi)容為:經(jīng)審核,理賠決定如下:我司不承擔(dān)保險(xiǎn)金給付責(zé)任,××,屬條款約定的責(zé)任免除事項(xiàng),根據(jù)合同約定我司不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。
庭審中,原告陳述:依據(jù)附加小康之家.××保險(xiǎn)(A款)第十四條承保的是心臟瓣膜手術(shù)行為,在合同中明確約定只要是做了心臟瓣膜手術(shù)就應(yīng)該理賠。免責(zé)條款是保險(xiǎn)公司制定的,該條款過于寬泛,被告沒有證據(jù)證明其盡到了提示說明義務(wù),投保人簽字系原告的家屬代簽。原告投保時(shí)沒有因心臟問題住過院,××人沒有以前的治療經(jīng)歷而書寫。被告陳述:依據(jù)附加小康之家.××保險(xiǎn)(A款)第四條,原告治療的××在免責(zé)范圍內(nèi)。保險(xiǎn)合同是射幸合同,××不在重疾范圍內(nèi),因此不應(yīng)該理賠。投保單中的投保須知、聲明與授權(quán)部分以及人身保險(xiǎn)投保提示中均對(duì)責(zé)任免除條款進(jìn)行了提示,原告也簽字認(rèn)可。根據(jù)原告提交的安貞醫(yī)院病歷,原告在多個(gè)醫(yī)院診斷出患有××。
本院認(rèn)為,張某某與保險(xiǎn)公司之間訂立的人身保險(xiǎn)合同系雙方當(dāng)事人的真實(shí)意思表示,未違反法律、行政法規(guī)的強(qiáng)制性規(guī)定,合法有效,各方當(dāng)事人均應(yīng)當(dāng)依照保險(xiǎn)合同的約定行使權(quán)利、履行義務(wù)。本案雙方爭議的焦點(diǎn)是:××保險(xiǎn)(A款)第四條約定了先天性畸形導(dǎo)致××而進(jìn)行手術(shù)的屬于免責(zé)范圍,同時(shí)又在第十四條約定心臟瓣膜應(yīng)當(dāng)理賠,兩者之間是否抵觸,原告的心臟三尖瓣先天性畸形是否應(yīng)當(dāng)免除保險(xiǎn)公司保險(xiǎn)責(zé)任。該保險(xiǎn)條款第四條約定了凡是先天性畸形均屬于免責(zé)范圍,××并非都屬于先天性的,××引起,××與先天性畸形并不矛盾?!吨腥A人民共和國保險(xiǎn)法》第二條規(guī)定,保險(xiǎn)是指投保人根據(jù)合同約定,向保險(xiǎn)人支付保險(xiǎn)費(fèi),保險(xiǎn)人對(duì)于合同約定的可能發(fā)生的事故因其發(fā)生所造成的財(cái)產(chǎn)損失承擔(dān)賠償保險(xiǎn)金責(zé)任,或者當(dāng)被保險(xiǎn)人死亡、傷殘、××或者達(dá)到合同約定的年齡、期限等條件時(shí)承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任的商業(yè)保險(xiǎn)行為。故保險(xiǎn)合同中約定的保險(xiǎn)事故具有偶然性和不確定性,必然發(fā)生的后果不屬于保險(xiǎn)范圍。本案原告張某某提交的病歷資料顯示的診斷結(jié)果是因先天性三尖瓣發(fā)育不良,心臟擴(kuò)大,三尖瓣返流(重)而進(jìn)行的三尖瓣成形術(shù),不具有偶然性和不確定性,原告進(jìn)行該手術(shù)是保證身體健康必然發(fā)生的行為,不屬于保險(xiǎn)法規(guī)定的范圍,××保險(xiǎn)(A款)第四條約定了先天性畸形導(dǎo)致××而進(jìn)行手術(shù)的免責(zé)事項(xiàng),保險(xiǎn)公司依據(jù)合同約定拒付重疾保險(xiǎn)金的行為并無不當(dāng)。張某某在庭審中陳述,投保單中的張某某名字系其家屬代簽,投保人或者投保人的代理人訂立保險(xiǎn)合同時(shí)沒有親自簽字,但未提交證據(jù)證實(shí),且即使是代簽但投保人已經(jīng)交納了保險(xiǎn)費(fèi),應(yīng)視為投保人對(duì)代簽字行為的追認(rèn)。
綜上所述,根據(jù)保險(xiǎn)法規(guī)定和保險(xiǎn)合同約定,保險(xiǎn)公司有權(quán)不承擔(dān)保險(xiǎn)事故的給付責(zé)任。依照《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第二條,最高人民法院關(guān)于適用《中華人民共和國保險(xiǎn)法》若干問題的解釋(二)第三條之規(guī)定,判決如下:
駁回原告張某某的訴訟請(qǐng)求。
案件受理費(fèi)300元,減半收取150元,由原告張某某負(fù)擔(dān)。
如不服本判決,可在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi)向本院遞交上訴狀,并按對(duì)方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本,上訴于河北省保定市中級(jí)人民法院。
審判員 苑鐵良
書記員:王素敏
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