原告:張某某,男,漢族,xxxx年xx月xx日出生,住河北省霸州市。
委托訴訟代理人:尹雪,河北賈俊清律師事務(wù)所律師。
被告:中國人壽財產(chǎn)保險股份有限公司廊坊市中心支公司,住所地,廊坊市廣陽區(qū)廣陽道162號際華大廈14層。統(tǒng)一社會信用代碼:xxxx。
負責人:胡慶偉,總經(jīng)理。
委托訴訟代理人:周愛國,天津康諾律師事務(wù)所律師。
原告與被告保險合同糾紛一案,本院于2018年2月26日立案受理后,依法適用簡易程序公開開庭進行了審理。原告及其委托訴訟代理人尹雪、被告委托訴訟代理人周愛國到庭參加了訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告向本院提出訴訟請求:1、要求被告給付原告保險理賠款120732.06元;2、訴訟費由被告承擔。事實與理由:原告在被告處投保了醫(yī)療保險A保險,累計總保額為200萬元,保險期間自2017年10月10日零時起至2018年10月9日24時止。原告在保險期間內(nèi)發(fā)生疾病花去醫(yī)藥費用,被告應(yīng)在保險責任限額內(nèi)承擔保險責任?,F(xiàn)原、被告就保險理賠事宜不能達成一致意見。
被告辯稱,一、原告投保了答辯人百萬安心療基礎(chǔ)版保險,該險種可以選擇有社保和無社保方案投保,該兩種投保方案的繳費額和賠付比例均不同。其中原告以參加社保身份投保,保費為970元,賠付醫(yī)療費用的比例為60%,保險期限自2017年10月10日至2018年10月9日。二、原告投保時存在“故意不如實告知”等情形。原告在2017年11月23日住院時向阜外醫(yī)院告知存在“高血壓病史15年,血壓最高達210120mmHg,心律失常病史(屬于冠心?。?,高血脂病史3年”,且被診斷為先天性心臟病。張某某自己投保時,在投保書健康告知部分對被保險人目前或過往是否患有。高血壓、冠心病、心肌病。先天性疾病。等,均填寫為“否”。原告刻意隱瞞了已經(jīng)患病的情況,其行為已構(gòu)成了我國《保險法》所規(guī)定的“故意不如實告知”的情形。三、涉案保單的等待期為30天,該保險合同自2017年10月10零時生效,根據(jù)阜外醫(yī)院病歷記載原告發(fā)生疾病的時間為2017年11月10日晚8點,恰恰在等待期期滿的數(shù)小時后住院,在病例的服藥記錄原告在等待期內(nèi)已經(jīng)生病開始服用其心臟方面的藥物,因此答辯人有權(quán)拒賠。綜上所述,答辯人不同意支付保險理賠金,根據(jù)原告其故意隱瞞病史等嚴重的情形,以及在等待期屆滿時就醫(yī)等多種因素,答辯人有理由相信原告有騙保的嫌疑,答辯人將向公安機關(guān)舉報。
本院經(jīng)審理認定事實如下:2017年10月9日,原告到被告營業(yè)部投保醫(yī)療保險。被告提供的醫(yī)療保險A投保單(應(yīng)由被保險人填寫)記載,醫(yī)療保險方案名稱為基礎(chǔ)版,保險責任(主險)為,一般醫(yī)療費用保險責任(包括住院醫(yī)療費用、特定門診醫(yī)療費用、住院前后門診急診醫(yī)療費用限額為100萬元),擴展六種重大疾病醫(yī)療費用保險責任(達到一般醫(yī)療費用保險責任賠償限額后啟用,限額為100萬元),共計200萬元;投保人為本人,是否有社保處未填寫;主險等待期30天,社保及非社保給付比例為100%(特別約定情形除外),免賠額為1萬元;總保險費970元;醫(yī)院范圍為二級及二級以上公立醫(yī)院;承保性質(zhì)為新保;若被保險人以參加社會醫(yī)療保險身份投保,但未以參加社會醫(yī)療保險身份就診并結(jié)算的,超出免賠部分醫(yī)療費用給付比例調(diào)整為60%;承保性質(zhì)為新保,業(yè)務(wù)員為焦書靜。原告以投保人及被保險人身份在投保單上簽字。在投保單所附問卷信息中,目前或過往曾患2級或以上高血壓、冠心病、心肌病、心肌梗死等疾病一欄中記載為否,同時注明,如未如實填寫問卷,保險人有權(quán)終止保險合同且不退還保險費。原告交納了保險費后,被告根據(jù)原告填寫的投保單向原告出具了醫(yī)療保險A保險單,保險單記載,是否有社保處填寫“是”;保險責任(主險)為,一般醫(yī)療費用保險責任(包括住院醫(yī)療、特定門診醫(yī)療費用、住院前后門診急診醫(yī)療費用,限額為100萬元),擴展六種重大疾病醫(yī)療費用保險責任(包括住院醫(yī)療、特定門診醫(yī)療費用、住院前后門診急診醫(yī)療費用,限額為100萬元),共計200萬元;主險等待期30天;免賠額1萬元,社保及非社保給付比例為100%(特別約定情形除外);總保險費970元;保險期間:自2017年10月10日零時起至2018年10月9日24時止,其他約定情況同投保單內(nèi)容一致。庭審中,被告提交的保費表顯示,基礎(chǔ)版有社保的保費為970元,非社保的保費為2840元,被告稱原告以社保身份投保,賠付比例為60%。被告稱已向原告出示了保費表且作出提示,原告對此否認,被告對該主張未提供證據(jù)證實。被告在原告投保時未要求原告進行體檢。
2017年11月11日,原告因心律失常、心房顫動、治療肥厚性梗阻型心肌病、高血壓等疾病在廊坊市第四人民醫(yī)院(以下簡稱廊坊四院)就診,支付醫(yī)療費1142.88元。于2017年11月11日至11月13日在北京阜外醫(yī)院就診,支付醫(yī)療費5012.15元,診斷為肥厚性梗阻型心肌病(主)、心律失常、高血壓等。于2017年11月13日至11月23日在廊坊四院住院治療,支付醫(yī)療費1104.76元。于2017年11月23日至12月11日在北京阜外醫(yī)院住院治療,并就肥厚性梗阻型心肌病進行了手術(shù),支付醫(yī)療費113752.18元。以上醫(yī)療費共計121011.97元。廊坊四院和北京阜外醫(yī)院的入院記錄中病人主訴為間斷胸悶、氣短。北京阜外醫(yī)院入院記錄中記載有高血壓病史15年,最高血壓210120mmHg。
原告首次住院后,向被告進行了報案。被告工作人員向原告進行了詢問,并做了詢問筆錄,原告稱,2017年11月11日早8時許,感到頭暈、乏力、胸悶、氣短,就去廊坊四院檢查了,后乘救護車去北京阜外治療。
另查,經(jīng)本院核實,原告在2017年度未參加霸州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險,2017年度無住院醫(yī)療報銷記錄。
上述事實有原告提供的投保單、診斷證明、病例、住院收費票據(jù),被告提供的投保單、保險單、投保說明、保費表、入院記錄、詢問筆錄,霸州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險管理中心出具的證明及當事人當庭陳述等證據(jù)在卷佐證。
本院認為,被告向原告出具醫(yī)療保險保險單,證明原、被告雙方形成保險合同關(guān)系,雙方當事人應(yīng)按照醫(yī)療保險合同約定履行自己的合同義務(wù)。庭審中,被告認可其出具的保險單系根據(jù)原告填寫的投保單出具,原告填寫的投保單中是否有社保處為空白,但被告出具的保險單中是否有社保處填寫為“是”,因此,此處的“是”為被告自行填寫,并未征得原告認可,不對原告產(chǎn)生拘束力,被告應(yīng)按原告不具有社保的情形承擔保險責任。被告稱原告交納保費970元,賠付醫(yī)療費用的比例為60%,并提供了收費標準,被告未提供證據(jù)證明在原告投保時已就此向原告作出說明,且自行在保險單上填寫原告有社保,保險單中亦未注明保險費數(shù)額對應(yīng)的理賠比例,故被告應(yīng)按保險單的約定理賠。被告稱原告在投保時存在不如實告知的情形,其理由為北京阜外醫(yī)院的入院記錄。本院認為,本案承保性質(zhì)為新保,即原告第一次投保(醫(yī)療保險),被告作為專業(yè)保險機構(gòu),在原告第一次投保時,應(yīng)積極向原告提示相關(guān)注意事項,高血壓是一種普遍的疾病,被告將此疾病列為不予理賠的理由之一,應(yīng)詳細向原告作出說明,但被告未提供證據(jù)證明盡了此義務(wù),原告作為非專業(yè)人士,對高血壓不具有相應(yīng)的專業(yè)知識,更不知曉高血壓分1級、2級等分類,被告也未對原告進行體檢,故原告不存在不如實告知的情形。原告本次住院治療的主要疾病為肥厚性梗阻型心肌病,并進行了手術(shù),而非高血壓,故被告應(yīng)予理賠。原告在被告處投保,被告出具保單,是原告對自己意外事故損失的一種財務(wù)安排,也是被告同意補償原告損失的合同義務(wù),原告向被告交納了保險費,按照權(quán)利義務(wù)一致的原則,被告也應(yīng)予以理賠。綜上,原告住院治療疾病時已超過等待期30天,且在保險期間內(nèi),被告應(yīng)對原告的損失予以賠償,原告的損失為121011.97元,但原告主張的數(shù)額為120732.06元,系原告對自己權(quán)利的處置,并無不當,該數(shù)額并未超過保險限額,故在扣除免賠額10000元后,被告應(yīng)支付原告保險金110732.06元。依照《中華人民共和國保險法》第二十三條之規(guī)定,判決如下:
被告中國人壽財產(chǎn)保險股份有限公司廊坊市中心支公司于本判決生效后十日內(nèi)支付原告張某某保險金110732.06元。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù),應(yīng)當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定,加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費1357元,由被告中國人壽財產(chǎn)保險股份有限公司廊坊市中心支公司負擔。
如不服本判決,可在判決書送達之日起十五日內(nèi)向本院遞交上訴狀,并按對方當事人的人數(shù)提供副本,同時交納上訴費1357元,上訴于河北省廊坊市中級人民法院。逾期七日不交納上訴費,視為放棄上訴請求。
審判員 任建勛
書記員: 劉子飛
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