建筑工程投保申請(qǐng)書(shū)

2016-03-19 塵埃 評(píng)論0

 
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順序號(hào)│ 工程關(guān)系方 │ 姓名和地址 │ 是否被保險(xiǎn)人  
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│所有人 │ │  
１ ├─────────┼───────────┼────────── 
│承包人 │ │  
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│轉(zhuǎn)承包人 │ │  
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│其他關(guān)系方 │ │  
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２ │工程名稱及地點(diǎn)  
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│ 工程期限  
３ ├──────────────┬───────────────── 
│首批被保險(xiǎn)項(xiàng)目運(yùn)至工地日期 │ 年 月 日  
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│ 安裝期限 │自 年 月 日至 年 月 日 
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│  試車、考核期限  │自 年 月 日至 年 月 日 
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│ 預(yù)計(jì)工程驗(yàn)收交接日期 │  
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│  物質(zhì)損失投保項(xiàng)目和投保金額  
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 ４  │ 投保項(xiàng)目 │ 投保金額 │ 免賠額  
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│ （１）建筑工程（包括永久和臨時(shí)工程及│ │  
│材料） │ │  
│ （２）所有人提供的物料及項(xiàng)目 │ │  
│ （３）安裝工程項(xiàng)目 │ │  
│ （４）建筑用機(jī)器、裝置及設(shè)備（另附清│ │  
│單） │ │  
│ （５）場(chǎng)地清理費(fèi) │ │  
│ （６）工地內(nèi)現(xiàn)成的建筑物 │ │  
│ （７）所有人或承包人在工地上的其他財(cái)│ │  
│產(chǎn)（列明名稱） │ │  
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│  物質(zhì)損失總投保金額  
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│ 特種危險(xiǎn)賠償限額  
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 ５  │ 危險(xiǎn)種類 │ 賠償限額 │ 免賠額  
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│  地震、海嘯  │ │  
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│ 洪水、暴雨、風(fēng)暴 │ │  
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│ 工程詳細(xì)情況  
６ ├────────────────────┬─────────── 
│體積：長(zhǎng)、高、深度、層數(shù)、地下室層數(shù) │  
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│地基施工方法、挖掘深度 │  
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│主體工程施工方法 │  
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│建筑材料 │  
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│拆除項(xiàng)目 │  
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│  工地及附近自然條件情況  
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│ 地形特點(diǎn) │  
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７ │  地質(zhì)及底土條件  │  
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│ 地下水位 │  
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│  最近的河、潮、海的名稱、距離和以往  │  
│ 最低、一般和最高水位 │  
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│  以往最大降雨量記錄  │  
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│ 以往遭受自然災(zāi)害（如地震、洪水）記錄 │  
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│是否投保第三者責(zé)任？如是，請(qǐng)列明下列各項(xiàng)：  
│ （１）每次事故的賠償限額及免賠額  
８ │ 賠償限額 免賠額  
│ ａ 人身傷害  
│ 每人  
│ ｂ 財(cái)產(chǎn)損失  
│ （２）總賠償限額  
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９ │是否投保證期保險(xiǎn)，如是，請(qǐng)列明保證期期限：  
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１０ │被保險(xiǎn)人中的任何一方是否已向其他保險(xiǎn)公司投保與本工程有關(guān)的保險(xiǎn)？ 
│如是，請(qǐng)列明保險(xiǎn)公司名稱、保險(xiǎn)種類、保險(xiǎn)金額和主要保險(xiǎn)條件：  
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請(qǐng)隨同本申請(qǐng)書(shū)提供下列文件： 
（１）工程合同 投保人簽章 
（２）承包金額明細(xì)表 
（３）工程設(shè)計(jì)書(shū) 
（４）工程進(jìn)程表 
（５）工地地質(zhì)報(bào)告 
（６）工地略圖 
日期：＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日 
建筑工程一切險(xiǎn)保險(xiǎn)單 
保險(xiǎn)單號(hào)：＿＿＿＿＿ 

中國(guó)人民保險(xiǎn)公司根據(jù)投保人第＿＿＿＿＿號(hào)申請(qǐng)書(shū)，在投保人繳付約定的保險(xiǎn)費(fèi)后，同意按本保險(xiǎn)單條款、附加條款及批單的規(guī)定以及明細(xì)表所列項(xiàng)目及條件承保建筑工程一切險(xiǎn)，特立本保險(xiǎn)單為憑。 

上述投保申請(qǐng)書(shū)為本保險(xiǎn)單的組成部分。 

 明 細(xì) 表 
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 投保人姓名和地址  │ 被保險(xiǎn)人姓名、地址及其在本工程中的身份 
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建筑工程名稱和地點(diǎn) │ 
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│ 
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物質(zhì)損失 
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投保項(xiàng)目 │ 投保金額 │ 免賠額 
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１．建筑工程（包括永久和臨時(shí)工程及物料） │ │ 
２．所有人提供的物料及項(xiàng)目 │ │ 
３．安裝工程項(xiàng)目 │ │ 
４．建筑用機(jī)器、裝置及設(shè)備（加附清單） │ │ 
５．場(chǎng)地清理費(fèi) │ │ 
６．工地內(nèi)現(xiàn)成的建筑物 │ │ 
７．所有人或承包人在工地的其他財(cái)產(chǎn)（列明名稱） │ │ 
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物質(zhì)損失總保險(xiǎn)金額 
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特種危險(xiǎn)賠償限額 
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危險(xiǎn)種類 │ 賠償限額 │ 免賠額 
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地震、海嘯 │ │ 
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洪水、暴雨、風(fēng)雨 │ │ 
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第三者責(zé)任 
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保險(xiǎn)項(xiàng)目 │賠償限額☆ │免賠額 
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１．人身傷亡 │ │ 
每 人 │ │ 
總 額 │ │ 
２．財(cái)產(chǎn)損失 │ │ 
總賠償限額 │ │ 
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注：每次事故引起的損失的賠償限額 
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保險(xiǎn)期限  
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建筑期限： │加保的保證期限  
自 年 月 日起 │ 自 年 月 日起  
至 年 月 日止 │ 至 年 月 日止  
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保險(xiǎn)費(fèi)總額  
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附加條款及／或批文  
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保險(xiǎn)公司 
投保申請(qǐng)書(shū)日期：＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日 
保險(xiǎn)單簽發(fā)日期：＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日