原告康某某,男,xxxx年xx月xx日出生,漢族,住行唐縣。委托代理人康橋橋,男,xxxx年xx月xx日出生,漢族,行唐縣。系原告兒子。委托代理人薛東成,河北龍洲律師事務(wù)所律師。被告中國人壽保險股份有限公司無錫市分公司負(fù)責(zé)人張建平,該公司經(jīng)理。委托代理人周志鴻,江蘇崇寧律師事務(wù)所律師。被告石某某商道企業(yè)管理咨詢有限公司法定代表人霍文娟,該公司經(jīng)理。
原告康某某訴被告中國人壽保險股份有限公司無錫市分公司、石某某商道企業(yè)管理咨詢有限公司人身保險合同糾紛一案,本院受理后,依法組成合議庭,公開開庭進(jìn)行了審理。原告康某某及其委托代理人康橋橋、薛東成、被告中國人壽保險股份有限公司無錫市分公司委托代理人周志鴻到庭參加了訴訟,被告石某某商道企業(yè)管理咨詢有限公司經(jīng)本院傳喚無到庭。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。原告訴稱,原告經(jīng)營登記在行唐縣鑫洋汽車銷售部名下的冀A×××××+冀A×××××大貨車。2017年2月16日1時30分許,原告駕駛該車行駛至山西省繁峙縣米處時,因路面結(jié)冰,不慎發(fā)生側(cè)翻,造成原告受傷,車輛受損的事故。該事故經(jīng)山西省繁峙縣公安交警大隊(duì)處理,作出D00131376號事故認(rèn)定書。因該事故給原告造成醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、伙食補(bǔ)助等損失,并造成原告的殘疾。原告的傷殘等級經(jīng)法定部門委托鑒定,被評定為九級和十級傷殘,并且鑒定誤工日期至2017年8月9日,護(hù)理日期90日,營養(yǎng)日期90日。原告通過行唐縣鑫洋汽車銷售部在被告石某某商道企業(yè)管理咨詢有限公司處向被告中國人壽保險股份有限公司無錫市分公司投??ㄌ枮镻JE20160800013538、PJE20160800013528、PJE20160800013518駕駛無憂卡保險三份,意外事故發(fā)生在保險期間。為維護(hù)原告的合法權(quán)益,現(xiàn)依法起訴,請求依法判令被告賠付原告醫(yī)療費(fèi)28427.9元、意外住院津貼2700元、意外傷害殘疾賠償金141245元,共計(jì)172372.9元。庭審時原告變更訴求數(shù)額為171652.90元。原告在舉證期限內(nèi)向本院提交了下列證據(jù):1、商道卡-駕乘無憂E卡(升級版)三張及電子憑證。該無憂E卡的卡號:PJE20160800013538PJE20160800013528PJE20160800013518。激活日期2016年12月24日9:36:26。服務(wù)時間:2016-12-21零時起至2017-12-20二十四時止。承保信息:姓名行唐縣鑫洋汽車銷售部,證件號碼91130125063378019N(組織機(jī)構(gòu)代碼),車牌號碼冀A×××××,車架號:LRDS6PEB8FL013232,車輛使用性質(zhì):2座貨車。保險保障內(nèi)容:車輛類別貨車,座位2-3座,保險責(zé)任:意外傷害身故、殘疾每座保險金額10萬元;意外傷害醫(yī)療每座保險金額2萬元,免賠額500元,按90%報銷(含門診和住院);意外住院津貼30元/天,前三天免賠,單次90天為限,全年累計(jì)天數(shù)180天。保險期間365天。備注:全車總保額為座位數(shù)乘以每座保額,只保駕乘期間車輛行駛過程中遭受的交通意外傷害,就診醫(yī)院為二級(含)以上的公立醫(yī)院。2、繁峙縣康復(fù)醫(yī)院住院費(fèi)單據(jù)一張,住院費(fèi)3510元。住院1天。3、繁峙縣康復(fù)醫(yī)院用藥清單。4、行唐縣中醫(yī)院診斷證明書。診斷:1、左髖臼粉碎性骨折伴髖關(guān)節(jié)脫位。2、左額部皮膚軟組織挫裂傷。5、行唐縣中醫(yī)院住院費(fèi)單據(jù)1張,住院費(fèi)金額23897.90元,住院25天。門診單據(jù)1張,金額1020.00元。6、行唐縣中醫(yī)院住院病歷及用藥清單。出院診斷:1、左髖臼粉碎性骨折伴髖關(guān)節(jié)脫位。2、左額部皮膚軟組織挫裂傷。出院醫(yī)囑:1、藥物對癥治療,加強(qiáng)營養(yǎng),促進(jìn)骨折愈合。2、繼續(xù)臥床休養(yǎng),患肢勿負(fù)重活動,1月后復(fù)查X片。3、適當(dāng)功能鍛煉,不適隨診。骨折愈合后來院取出內(nèi)固定物。7、石某某市第一司法醫(yī)學(xué)鑒定中心作出的司法鑒定意見書。該意見書中關(guān)于傷殘等級評定,根據(jù)GB18667-2002《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》4.9.9.i之規(guī)定,左下肢損傷符合九級傷殘;4.10.2.o之規(guī)定,左面部損傷,目前遺留瘢痕符合十級傷殘。鑒定意見:1、康某某目前之傷殘屬九級、十級傷殘。2、康某某的傷后誤工期考慮至評殘前一日止為宜,具體請結(jié)合本案實(shí)際發(fā)生情況使用,護(hù)理期90日,營養(yǎng)期90日。8、鑒定費(fèi)票據(jù)2張,金額共計(jì)1600元。9、山西省繁峙縣公安局交通警察大隊(duì)作出的道路交通事故認(rèn)定書。證明2017年2月16日1時30分許,康某某駕駛冀A×××××、冀A×××××歐曼半掛貨車由西向東行至108線370km+300m路段(繁峙縣域內(nèi)),在彎道轉(zhuǎn)彎過程中由于路面結(jié)冰道路濕滑操作不當(dāng)不慎側(cè)翻在路上,造成康某某受傷、該車受損及車上拉運(yùn)的煤面損失的單方交通事故。該事故經(jīng)山西省繁峙縣公安交警大隊(duì)處理,認(rèn)定康某某負(fù)事故的全部責(zé)任。10、行唐縣中醫(yī)院等級證明,行唐縣中醫(yī)院為二級甲等醫(yī)院。被告中國人壽保險股份有限公司無錫市分公司辯稱,原、被告之間是人身保險合同關(guān)系,根據(jù)保險合同的約定,我方承擔(dān)因交通事故引起的意外身故、殘疾及意外醫(yī)療、住院津貼責(zé)任。同時出險時應(yīng)在二級及以上公立醫(yī)院就診。因此,我方僅對本次事故造成的傷殘、意外醫(yī)療、住院津貼承擔(dān)賠付責(zé)任。被告中國人壽保險股份有限公司無錫市分公司向本院提交了下列證據(jù):1、保險單。投保單號:1145321600307746,投保人河北車車投資有限公司,合同生效日2016年12月21日,合同期滿日2016年12月20日。特別約定:1.此合同以提供的車牌號或車輛識別代號為依據(jù),對應(yīng)交通事故證明來確定被保險人。2.該方案每輛車僅限3座及3座以下,每車最多投保5份,每份對應(yīng)保額:每個座位意外保額10萬,意外醫(yī)療保額2萬,意外醫(yī)療免賠500元/次,90%給付,意外住院津貼免賠3天。3.本方案只承擔(dān)因交通事故引起的意外事故、殘疾及意外醫(yī)療、住院津貼責(zé)任,出險時需前往二級及二級以上公立醫(yī)院就診,理賠時需要提供相應(yīng)的交通事故證明;非交通事故引起的意外身故、殘疾、醫(yī)療及住院津貼不承擔(dān)理賠責(zé)任。4.具體車輛見附件。附件中有冀A×××××車牌號,車架號:LRDS6PEB8FL013232,證件號91130125063378019N,座位數(shù)2座貨車,保額10+2+30,份數(shù)1份。2、中國人壽保險股份有限公司國壽通泰交通團(tuán)體意外傷害保險(A款)(2017版)條款。該保險條款第五條保險責(zé)任:在本合同保險期間內(nèi),被保險人駕駛或搭乘本合同約定的交通工具時遭受意外傷害,本公司依下列約定給付保險金:二、傷殘保險金:被保險人自該意外傷害發(fā)生之日起一百八十日內(nèi)因該意外傷害導(dǎo)致身體傷殘的,本公司根據(jù)《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定(GB18667-2002)》(國家質(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)檢疫總局、國家標(biāo)準(zhǔn)化管理委員會發(fā)布,《中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)批準(zhǔn)發(fā)布公告2002年第4號(總第40號)》)確定的傷殘程度和《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定的傷殘程度與保險金給付比例表》(見附表1)的規(guī)定,按本合同約定的該被保險人的相應(yīng)交通工具保險金額乘以該項(xiàng)傷殘所對應(yīng)的給付比例給付傷殘保險金,但累計(jì)給付的金額以本合同約定的該被保險人的相應(yīng)交通工具保險金額為限。被保險人因同一意外傷害造成一項(xiàng)以上身體傷殘時,本公司給付對應(yīng)傷殘保險金之和。但不同傷殘項(xiàng)目屬于同一肢時,本公司僅給付其中一項(xiàng)傷殘保險金;如傷殘項(xiàng)目所對應(yīng)的給付比例不同時,僅給付其中比例較高一項(xiàng)的傷殘保險金。3、道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定的傷殘程度與保險金給付比例表。Ⅰ級傷殘給付100%,Ⅱ級傷殘給付90%,Ⅲ級傷殘給付80%,Ⅳ級傷殘給付70%,Ⅴ級傷殘給付60%,Ⅵ級傷殘給付50%,Ⅶ級傷殘給付40%,Ⅷ級傷殘給付30%,Ⅸ級傷殘給付20%,Ⅹ級傷殘給付10%。4、中國人壽保險股份有限公司國壽通泰交通團(tuán)體意外住院定額給付醫(yī)療保險(2017版)條款。該保險條款第四條保險責(zé)任:在本附加合同保險期間內(nèi),被保險人遭受主合同約定的意外傷害,并因該意外傷害在二級以上(含二級)醫(yī)院或本公司認(rèn)可的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療,本公司按本附加合同約定的住院日定額給付金額乘以實(shí)際住院日數(shù)給付保險金,但對該被保險人每次住院的給付日數(shù)以九十為限。該被保險人多次住院的,累計(jì)給付日數(shù)以一百八十日為限。若該被保險人本次住院治療與前次住院原因相同,并且前次出院與本次入院間隔不超過三十日,本次住院與前次住院視為同一次住院。5、中國人壽保險股份有限公司國壽通泰交通團(tuán)體意外費(fèi)用補(bǔ)償醫(yī)療保險(2017版)條款。該保險條款第四條保險責(zé)任:在本附加合同保險期間內(nèi),被保險人遭受主合同約定的意外傷害,并因該意外傷害在二級以上(含二級)醫(yī)院或本公司認(rèn)可的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療,對被保險人實(shí)際支出的符合當(dāng)?shù)厣鐣踞t(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用,本公司每次扣除免賠額后,對其余額按本附加合同約定的給付比例給付保險金。其中,免賠金額和給付比例由投保人在投保時與本公司協(xié)商確定并在保險單上載明。若被保險人已從當(dāng)?shù)厣鐣踞t(yī)療保險、公費(fèi)醫(yī)療或其他途經(jīng)獲得補(bǔ)償或給付,本公司對剩余未獲補(bǔ)償或給付的部分按上述規(guī)定給付保險金。保險期間屆滿被保險人治療仍未結(jié)束的,本公司承擔(dān)給付保險金責(zé)任的期限,自保險期間屆滿次日起,門(急)診治療最長為連續(xù)十五日;住院治療至被保險人出院之日止,但最長為連續(xù)九十日。本公司對每一被保險人給付的保險金以該被保險人的保險金額為限,一次或累計(jì)給付的保險金達(dá)到該被保險人的保險金額時,本附加合同對該被保險人的保險責(zé)任終止。被告石某某商道企業(yè)管理咨詢有限公司辯稱,原告經(jīng)營登記在行唐縣鑫洋汽車銷售部名下的冀A×××××+冀A×××××大貨車。2017年2月16日1時30分許,原告駕駛該車行駛至山西省繁峙縣米處時,因路面結(jié)冰,不慎發(fā)生側(cè)翻,造成原告受傷,車輛受損的事故。這起事故中原告申請的理賠保險金是由中國人壽保險股份有限公司無錫市分公司承保賠付,保單號xxxx5780。我公司只是協(xié)助客戶辦理服務(wù)事宜,并且已將保費(fèi)上交保險公司,為被保險人出具了保險公司承保的保單。原告通過網(wǎng)上激活會員卡時,我公司已經(jīng)盡數(shù)告知免責(zé)事項(xiàng)。綜上所述,我公司作為被告毫無道理,應(yīng)駁回原告對我公司的起訴。被告石某某商道企業(yè)管理咨詢有限公司向本院提交了下列證據(jù):1、駕乘無憂E卡(升級版)??ㄌ?PJE20160800013538PJE20160800013528PJE20160800013518。與原告提交的信息、內(nèi)容一致。2、保險單,與被告中國人壽保險股份有限公司無錫市分公司提交的保險單內(nèi)容一致。3、團(tuán)體保險投保單。單位名稱河北車車投資有限公司,險種名稱國壽通泰交通團(tuán)體意外傷害保險、國壽通泰交通團(tuán)體意外住院定額給付醫(yī)療保險、國壽通泰交通團(tuán)體意外費(fèi)用補(bǔ)償醫(yī)療保險。經(jīng)庭審質(zhì)證,被告中國人壽保險股份有限公司無錫市分公司代理人對原告提交的證據(jù)1提出異議,稱三張保險卡及電子憑證系商道公司出具,并非我公司出具,與原、被告之間的保險合同無關(guān),不予認(rèn)可。但被告中國人壽保險股份有限公司無錫市分公司代理人對該保險公司與原告之間的保險合同關(guān)系予以認(rèn)可,對原告陳述的投保事實(shí)、保險金額、保險項(xiàng)目沒有異議。本院對該證據(jù)的真實(shí)性予以確認(rèn)。對原告提交的證據(jù)2、3、4、5、6,被告中國人壽保險股份有限公司無錫市分公司代理人提出異議,稱根據(jù)保險合同約定,出險后受害人需在二級及二級以上醫(yī)院就診,而原告就診的行唐縣中醫(yī)院不屬于二級及二級以上醫(yī)院,故對以上證據(jù)不予認(rèn)可。該證據(jù)是原告受傷后就診醫(yī)院出具的,加蓋著醫(yī)院的公章,行唐縣中醫(yī)院屬于二級甲等醫(yī)院,本院對以上證據(jù)予以確認(rèn)。對原告提供的證據(jù)7、8,被告中國人壽保險股份有限公司無錫市分公司代理人對其真實(shí)性無異議,但對原告主張的傷殘賠償金的計(jì)算方法有異議,應(yīng)按保險條款的約定給付原告?zhèn)麣堎r償金。本院以上證據(jù)予以確認(rèn)。對原告提交的證據(jù)9、10,被告中國人壽保險股份有限公司無錫市分公司代理人無異議,本院對以上證據(jù)予以確認(rèn)。對被告中國人壽保險股份有限公司無錫市分公司提交的證據(jù)1、2、3、4、5,原告提出異議,稱以上證據(jù)均為復(fù)印件,不能作為證據(jù)使用,保險條款系格式條款,該條款沒有投保人和被保險人的簽字確認(rèn),無法證明原告車輛投保該險種時保險公司履行了明確說明義務(wù),免責(zé)條款對本案的原告不具有效力。被告中國人壽保險股份有限公司無錫市分公司提交的證據(jù)1與原告提交的證據(jù)1及被告石某某商道企業(yè)管理咨詢有限公司提交的證據(jù)1、2內(nèi)容一致,本院對該證據(jù)予以確認(rèn)。被告保險公司提交的證據(jù)2、3、4、5與被告石某某商道企業(yè)管理咨詢有限公司提交的證據(jù)3一致,本院對該證據(jù)予以確認(rèn)。對被告石某某商道企業(yè)管理咨詢有限公司提交的證據(jù)1、2、3,被告中國人壽保險股份有限公司無錫市分公司代理人無異議,原告稱以上證據(jù)均為復(fù)印件,對保險卡和保險憑證的內(nèi)容予以認(rèn)可,對保險合同期限予以認(rèn)可,但稱無憂E卡是石某某商道企業(yè)管理咨詢有限公司的工作人員激活之后給的原告,不是原告激活的,故對保險條款免除保險公司責(zé)任的內(nèi)容不予認(rèn)可。上述證據(jù)已在法庭出示,并經(jīng)庭審質(zhì)證,可以作為定案的依據(jù)。本院根據(jù)上述有效證據(jù)可以確認(rèn)以下事實(shí):2016年12月20日,原告為冀A×××××貨車投保了卡號為PJE20160800013538、PJE20160800013528、PJE20160800013518駕乘無憂E卡保險三份,保險期間為2016年12月21零時起至2017年12月20二十四時止,激活日期2016年12月24日9:36:26。駕乘無憂E卡電子憑證載明,保險責(zé)任:意外傷害身故、殘疾每座保險金額10萬元;意外傷害醫(yī)療每座保險金額2萬元,免賠額500元,按90%報銷(含門診和住院);意外住院津貼30元/天,前三天免賠,單次90天為限,全年累計(jì)天數(shù)180天。保險期間365天。備注:全車總保額為座位數(shù)乘以每座保額,只保駕乘期間車輛行駛過程中遭受的交通意外傷害,就診醫(yī)院為二級(含)以上的公立醫(yī)院。該駕乘無憂E卡是被告石某某商道企業(yè)管理咨詢有限公司向各汽貿(mào)公司推銷的保險產(chǎn)品,保險人系被告中國人壽保險股份有限公司無錫市分公司。中國人壽保險股份有限公司無錫市分公司對原告投保的駕乘無憂E卡保險三份無異議,認(rèn)可雙方的保險合同關(guān)系,對駕乘無憂E卡電子憑證載明的保險項(xiàng)目、保險金額無異議。被告中國人壽保險股份有限公司無錫市分公司提交的中國人壽保險股份有限公司國壽通泰交通團(tuán)體意外傷害保險(A款)(2017版)條款第五條關(guān)于保險責(zé)任的約定:在本合同保險期間內(nèi),被保險人駕駛或搭乘本合同約定的交通工具時遭受意外傷害,本公司依下列約定給付保險金:二、傷殘保險金:被保險人自該意外傷害發(fā)生之日起一百八十日內(nèi)因該意外傷害導(dǎo)致身體傷殘的,本公司根據(jù)《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定(GB18667-2002)》(國家質(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)檢疫總局、國家標(biāo)準(zhǔn)化管理委員會發(fā)布,《中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)批準(zhǔn)發(fā)布公告2002年第4號(總第40號)》)確定的傷殘程度和《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定的傷殘程度與保險金給付比例表》(見附表1)的規(guī)定,按本合同約定的該被保險人的相應(yīng)交通工具保險金額乘以該項(xiàng)傷殘所對應(yīng)的給付比例給付傷殘保險金,但累計(jì)給付的金額以本合同約定的該被保險人的相應(yīng)交通工具保險金額為限。被保險人因同一意外傷害造成一項(xiàng)以上身體傷殘時,本公司給付對應(yīng)傷殘保險金之和。但不同傷殘項(xiàng)目屬于同一肢時,本公司僅給付其中一項(xiàng)傷殘保險金;如傷殘項(xiàng)目所對應(yīng)的給付比例不同時,僅給付其中比例較高一項(xiàng)的傷殘保險金。該條款所附的道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定的傷殘程度與保險金給付比例表中,Ⅰ級傷殘給付100%,Ⅱ級傷殘給付90%,Ⅲ級傷殘給付80%,Ⅳ級傷殘給付70%,Ⅴ級傷殘給付60%,Ⅵ級傷殘給付50%,Ⅶ級傷殘給付40%,Ⅷ級傷殘給付30%,Ⅸ級傷殘給付20%,Ⅹ級傷殘給付10%。被告保險公司提交的中國人壽保險股份有限公司國壽通泰交通團(tuán)體意外住院定額給付醫(yī)療保險(2017版)條款第四條關(guān)于保險責(zé)任的約定:在本附加合同保險期間內(nèi),被保險人遭受主合同約定的意外傷害,并因該意外傷害在二級以上(含二級)醫(yī)院或本公司認(rèn)可的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療,本公司按本附加合同約定的住院日定額給付金額乘以實(shí)際住院日數(shù)給付保險金,但對該被保險人每次住院的給付日數(shù)以九十為限。該被保險人多次住院的,累計(jì)給付日數(shù)以一百八十日為限。若該被保險人本次住院治療與前次住院原因相同,并且前次出院與本次入院間隔不超過三十日,本次住院與前次住院視為同一次住院。被告保險公司提交的中國人壽保險股份有限公司國壽通泰交通團(tuán)體意外費(fèi)用補(bǔ)償醫(yī)療保險(2017版)條款第四條關(guān)于保險責(zé)任的約定:在本附加合同保險期間內(nèi),被保險人遭受主合同約定的意外傷害,并因該意外傷害在二級以上(含二級)醫(yī)院或本公司認(rèn)可的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療,對被保險人實(shí)際支出的符合當(dāng)?shù)厣鐣踞t(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用,本公司每次扣除免賠額后,對其余額按本附加合同約定的給付比例給付保險金。其中,免賠金額和給付比例由投保人在投保時與本公司協(xié)商確定并在保險單上載明。若被保險人已從當(dāng)?shù)厣鐣踞t(yī)療保險、公費(fèi)醫(yī)療或其他途經(jīng)獲得補(bǔ)償或給付,本公司對剩余未獲補(bǔ)償或給付的部分按上述規(guī)定給付保險金。保險期間屆滿被保險人治療仍未結(jié)束的,本公司承擔(dān)給付保險金責(zé)任的期限,自保險期間屆滿次日起,門(急)診治療最長為連續(xù)十五日;住院治療至被保險人出院之日止,但最長為連續(xù)九十日。2017年2月16日1時30分許,原告康某某駕駛冀A×××××+冀A×××××大貨車行駛至山西省繁峙縣m處時,在彎道轉(zhuǎn)彎過程中由于路面結(jié)冰道路濕滑操作不當(dāng)不慎側(cè)翻在路上,造成康某某受傷、該車受損及車上拉運(yùn)的煤面損失的單方交通事故。該事故經(jīng)山西省繁峙縣公安交警大隊(duì)處理,認(rèn)定康某某負(fù)事故的全部責(zé)任。原告受傷后,被送往繁峙縣康復(fù)醫(yī)院治療,在該院住院1天,住院費(fèi)3510元。后原告轉(zhuǎn)入行唐縣中醫(yī)院住院治療,行唐縣中醫(yī)院住院為二級甲等醫(yī)院,經(jīng)中醫(yī)院檢查診斷為:1、左髖臼粉碎性骨折伴髖關(guān)節(jié)脫位。2、左額部皮膚軟組織挫裂傷。原告在行唐縣中醫(yī)院住院25天,住院費(fèi)23897.90元,門診花費(fèi)1020.00元。以上醫(yī)療費(fèi)共計(jì)28427.90元。2017年8月10日,經(jīng)石某某市鐵路法院委托,石某某市第一司法醫(yī)學(xué)鑒定中心對原告的傷殘程度作出司法鑒定意見書,該意見書中關(guān)于傷殘等級評定,根據(jù)GB18667-2002《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》4.9.9.i之規(guī)定,左下肢損傷符合九級傷殘;4.10.2.o之規(guī)定,左面部損傷,目前遺留瘢痕符合十級傷殘。鑒定意見:1、康某某目前之傷殘屬九級、十級傷殘。2、康某某的傷后誤工期考慮至評殘前一日止為宜,具體請結(jié)合本案實(shí)際發(fā)生情況使用,護(hù)理期90日,營養(yǎng)期90日。鑒定費(fèi)1600元。本院認(rèn)為,原告康某某通過被告石某某商道企業(yè)管理咨詢有限公司為冀A×××××貨車投保了卡號為PJE20160800013538、PJE20160800013528、PJE20160800013518駕乘無憂E卡保險三份,該保險的承保人為被告中國人壽保險股份有限公司無錫市分公司,雙方簽訂的保險合同系雙方真實(shí)意思表示,內(nèi)容合法,屬有效合同,雙方應(yīng)按合同約定履行合同確定的義務(wù)。2017年2月16日1時30分許,原告康某某駕駛冀A×××××+冀A×××××大貨車在繁峙縣境內(nèi)發(fā)生單方事故,經(jīng)繁峙縣公安交警大隊(duì)處理,認(rèn)定康某某負(fù)事故的全部責(zé)任,該事故發(fā)生在保險期間內(nèi),被告中國人壽保險股份有限公司無錫市分公司應(yīng)按合同約定承擔(dān)保險責(zé)任。駕乘無憂E卡電子憑證載明,保險責(zé)任:意外傷害身故、殘疾每座保險金額10萬元;意外傷害醫(yī)療每座保險金額2萬元,免賠額500元,按90%報銷(含門診和住院);意外住院津貼30元/天,前三天免賠,單次90天為限,全年累計(jì)天數(shù)180天。保險期間365天。備注:全車總保額為座位數(shù)乘以每座保額,只保駕乘期間車輛行駛過程中遭受的交通意外傷害,就診醫(yī)院為二級(含)以上的公立醫(yī)院。根據(jù)被告保險公司提交的中國人壽保險股份有限公司國壽通泰交通團(tuán)體意外費(fèi)用補(bǔ)償醫(yī)療保險(2017版)條款第四條關(guān)于保險責(zé)任的約定,在本附加合同保險期間內(nèi),被保險人遭受主合同約定的意外傷害,并因該意外傷害在二級以上(含二級)醫(yī)院或本公司認(rèn)可的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療,對被保險人實(shí)際支出的符合當(dāng)?shù)厣鐣踞t(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用,本公司每次扣除免賠額后,對其余額按本附加合同約定的給付比例給付保險金。其中,免賠金額和給付比例由投保人在投保時與本公司協(xié)商確定并在保險單上載明。駕乘無憂E卡電子憑證載明意外傷害醫(yī)療每座保險金額20000元,三份保險金額共計(jì)60000元,原告醫(yī)療費(fèi)共計(jì)28427.90元,免賠額500元,應(yīng)賠額為27927.9元,按90%報銷(含門診和住院),計(jì)款25135.11元,未超出保險金額60000元,故被告中國人壽保險股份有限公司無錫市分公司應(yīng)給付原告醫(yī)療費(fèi)25135.11元。原告住院25天,意外住院津貼30元/天,前三天免賠,被告中國人壽保險股份有限公司無錫市分公司應(yīng)給付原告住院津貼共計(jì)1980元(22天×30元×3份)。原告因事故受傷,其傷殘程度經(jīng)石某某市第一司法醫(yī)學(xué)鑒定中心評定,左下肢損傷符合九級傷殘,左面部損傷目前遺留瘢痕符合十級傷殘,根據(jù)被告中國人壽保險股份有限公司無錫市分公司提交的中國人壽保險股份有限公司國壽通泰交通團(tuán)體意外傷害保險(A款)(2017版)條款第五條關(guān)于保險責(zé)任的約定,保險人按本合同約定的該被保險人的相應(yīng)交通工具保險金額乘以該項(xiàng)傷殘所對應(yīng)的給付比例給付傷殘保險金,但累計(jì)給付的金額以本合同約定的該被保險人的相應(yīng)交通工具保險金額為限;被保險人因同一意外傷害造成一項(xiàng)以上身體傷殘時,本公司給付對應(yīng)傷殘保險金之和,其中Ⅸ級傷殘給付20%,Ⅹ級傷殘給付10%。駕乘無憂E卡電子憑證載明,意外傷害身故、殘疾每座保險金額10萬元,原告投保三份,保額共計(jì)300000元,據(jù)此計(jì)算,原告?zhèn)麣埍kU金共計(jì)900000元(100000元×20%×3份+100000元×10%×3份),未超出總保險金額300000元,故被告中國人壽保險股份有限公司無錫市分公司應(yīng)給付原告?zhèn)麣埍kU金90000元。綜上,被告中國人壽保險股份有限公司無錫市分公司應(yīng)給付原告意外傷害醫(yī)療費(fèi)、意外住院津貼、傷殘保險金共計(jì)117115.11元。經(jīng)調(diào)解無效,根據(jù)《中華人民共和國保險法》第十四條、《中華人民共和國民事訴訟法》第一百四十四條之規(guī)定,判決如下:
一、被告中國人壽保險股份有限公司無錫市分公司給付原告康某某保險理賠金共計(jì)117115.11元。于判決生效后五日內(nèi)履行完畢。二、駁回原告康某某要求被告石某某商道企業(yè)管理咨詢有限公司賠償損失的訴訟請求。如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù),應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定,加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費(fèi)3746元,鑒定費(fèi)1600元,共計(jì)5346元,由被告中國人壽保險股份有限公司無錫市分公司負(fù)擔(dān)。如不服本判決,可自判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi)向本院遞交上訴狀及上訴費(fèi)(或已繳納上訴費(fèi)的繳費(fèi)憑證),并按對方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本,上訴于河北省石某某市中級人民法院。
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