行為人履行了其作為當(dāng)日值班醫(yī)師的職責(zé)，其診療行為沒有違反診療常規(guī)，不存在嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任的情形。同時，病人死亡后沒有進(jìn)行法醫(yī)尸檢，沒有進(jìn)行病理診斷，死亡原因不明，無法認(rèn)定。

（2017）閩01刑終1458號

2011年12月28日下午，產(chǎn)婦陳燕芳到長樂市醫(yī)院經(jīng)門診收治入院，由醫(yī)院婦科一線值班的吳某醫(yī)師接診，進(jìn)行了入院常規(guī)檢查，對陳燕芳做出“1、1胎0產(chǎn)39+6周宮內(nèi)妊娠；2、胎方位ＲＯＡ”的診斷，并做出查血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血四項、肝腎功能以及產(chǎn)前常規(guī)護(hù)理、二級護(hù)理等醫(yī)囑。產(chǎn)婦陳燕芳入住該院婦科三樓一號床，首診的吳某作為一線醫(yī)師與當(dāng)日值班的二線醫(yī)師楊某2組成經(jīng)管（治）組，共同負(fù)責(zé)陳燕芳的診療。19時許，陳燕芳擅自離開醫(yī)院。次日上午，陳燕芳返回醫(yī)院，于吳某查房之后進(jìn)行了血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血四項和肝腎功能等檢查，然后陳燕芳再次自行離開醫(yī)院。2011年12月29日10時，吳某下班輪休至12月31日。2011年12月29日10時2分至11時23分，陳燕芳的生化檢驗報告單、尿液分析報告單、血凝檢驗報告單等分別做出結(jié)果，報告單顯示陳燕芳紅細(xì)胞壓積43.8%、尿蛋白3+、白蛋白21.4ｇ／Ｌ、纖維蛋白原5.76ｇ／Ｌ，情況異常。但吳某此時已下班，其未及時主動跟蹤檢查結(jié)果，也未將陳燕芳作為新入院患者向下一班醫(yī)師交接，且陳燕芳的經(jīng)管組其他醫(yī)師也輪休，以致陳燕芳檢查結(jié)果的情況至分娩時無醫(yī)師查看。2011年12月31日，上訴人李建雪值班。當(dāng)天8時，李建雪巡視時發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦陳燕芳不在病房，在《待產(chǎn)、產(chǎn)程觀察記錄》上做了記錄。2011年12月31日14時，陳燕芳回到醫(yī)院待產(chǎn)，護(hù)士對陳燕芳進(jìn)行產(chǎn)前常規(guī)檢查；16時，陳燕芳子宮開始陣縮；18時，護(hù)士再次進(jìn)行常規(guī)檢查；18時35分，陳燕芳出現(xiàn)規(guī)律宮縮、臨產(chǎn)征兆后被送入待產(chǎn)室待產(chǎn)，由助產(chǎn)士觀察、準(zhǔn)備接生；21時，陳燕芳宮口全開，隨即被送入產(chǎn)房；21時24分，胎兒（女）娩出；21時30分，胎盤娩出。助產(chǎn)士對陳燕芳進(jìn)行宮底肌注催產(chǎn)素20單位促宮縮治療，預(yù)防產(chǎn)后出血。

陳燕芳順產(chǎn)一女嬰后出現(xiàn)陰道出血不止情況。2011年12月31日21時40分左右，上訴人李建雪接到助產(chǎn)士報告產(chǎn)婦陳燕芳在胎盤娩出后出血300ｍｌ的情況后趕到產(chǎn)房處理，護(hù)士已經(jīng)對產(chǎn)婦陳燕芳采取舌下含服卡孕栓及肛直腸吸收卡孕栓各一枚的促宮縮治療。李建雪即讓護(hù)士對陳燕芳進(jìn)行一級護(hù)理、上心電監(jiān)護(hù)、持續(xù)中心吸氧、持續(xù)導(dǎo)尿、記錄24小時尿量和開通靜脈輸液等處理。同時，逐一排查出血原因，發(fā)現(xiàn)陳燕芳宮縮欠佳，子宮軟，宮底位于臍平，按壓宮底，陰道有持續(xù)性出血（含有血凝塊），胎盤胎膜是完整的，考慮宮縮乏力，就對陳燕芳采取補液1500ｍｌ、催產(chǎn)素20單位靜滴、欣母沛一支肌肉注射等治療措施，同時開具一張400ｍｌ備血單通知血庫備血，還開出血常規(guī)、凝血四項、腎功專項等相關(guān)檢查單并給予補液。處理后，李建雪見陳燕芳宮縮轉(zhuǎn)好，但是陰道仍有活動性出血，考慮軟產(chǎn)道裂傷可能性大，于是通知了二線醫(yī)師王某。

2011年12月31日約21時50分，王某醫(yī)師到場，囑建立兩路靜脈輸液，并從電腦里調(diào)出陳燕芳的化驗檢查報告進(jìn)行查看，發(fā)現(xiàn)結(jié)果異常，考慮有可能存在子癇前期重度、低蛋白血癥的情況，于是，對子癇前期重度、低蛋白血癥的相關(guān)病情進(jìn)行跟蹤觀察，做出急查尿常規(guī)的醫(yī)囑，但沒有發(fā)現(xiàn)有需要特殊處理的相關(guān)指征。同時，王某針對產(chǎn)后出血做進(jìn)一步檢查，發(fā)現(xiàn)陳燕芳會陰左側(cè)切口和陰道右側(cè)后壁兩處傷口出血，便與李建雪和劉某1醫(yī)師等人為陳燕芳行修補術(shù)縫合傷口。22時50分，手術(shù)結(jié)束。王某綜合陳燕芳手術(shù)前后的出血量以及休克指數(shù)等狀態(tài)，判斷陳燕芳出血量為1500ｍｌ，《護(hù)理記錄單》亦記錄陳燕芳于21時30分陰道出血300ｍｌ，21時45分、22時、22時15分、22時30分、22時45分陰道出血均為200ｍｌ，23時陰道出血160ｍｌ，23時15分陰道出血30ｍｌ，王某遂決定對陳燕芳輸血800ｍｌ和輸液3700ｍｌ。23時20分，做完手術(shù)的王某離開產(chǎn)房回值班室沖洗，并交代李建雪繼續(xù)觀察。23時30分，李建雪觀察陳燕芳陰道出血10ｍｌ，判斷系血性惡露，遂回到值班室書寫陳燕芳的病歷，在摘抄陳燕芳之前病歷時，錯誤地將修補術(shù)前已經(jīng)看到陳燕芳異常的化驗結(jié)果摘錄為“查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、凝血四項均大致正常”。病歷書寫之后，李建雪回到產(chǎn)房繼續(xù)觀察。

2012年1月1日1時，陳燕芳脈搏為100次／分、呼吸20次／分、血壓90／58ｍｍＨｇ，休克指數(shù)為1.111。1時5分，上訴人李建雪觀察見陳燕芳尿袋里尿量少，才增加100ｍｌ，決定給陳燕芳靜脈推注速尿針劑（呋塞米注射液）20ｍｇ。注射后陳燕芳尿量仍未增多，李建雪打電話向王某報告情況，王某讓其加大補液1750ｍｌ。2時，陳燕芳排尿300ｍｌ，輸血完畢，陰道沒有異常出血，神志清楚，宮縮好。2011年12月31日23時到2012年1月1日2時，陳燕芳的意識清醒，呼吸在20-22次／分；脈搏波動于100-120次／分（23:00102次／分；23:30120次／分；00：00102次／分；1:00100次／分；2:00102次／分）；血壓波動于90-129／58-77ｍｍＨｇ（收縮壓：23:00129ｍｍＨｇ；23:30105ｍｍＨｇ；00:00110ｍｍＨｇ；1:00,90ｍｍＨｇ；2:00100ｍｍＨｇ；舒張壓：23:00,77ｍｍＨｇ；23:30，75ｍｍＨｇ；00:00,70ｍｍＨｇ；1:00,58ｍｍＨｇ；2:00,65ｍｍＨｇ）。2時35分，產(chǎn)婦陳燕芳脈搏100次／分，呼吸20次／分，血壓110／65ｍｍＨｇ，休克指數(shù)為0.909，補液已有4000ｍｌ以上，宮縮好，陰道出血5ｍｌ，李建雪判斷這是血性惡露，非軟產(chǎn)道出血，出血已經(jīng)止住，陳燕芳生命體征已經(jīng)平穩(wěn)，可以送回病房。這時，李建雪接到護(hù)士通知有其他患者需要處理，就吩咐助產(chǎn)士楊某1等人再觀察一會，如無異常可以將陳燕芳送到病房交護(hù)士護(hù)理，并到三樓口頭告知護(hù)士林某2，陳燕芳系產(chǎn)后大出血病人，需要繼續(xù)一級護(hù)理等事宜后，就去處理其他患者，之后，回值班室值班。

2012年1月1日2時35分，陳燕芳被推出產(chǎn)房送至三樓病房。2時45分，陳燕芳在病房內(nèi)出現(xiàn)較煩躁，面色蒼白，脈搏144次／分，呼吸23次／分，血壓94／45ｍｍＨｇ，血氧飽和度86%，休克指數(shù)為1.532。3時，心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測陳燕芳脈搏123次／分，呼吸23次／分，血壓92／46ｍｍＨｇ。期間，護(hù)士林某2給予按摩宮底，持續(xù)導(dǎo)尿（引流順暢），吸氧等處理，3時14分，輸平衡液。3時20分，陳燕芳出現(xiàn)譫妄，脈搏123次／分，呼吸23次／分，血壓110／50ｍｍＨｇ，血氧飽和度降至76%，手亂動，在病床上翻來覆去，護(hù)士林某2即向上訴人李建雪報告，李建雪到病房后發(fā)現(xiàn)陳燕芳有生命危險，打電話報告王某。3時29分，王某趕到病房，檢查后考慮失血性休克，發(fā)出病危通知，同時通知三線醫(yī)師、內(nèi)科值班醫(yī)師等前來實施搶救，并采取急查血常規(guī)、凝血四項、急診十項，備血800ｍｌ，準(zhǔn)備行靜脈切開術(shù)，建立另一路輸液通道、靜推腎上腺素、持續(xù)心外按壓等措施。護(hù)士林某2按照醫(yī)囑，給產(chǎn)婦陳燕芳抽血檢查，但血抽不出來；按醫(yī)師開的取血通知單去血庫取血，但血庫打電話說沒有血了。3時50分左右，陳燕芳心電波消失，4時30分，臨床宣布陳燕芳死亡。福建省醫(yī)學(xué)會醫(yī)療事故技術(shù)鑒定意見認(rèn)為，本病例屬于一級甲等醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔(dān)主要責(zé)任。

訴訟各方爭議的焦點在于產(chǎn)婦陳燕芳是否患有子癇前期重度等基礎(chǔ)疾病及其對分娩、產(chǎn)后出血的影響，陳燕芳的死因，以及李建雪對陳燕芳的診療是否符合診療常規(guī)、是否正當(dāng)履職等方面。本院在認(rèn)真聽取訴訟各方意見的基礎(chǔ)上，查對大量有關(guān)診療規(guī)范著作、制度規(guī)定，咨詢有關(guān)專業(yè)人員意見，現(xiàn)結(jié)合案件事實、證據(jù)綜合評判如下：

一、關(guān)于值班醫(yī)師和經(jīng)治醫(yī)師等醫(yī)生的崗位職責(zé)，以及李建雪是否履行其職責(zé)的問題

1、長樂市醫(yī)院按照原衛(wèi)生部《醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)》的規(guī)定進(jìn)行管理，根據(jù)其中有關(guān)查房、首診負(fù)責(zé)、值班與交接班等制度規(guī)定，首先接診患者的醫(yī)師為首診醫(yī)師，須及時對患者進(jìn)行必要的檢查，做出初步診斷與處理，下班前做好交班工作。三級醫(yī)師查房制度中的住院醫(yī)師為一線醫(yī)師，對所管患者應(yīng)當(dāng)全面負(fù)責(zé)，與同一個經(jīng)治組的二線和三線醫(yī)師共同管理所經(jīng)治的病人，要盡到包括查房和查看化驗單等崗位職責(zé)，其中，要求住院醫(yī)師每日查房至少2次。值班醫(yī)師接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時，值班醫(yī)師應(yīng)當(dāng)巡視病房，危重患者和當(dāng)天新入院患者做到床前交接，并且將交接內(nèi)容記入交班本，交接醫(yī)師執(zhí)行雙簽字。各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)當(dāng)將危重患者和當(dāng)天新入院患者的病情和處理事項記入交班本，并做好交班工作；值班醫(yī)師對危重患者應(yīng)當(dāng)作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄；值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項臨時性醫(yī)療工作和患者臨時情況的處理，危重患者和當(dāng)天新入院患者病情變化，出現(xiàn)危急情況時，應(yīng)當(dāng)及時請上級醫(yī)師處理，并通知經(jīng)治醫(yī)師。本案中，2011年12月28日，產(chǎn)婦陳燕芳經(jīng)門診收治入住婦科，婦科吳某醫(yī)師首診成為陳燕芳的一線經(jīng)治醫(yī)師，與接診當(dāng)日二線醫(yī)師楊某2共同成為陳燕芳的經(jīng)管組醫(yī)師。吳某負(fù)有對陳燕芳進(jìn)行診療、查看化驗單、分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見，以及每日查房至少2次的職責(zé)。李建雪是12月31日的婦科一線值班醫(yī)師，王某是二線值班醫(yī)師。吳某在12月29日下班時未將陳燕芳作為新入院患者或危重患者交代接班醫(yī)師處置，李建雪沒有接到前一班醫(yī)師的移交，同時，陳燕芳也不是12月31日新入院的患者。因此，李建雪不是陳燕芳的經(jīng)治醫(yī)師，陳燕芳不屬于李建雪的查房對象，李建雪不負(fù)有主動查看陳燕芳化驗結(jié)果的義務(wù)，也無從將陳燕芳作為重點巡視對象。12月31日，李建雪是婦科一線值班醫(yī)師，巡視病房發(fā)現(xiàn)陳燕芳不在病房，于是在《待產(chǎn)、產(chǎn)程觀察記錄》上做了記載，履行的是值班醫(yī)師的巡視職責(zé)，不是經(jīng)治醫(yī)師的查房職責(zé)。另外，根據(jù)助產(chǎn)士職責(zé)規(guī)定，對于正常產(chǎn)婦的生產(chǎn)過程，是交由助產(chǎn)士觀察處理的。如有異常情況，助產(chǎn)士應(yīng)及時通知經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師。本案中，吳某醫(yī)師在產(chǎn)婦陳燕芳入院當(dāng)日已診斷評估陳燕芳屬于正常產(chǎn)婦，考慮采取陰道分娩的生產(chǎn)方式。12月31日，陳燕芳回醫(yī)院待產(chǎn)至產(chǎn)程啟動期間，護(hù)士檢查沒有發(fā)現(xiàn)異常，護(hù)士也沒有報告給李建雪。陳燕芳產(chǎn)程啟動正常，根據(jù)助產(chǎn)士職責(zé)規(guī)定，由助產(chǎn)士正常接生。李建雪接到產(chǎn)婦陳燕芳產(chǎn)后出血的報告后，立即前往診治，其履行的是值班醫(yī)師處理產(chǎn)后出血臨時情況的職責(zé)而非經(jīng)治醫(yī)師的職責(zé)。

2、根據(jù)上述有關(guān)醫(yī)院制度，下級醫(yī)師遇到患者病情危急等情況時，應(yīng)及時請示上級醫(yī)師處理，診療責(zé)任由參與診治中級別最高的醫(yī)師負(fù)責(zé)。本案中，李建雪在產(chǎn)房診治陳燕芳產(chǎn)后出血時，考慮產(chǎn)道損傷的因素即報告上級王某醫(yī)師前來處理；在修補術(shù)后留產(chǎn)房觀察期間，見陳燕芳尿少即報告上級王某醫(yī)師并按上級指示處理；在病房發(fā)現(xiàn)陳燕芳病情突變后，立即向上級王某醫(yī)師報告，并配合其他趕來參與診治的醫(yī)師進(jìn)行搶救。李建雪向上級醫(yī)師報告請示的行為符合醫(yī)院有關(guān)的診療制度，此時診療責(zé)任應(yīng)由級別最高的醫(yī)師負(fù)責(zé)。

綜上，本院認(rèn)為，一審關(guān)于李建雪只對新入院、待診斷的陳燕芳查房一次、未重點巡視、沒有主動查看化驗單違反診療常規(guī)，并因這些不負(fù)責(zé)任行為而導(dǎo)致的對陳燕芳病情認(rèn)識不足、診斷錯誤、沒有采取預(yù)防產(chǎn)后出血措施等一系列后果承擔(dān)醫(yī)療責(zé)任的評判認(rèn)定錯誤。關(guān)于經(jīng)治醫(yī)師不在崗、未交接的情況下，值班醫(yī)師自然接班履行經(jīng)治醫(yī)師職責(zé)；產(chǎn)婦產(chǎn)程啟動即為臨時情況，值班醫(yī)師應(yīng)主動處置；下級醫(yī)師因全程參與診治，應(yīng)與上級醫(yī)師共同承擔(dān)診療責(zé)任的意見缺乏依據(jù)，不符合醫(yī)院診療制度的有關(guān)規(guī)定。上訴人李建雪已經(jīng)履行了其值班醫(yī)師的職責(zé)。

二、關(guān)于對陳燕芳的診斷是否有誤，福建省、福州市醫(yī)學(xué)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定意見如何采信的問題

1、子癇前期、高危產(chǎn)婦、分娩方式的診斷問題。經(jīng)查，福州市醫(yī)學(xué)會鑒定意見并沒有認(rèn)定陳燕芳存在子癇前期重度，福建省醫(yī)學(xué)會醫(yī)療事故鑒定意見根據(jù)產(chǎn)婦陳燕芳化驗結(jié)果尿蛋白3+認(rèn)定為子癇前期重度，是高危孕產(chǎn)婦。兩級鑒定意見均沒有提出分娩方式存在選擇不當(dāng)?shù)膯栴}。根據(jù)《婦產(chǎn)科學(xué)》第七、八版和《臨床診療指南·婦產(chǎn)科學(xué)分冊》的論述以及專家證人陳某10教授的意見，子癇前期重度是妊娠期高血壓疾病的一種，只有在血壓升高的基礎(chǔ)上出現(xiàn)蛋白尿才符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，子癇前期必須有高血壓，收縮壓≥140ｍｍＨｇ和（或）舒張壓≥90ｍｍＨｇ；子癇前期重度血壓持續(xù)升高，其收縮壓≥160ｍｍＨｇ和（或）舒張壓≥110ｍｍＨｇ（臥床休息，兩次測量間隔至少4小時）。本案中，吳某醫(yī)師首診檢查時，產(chǎn)婦陳燕芳的血壓為124／85ｍｍＨｇ，尚未達(dá)到子癇前期的診斷標(biāo)準(zhǔn)。因此，本院認(rèn)為，關(guān)于陳燕芳沒有子癇前期重度、不屬于高危孕產(chǎn)婦的意見符合診療常規(guī)。此外，根據(jù)上述診療常規(guī)規(guī)定，剖宮產(chǎn)比陰道順產(chǎn)明顯增加新生兒呼吸窘迫綜合癥（ＲＤＳ）和肺水腫的風(fēng)險，鼓勵陰道試產(chǎn)，剖宮產(chǎn)是不能自然分娩情況下的選擇，其中與本案有關(guān)的剖宮產(chǎn)適應(yīng)指征是子癇前期重度，但有前提條件，子癇前期重度在產(chǎn)婦不能耐受陰道分娩的情況下應(yīng)適用剖宮產(chǎn)。本院認(rèn)為，陳燕芳沒有子癇前期重度，且待產(chǎn)、分娩的過程中也未發(fā)現(xiàn)有其他剖宮產(chǎn)的指征，采取陰道分娩方式并無不當(dāng)。

2、對陳燕芳產(chǎn)后出血是否應(yīng)事先采取預(yù)防措施的問題。一審法院、出庭檢察員、被害人近親屬的訴訟代理人認(rèn)為應(yīng)采取預(yù)防措施的理由有兩點，一是陳燕芳有子癇前期重度，是高危產(chǎn)婦；二是陳燕芳產(chǎn)程過快，產(chǎn)后出血危險較大。如上所述，本院已經(jīng)對不存在子癇前期重度的問題做出評判。關(guān)于產(chǎn)后出血的原因，根據(jù)上述《婦產(chǎn)科學(xué)》等醫(yī)學(xué)著作，產(chǎn)后出血原因包括宮縮乏力、胎盤因素、產(chǎn)道損傷以及凝血機制障礙。產(chǎn)程分為三期，初產(chǎn)婦第一產(chǎn)程一般為11-12小時，第二產(chǎn)程一般1-2小時，第三產(chǎn)程一般5-15分鐘，總產(chǎn)程小于3小時的系急產(chǎn)，急產(chǎn)是造成軟產(chǎn)道損傷的因素之一，多數(shù)發(fā)生于經(jīng)產(chǎn)婦。本案中，陳燕芳系初產(chǎn)，其總產(chǎn)程5小時30分，產(chǎn)程偏快，但不屬于急產(chǎn)，從陳燕芳的化驗結(jié)果并不能預(yù)先診斷出必然會發(fā)生產(chǎn)程過快的問題。被害人近親屬的訴訟代理人分析認(rèn)為，“產(chǎn)婦陳燕芳胎盤娩出完整，產(chǎn)前無出血傾向，產(chǎn)后出血也無血液不凝情形，因此可排除胎盤因素以及凝血機制障礙”，這段分析說明，其也認(rèn)為產(chǎn)婦陳燕芳產(chǎn)前無出血傾向。因此，本院認(rèn)為，根據(jù)陳燕芳的產(chǎn)前檢查情況、化驗結(jié)果并不能預(yù)判出存在產(chǎn)后出血可能性，故無從做好相關(guān)預(yù)防措施，兩級醫(yī)學(xué)會事故鑒定意見也沒有認(rèn)定醫(yī)院要事先采取預(yù)防措施，一審對李建雪沒有積極做好預(yù)防產(chǎn)后出血措施的責(zé)任認(rèn)定缺乏依據(jù)，且李建雪作為值班醫(yī)師也不負(fù)有對陳燕芳進(jìn)行產(chǎn)前評估、診斷等經(jīng)治醫(yī)師的崗位職責(zé)。

3、李建雪對陳燕芳產(chǎn)后出血的診療行為是否符合診療常規(guī)的問題

（1）產(chǎn)婦陳燕芳產(chǎn)后出血原因的診斷以及對應(yīng)的診療行為是否符合診療常規(guī)。根據(jù)《產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（草案）》以及上述《婦產(chǎn)科學(xué)》等醫(yī)學(xué)著作，產(chǎn)后出血常見原因有宮縮乏力、胎盤因素、產(chǎn)道損傷以及凝血機制障礙，診療需要一個排查的過程，針對出血原因做出診斷，并采取對應(yīng)措施。經(jīng)查，《護(hù)理記錄》、醫(yī)護(hù)人員證言等證據(jù)證實，助產(chǎn)士在陳燕芳產(chǎn)后已經(jīng)立即采取宮底肌注縮宮素等防治產(chǎn)后出血的措施，李建雪到場后在約10分鐘之內(nèi)進(jìn)行逐項檢查，診斷是宮縮乏力，并考慮產(chǎn)道損傷，采取了縮宮素、宮底按摩、修補術(shù)、開通一路靜脈輸液通道、通知備血等一系列治療措施，并報告上級醫(yī)師前來治療。王某醫(yī)師到場后進(jìn)一步檢查，查看了化驗單并對可能存在子癇前期重度進(jìn)行跟蹤觀察并排除，診斷存在產(chǎn)道損傷并實施修補術(shù)，同時，采取開通第二路靜脈輸液等措施。一審關(guān)于在胎兒娩出后沒有立即對陳燕芳使用縮宮素的認(rèn)定與事實不符，一審沒有認(rèn)定該時段的詳細(xì)診療情況，屬于事實認(rèn)定不清。關(guān)于陳燕芳產(chǎn)后出血的原因，被害人近親屬的訴訟代理人認(rèn)為是產(chǎn)道損傷、宮縮乏力；原公訴機關(guān)提供的一審專家證人認(rèn)為是產(chǎn)道損傷；福建省醫(yī)學(xué)會鑒定意見認(rèn)為是“宮縮乏力導(dǎo)致產(chǎn)后出血有一定關(guān)系”。本院認(rèn)為，根據(jù)陳燕芳的相關(guān)病歷等資料，其產(chǎn)后出血的原因是宮縮乏力和產(chǎn)道損傷，認(rèn)為出血原因只有其中一個的意見是不符合客觀事實的。陳燕芳的化驗結(jié)果不能改變對其產(chǎn)后出血治療措施的選擇，李建雪、王某醫(yī)師針對出血的原因?qū)m縮乏力、產(chǎn)道損傷實施的診療行為符合上述著作所論述的診療常規(guī)。

（2）產(chǎn)婦陳燕芳促宮縮、修補術(shù)后產(chǎn)道出血是否已經(jīng)止住，是否還需要采取其他診療措施的問題。根據(jù)《臨床診療指南·婦產(chǎn)科學(xué)分冊》、《婦產(chǎn)科學(xué)》等醫(yī)學(xué)著作，產(chǎn)婦分娩后由于子宮內(nèi)胎盤的剝離，存在大面積的創(chuàng)面，創(chuàng)面需要時間修復(fù)，有產(chǎn)后3天血性惡露的表述。經(jīng)查，《護(hù)理記錄單》等證據(jù)證實，陳燕芳術(shù)后于23時、23時15分、23時30分、次日2時30分、2時35分陰道出血分別為160ml、30ml、10ml、10ml、5ml，期間多次按摩子宮，宮縮好。因此，本院認(rèn)為，李建雪關(guān)于出血10ml、5ml屬于血性惡露、術(shù)后陰道出血已經(jīng)止住的辯解有事實依據(jù)，符合診療常規(guī)。被害人近親屬的訴訟代理人提出產(chǎn)后出血的病因?qū)m縮乏力長時間未得到根本性控制，應(yīng)當(dāng)立即采取一切必要的手術(shù)方法，包括宮腔填塞、盆腔血管結(jié)扎、動脈栓塞以及子宮切除等，缺乏事實依據(jù)。一審將修補術(shù)后陰道5ml、10ml的少量出血認(rèn)定為止血失敗，不符合診療常規(guī)。

（3）休克指數(shù)對于產(chǎn)婦出血量估計的作用、出血量估計是否不足的問題。根據(jù)《產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（草案）》、第7版《外科學(xué)》的論述，以及專家證人陳某10的證言，估計產(chǎn)后出血量是全球性難題，休克指數(shù)在婦產(chǎn)科、外科中的應(yīng)用是不同的，在婦產(chǎn)科是粗略估計出血量的一種方法，屬于間接估計的方法，更多采取面積法、稱重法、容積法這三種直觀的方法。在外科的應(yīng)用，是休克監(jiān)測的方法之一，常用脈率÷收縮壓（ｍｍＨｇ）計算休克指數(shù)，幫助判定休克的有無及輕重。本案中，福建省醫(yī)學(xué)會事故鑒定意見引用相關(guān)醫(yī)療常規(guī)提出指數(shù)＝0.5表示血容量正常；指數(shù)＝1為輕度休克，失血20%—30%；＞1為休克；指數(shù)＞1.5為嚴(yán)重休克，失血30%—50%；＞2為重度休克，失血＞50%。據(jù)此，通過計算陳燕芳休克指數(shù)認(rèn)定>1.5，提示患者嚴(yán)重失血，出血量估計不足。經(jīng)查，根據(jù)有關(guān)陳燕芳《護(hù)理記錄單》等病歷材料，陳燕芳產(chǎn)后開始出血至修補術(shù)結(jié)束時，陰道出血量記錄是，21時30分出血300ｍｌ，21時45分、22時、22時15分、22時30分、22時45分出血均為200ｍｌ，23時出血160ｍｌ，23時15分出血30ｍｌ，合計出血量1490ｍｌ。因此，本院認(rèn)為，王某據(jù)此綜合敷料上吸附的血量、手術(shù)中收集的血量，判斷陳燕芳出血量1500ｍｌ有其依據(jù)。福建省醫(yī)學(xué)會醫(yī)療事故鑒定意見根據(jù)休克指數(shù)的計算數(shù)值認(rèn)定醫(yī)師對出血量估計不足，沒有充分的、科學(xué)的診療依據(jù)，不符合婦產(chǎn)科的診療實踐。

（4）對陳燕芳補血、補液量是否充足，打速尿時機是否妥當(dāng)?shù)膯栴}。經(jīng)查，根據(jù)上述診療著作的規(guī)定以及專家證人陳某10的證言，治療產(chǎn)后出血的一項重要措施就是補血、補液。如果尿少，則應(yīng)該判斷尿少原因。在足量補液的情況下，尿少應(yīng)該打速尿。福建省醫(yī)學(xué)會鑒定意見認(rèn)為補晶體液至少要達(dá)到出血量的3-4倍，該意見符合上述相關(guān)診療常規(guī)的規(guī)定。根據(jù)陳燕芳的《護(hù)理記錄》等證據(jù)證實，從12月31日21時45分開始，王某、李建雪先后做出的醫(yī)囑補血量達(dá)800ｍｌ、補晶體液量達(dá)5250ｍｌ，陳燕芳回到病房之前已經(jīng)補血800ｍｌ完畢、補晶體液4000ｍｌ以上、排尿400ｍｌ，這與估計的出血量1500ｍｌ比對，符合診療常規(guī)和福建省醫(yī)學(xué)會說明的補液量標(biāo)準(zhǔn)。本院認(rèn)為，李建雪、王某給予陳燕芳補血、補液的量沒有不當(dāng)，有關(guān)打速尿時機不當(dāng)?shù)囊庖姏]有充分的診療常規(guī)依據(jù)。

（5）在陳燕芳術(shù)后觀察期間采取的診療措施是否充分，是否符合診療常規(guī)的問題。出庭檢察員認(rèn)為，在術(shù)后觀察期間，李建雪沒有按診療常規(guī)對相關(guān)指標(biāo)動態(tài)監(jiān)測，僅依據(jù)護(hù)士觀察血壓、呼吸、脈搏三項指標(biāo)判斷。一審也認(rèn)定李建雪沒有對陳燕芳進(jìn)行血氧飽和度和心電圖監(jiān)測，陳燕芳回病房后僅做吸氧處理造成產(chǎn)婦病情繼續(xù)惡化。經(jīng)查，根據(jù)本案有關(guān)證人證言、《護(hù)理記錄單》等證據(jù)證實，李建雪在術(shù)后觀察期間除書寫病歷兩次短時間離開之外始終在產(chǎn)房觀察診療，不僅觀察這三項指標(biāo)還包括觀察陰道出血、宮縮情況、尿量多少、神志等許多病癥，醫(yī)囑有心電監(jiān)測，護(hù)理記錄上有心率、呼吸、血氧飽和度等數(shù)據(jù)記錄。李建雪在陳燕芳回病房觀察前也做出了一級護(hù)理的醫(yī)囑，護(hù)士還實施吸氧、按摩宮底、持續(xù)導(dǎo)尿（引流順暢）、輸平衡液等措施，根據(jù)相關(guān)診療常規(guī)，這些處置是有利于病情的，不是造成陳燕芳病情惡化的原因。此外，心電監(jiān)測是個動態(tài)監(jiān)測，顯示的心電圖波形不斷變化，一般沒有存儲下來，而心電圖監(jiān)測就是要把心電圖波形全部記錄下來。陳燕芳入院時的心電圖檢查正常，對其而言沒有必要做心電圖監(jiān)測，福建省、福州市兩級醫(yī)學(xué)會鑒定意見都沒有對此提出異議。因此，本院認(rèn)為，醫(yī)師對陳燕芳觀察期間采取的診療措施并無不當(dāng)。

（6）對陳燕芳術(shù)后在產(chǎn)房觀察期間是否處于休克狀態(tài)，生命體征的診斷是否錯誤的問題。根據(jù)上述有關(guān)醫(yī)學(xué)著作，休克指數(shù)同時也是判斷是否休克、休克程度的一項指標(biāo)，必須結(jié)合其他病癥才能判斷是否處于休克狀態(tài)。福建省醫(yī)學(xué)會鑒定意見認(rèn)定，2011年12月31日23時至2012年1月1日2時，陳燕芳血壓波動于90-135/58-107mmHg，脈搏為100-120次/分，尿量少，怕冷，提示產(chǎn)婦處于失血性休克狀態(tài)，醫(yī)方卻認(rèn)為病情趨于穩(wěn)定，于2時35分將產(chǎn)婦送出產(chǎn)房。福建省醫(yī)學(xué)會鑒定意見將取值時間定在12月31日23時到次日2時，其本意在于說明產(chǎn)道修補術(shù)后，陳燕芳仍處于休克狀態(tài)。但本院認(rèn)為，福建省醫(yī)學(xué)會該取值時間不妥、數(shù)據(jù)有誤。首先，收縮壓135mmHg出現(xiàn)的時間為22時45分，舒張壓107mmHg出現(xiàn)的時間是22時30分，此時產(chǎn)婦陳燕芳正在手術(shù)中。一審發(fā)現(xiàn)問題后，將血壓取值時間直接改為22時30分開始，脈搏取值時間相應(yīng)往前延伸，數(shù)值改為100-130次/分。此做法把手術(shù)中和手術(shù)后數(shù)值混為一談，違背評判手術(shù)后觀察情況的初衷。其次，陳燕芳是在2時35分被送出產(chǎn)房的，要說明術(shù)后的狀態(tài)，應(yīng)該要把該時間點的數(shù)據(jù)考慮在內(nèi)。因此，取值時間前面延伸到手術(shù)中，后面提早到回病房前半小時，取得的數(shù)值不能客觀反映陳燕芳術(shù)后至離開產(chǎn)房時的狀態(tài)。如上述查明的事實，2時35分，陳燕芳的休克指數(shù)為0.909，未達(dá)到輕度休克的標(biāo)準(zhǔn)。同時，根據(jù)診療常規(guī)收縮壓＜90mmHg、舒張壓＜70mmHg、脈壓差≤20mmHg為休克存在的指標(biāo)，而陳燕芳在此時段，收縮壓基本上＞90mmHg，舒張壓基本上＞70mmHg，脈壓差＞20mmHg；根據(jù)診療常規(guī)脈搏正常值為60-100次/分，陳燕芳術(shù)后至送病房前僅在23時30分達(dá)到120次/分，明顯高出，其他時間為100或102次/分，趨于正常值；根據(jù)診療常規(guī)收縮壓正常值為90-139mmHg，陳燕芳術(shù)后至送病房前均在正常值范圍；舒張壓正常值為60-89mmHg，陳燕芳術(shù)后至送病房前除凌晨1時為58mmHg之外，其他時間均在正常值范圍；根據(jù)診療常規(guī)呼吸正常值為16-18次/分，大于24次/分為呼吸過速，小于12次/分為呼吸過緩，陳燕芳術(shù)后至送病房前的呼吸在20-22次/分；根據(jù)診療常規(guī)體溫正常值為36-37℃（腋溫），2時，陳燕芳體溫為36.5℃。綜上，陳燕芳術(shù)后至回病房前的生命四大體征數(shù)值在診療常規(guī)規(guī)定的正常值范圍內(nèi)或趨于正常值。因此，本院認(rèn)為，一審認(rèn)定李建雪對陳燕芳此時的休克狀態(tài)、生命體征的判斷有重大失誤，依據(jù)不足。

（7）陳燕芳在病房觀察期間李建雪是否負(fù)有直接觀察責(zé)任，對搶救無效是否負(fù)有診療責(zé)任的問題。本院認(rèn)為，如上所述，陳燕芳回病房前的病情趨于平穩(wěn)，且李建雪已經(jīng)醫(yī)囑護(hù)士繼續(xù)一級護(hù)理，根據(jù)醫(yī)院制度，護(hù)理工作本身就是護(hù)士的職責(zé)，作為值班醫(yī)師還同時承擔(dān)其他診療等醫(yī)務(wù)工作，需要兼顧其他患者等值班工作，李建雪將陳燕芳交由護(hù)士護(hù)理的行為符合診療常規(guī)。2時45分陳燕芳病情發(fā)生變化，護(hù)士已經(jīng)發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行護(hù)理、觀察，3時20分李建雪接到護(hù)士有關(guān)情況異常的報告后立即趕到病房，發(fā)現(xiàn)陳燕芳情況危急就立刻報告上級二線醫(yī)師，二線醫(yī)師到場后一邊施救一邊要求通知三線和其他科室醫(yī)師前來搶救。本院認(rèn)為，如前所述，根據(jù)醫(yī)院診療制度的規(guī)定，李建雪接到情況異常報告后立即趕到病房，隨后立即報告上級醫(yī)師的行為符合醫(yī)院制度和診療常規(guī)。一審認(rèn)定李建雪沒有及時發(fā)現(xiàn)2時45分陳燕芳病情變化，延誤搶救，對造成死亡后果承擔(dān)責(zé)任，與醫(yī)院的相關(guān)制度不符。

（8）李建雪在病歷上書寫“查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、凝血四項均大致正?！钡膯栴}。經(jīng)查，這是在修補術(shù)后輸液期間書寫的，是產(chǎn)后、手術(shù)后的行為，其在修補術(shù)前已經(jīng)明知化驗的結(jié)果，屬于書寫筆誤，不影響書寫病歷之前已經(jīng)采取的治療產(chǎn)后出血的措施。一審對該行為評判認(rèn)定是李建雪產(chǎn)前診治違反診療規(guī)范有誤，混淆了錯誤的性質(zhì)。

綜上，本院認(rèn)為，上訴人李建雪履行了其作為當(dāng)日值班醫(yī)師的職責(zé)，其診療行為沒有違反診療常規(guī)。福建省醫(yī)學(xué)會醫(yī)療事故鑒定意見對子癇前期重度的診斷、出血量和補液量的評估、生命體征數(shù)值取值時間點、產(chǎn)后出血原因等方面存在問題，相關(guān)部分的認(rèn)定意見，本院不予采信。另外，醫(yī)療事故鑒定意見認(rèn)定醫(yī)方應(yīng)承擔(dān)主要責(zé)任，一審將醫(yī)方責(zé)任直接等同于李建雪個人責(zé)任缺乏依據(jù)。

三、關(guān)于陳燕芳死因認(rèn)定問題

2012年1月1日3時20分陳燕芳病情急劇惡化最終死亡的原因，福州市醫(yī)學(xué)會、福建省醫(yī)學(xué)會鑒定意見、專家證人的意見不同。福州市醫(yī)學(xué)會鑒定認(rèn)為“因本例未行尸檢，死亡原因不確定，根據(jù)現(xiàn)有資料，患者死于產(chǎn)后出血性休克或伴急性肺動脈血栓栓塞可能性大”；福建省醫(yī)學(xué)會鑒定認(rèn)為“產(chǎn)婦因產(chǎn)后出血導(dǎo)致失血性休克死亡”；專家證人陳某10認(rèn)為，沒有尸檢結(jié)果，死因難以確定。經(jīng)查，根據(jù)陳燕芳的《護(hù)理記錄》等病歷材料，實施產(chǎn)道修補術(shù)后，陳燕芳陰道已經(jīng)沒有大量出血，只有少量血性惡露，醫(yī)護(hù)人員都有對陳燕芳按摩宮底，陳燕芳宮縮好，生命體征趨于穩(wěn)定。本院認(rèn)為，福建省醫(yī)學(xué)會鑒定意見認(rèn)為，死因是產(chǎn)后出血導(dǎo)致失血性休克死亡，其鑒定意見是基于病癥做出的推斷結(jié)論，是臨床診斷，沒有進(jìn)行法醫(yī)尸檢，沒有進(jìn)行病理診斷，對死亡原因的認(rèn)定不具有唯一性、排他性，不能作為定案依據(jù)，本院不予采信。

本院認(rèn)為，上訴人李建雪對產(chǎn)婦陳燕芳實施的診療行為符合診療常規(guī)，不存在嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任的情形；且案發(fā)后沒有對陳燕芳做法醫(yī)鑒定，導(dǎo)致陳燕芳死因不明。因此，上訴人李建雪的行為不符合《中華人民共和國刑法》第三百三十五條規(guī)定的醫(yī)療事故罪的構(gòu)成要件，原審認(rèn)定事實部分有誤，適用法律不當(dāng)。出庭檢察員、被害人近親屬訴訟代理人關(guān)于李建雪構(gòu)成醫(yī)療事故罪的意見不能成立，上訴人及其辯護(hù)人關(guān)于李建雪無罪的辯解和辯護(hù)意見予以采納。

一、撤銷福州市倉山區(qū)人民法院（2015）倉刑初字第1027號刑事判決；

二、上訴人李建雪無罪。

本判決為終審判決。