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工傷九級仲裁申請書

2018-02-18 塵埃 評論0

工傷仲裁申請書

申請人:姚某某,女,漢族,19XX年XX月XX日生,住。。。。。。

被申請人:廣州某服務有限公司,地址:廣州市越秀區(qū)。。。。。。。,法定代表人:。。。。。,電話:。。。。。。

訴訟請求:

請依法裁決被申請人立即支付申請人醫(yī)療費46950元,住院伙食補助費9250元,停工留薪期工資16000元(4000元/月×4個月)。

請依法裁決被申請人立即支付申請人九級傷殘各項待遇共計86000元,(含一次性傷殘補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、一次性醫(yī)療補助金,共計19個月×4000元/月)。

請依法判決被申請人支付申請人解除勞動合同經(jīng)濟補償金及賠償金共計22000元。

事實與理由:

申請人入職被申請人處任地面服務保障部工作。2010年6月10日13時許,申請人在地勤服務部與付某因工作問題發(fā)生糾紛,在爭執(zhí)過程中,付某將申請人推倒在地,導致申請人受傷。申請人當即被送往醫(yī)院,住院治療,治療終結后。2011年3月25日,廣州市勞動和社會保障部作出穗勞社工傷訴認【2011】XXX號《工傷認定決定書》,認定申請人所受傷害為工傷。2011年9月18日,廣州市勞動能力鑒定委員會作出穗勞鑒初【2011】XXX號《工傷職工勞動能力鑒定結論書》鑒定申請人所受傷害為九級傷殘,停工留薪期為4個月。

事發(fā)至今,被申請人對申請人不聞不問,沒有支付任何補償給申請人,亦未支付申請人停工留薪期工資。申請人無奈,為維護自身合法權益,特訴至貴院,懇請公正裁決。

此致

廣州市勞動人事爭議仲裁委員會

申請人:

2013年 月 日

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