上訴人（原審被告）安某財產(chǎn)保險股份有限公司佳木斯中心支公司，住所地黑龍江省佳木斯市前進區(qū)電業(yè)社區(qū)（十號門市）。
負責人祝有君，總經(jīng)理。
委托代理人付強。
委托代理人徐萍。
被上訴人（原審原告）佳木斯大學附屬第一醫(yī)院，住所地黑龍江省佳木斯市德祥街234號。
法定代表人劉遠光，院長。
委托代理人黃德志，黑龍江君德律師事務(wù)所律師。

上訴人安某財產(chǎn)保險股份有限公司佳木斯中心支公司（以下間稱：“安某保險公司”）與被上訴人佳木斯大學附屬第一醫(yī)院（以下簡稱：“佳大附屬醫(yī)院”）保險合同糾紛一案，不服黑龍江省佳木斯市前進區(qū)人民法院（2014）前民商初字第101號民事判決，向本院提出上訴。本院于2015年5月7日受理后，依法組成合議庭，于2015年5月26日公開開庭進行了審理。上訴人安某保險公司委托代理人付強、徐萍，被上訴人佳大附屬醫(yī)院委托代理人黃德志到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原審法院經(jīng)審理查明，2010年6月4日，原、被告雙方簽訂了《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)責任投保單》1份，保險單號為：×××，保險單載明參保醫(yī)務(wù)人員人數(shù)為1044人。保險期限自2010年6月4日至2011年6月3日，原告當日交納保險費898900元。同時在特別條款中約定：如在保險期內(nèi)發(fā)生保險事故，需經(jīng)過縣級或縣級以上的醫(yī)療事故鑒定委員會鑒定，保險公司才承擔賠付責任。發(fā)生醫(yī)療事故由被告承擔責任賠償，累計賠償限額為1800000元，每人賠償限額200000元，每次索賠免賠額按每人賠償限額2000元或10％，兩者以高者為準。在保險期內(nèi)，原告所投保的醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)責任保險共發(fā)生21起醫(yī)療糾紛保險賠償案。原告共向患者賠償2825223元。在21起醫(yī)療糾紛中，被告已向原告理賠4起即劉婷婷、王彥武、葛相文、劉忠波，并支付保險賠償金333783.26元?；颊邉?、馮玉珍經(jīng)司法醫(yī)療鑒定為醫(yī)方無過錯，不屬保險責任。患者姚艷臣、滿翠萍住院時間不在保險期限內(nèi)，不屬保險責任，上述4起按保險合同約定被告不應(yīng)賠付金額為376094元。患者邢長宏、趙連富、李自生，經(jīng)醫(yī)學會醫(yī)療事故技術(shù)鑒定為醫(yī)療事故，故構(gòu)成保險責任，被告同意按合同約定賠付。另10起賠案經(jīng)法院判決或調(diào)解及原告與患者家屬和解的賠付事實如下：
1、患者陳云飛經(jīng)司法鑒定科學技術(shù)研究所司法鑒定中心（2011）病鑒字第113號《鑒定意見書》鑒定結(jié)論認定：陳云飛系腹主動脈粥樣硬化并動脈瘤形成、破裂致失血性休克死亡，該疾病病情兇險，診斷、治療及搶救均存在一定困難。佳木斯大學附屬第一醫(yī)院在診治過程中存在一定過錯，該過錯與陳云飛死亡之間存在一定的因果關(guān)系；根據(jù)患者病情及病程進展情況并結(jié)合整個診療過程綜合分析，應(yīng)負次要責任，建議參與度為30%-40%。經(jīng)佳木斯市向陽區(qū)人民法院審理后，作出（2011）向民初字第602號民事調(diào)解書，確認原告賠償患者陳云飛之妻王艷秋醫(yī)療費、住院伙食費、喪葬費、精神損害撫慰金、死亡賠償金、被扶養(yǎng)人生活費、交通費等共計160000元。
2、患者王魁于2010年8月3日因腹痛、惡心、嘔吐到原告醫(yī)院診治并住院治療，在住院期間王魁死亡。黑龍江新訟司法鑒定中心黑新訟司鑒中心（2011）臨鑒字第2-287號《司法鑒定意見書》認定為王魁住院治療期間，醫(yī)院僅針對其膽囊膽管炎進行消炎治療，忽視了冠心病心功能不全、心律失常的治療，終因膽囊膽管炎誘發(fā)加重冠心病導(dǎo)致心源性休克呼吸循環(huán)衰竭死亡，原告醫(yī)院對王魁實施的醫(yī)療行為存在過錯，與其死亡存在因果關(guān)系，醫(yī)院醫(yī)療責任程度為60%。2012年6月1日佳木斯市向陽區(qū)人民法院以（2012）向民初字第85號判決書判決原告賠償各項費用17660784元，經(jīng)佳木斯市中級人民法院以（2012）佳民一終字第183號民事調(diào)解書，確認原告給付患者家屬喪葬費、精神損害撫慰金、死亡賠償金等各項費用共計142363元。
3、患者朱夢熙2010年8月13日因病到原告醫(yī)院進行檢查，次日患者病情惡化導(dǎo)致死亡。經(jīng)北京明正司法鑒定中心京正（2011）臨醫(yī)鑒字第055號《司法鑒定意見書》認定為原告醫(yī)院對患者死亡存在過錯，參與度為10%。佳木斯市郊區(qū)人民法院（2011）郊民初字第49號民事調(diào)解書，確認原告賠付死者家屬應(yīng)得各項賠償款25000元。
4、患者王鳳于2010年9月4日入住同江市人民醫(yī)院待產(chǎn)，后因產(chǎn)后出血于同年9月5日轉(zhuǎn)入原告醫(yī)院繼續(xù)診治，于2010年9月17日經(jīng)搶救無效死亡。經(jīng)北京法源司法科學證據(jù)鑒定中心法醫(yī)學《鑒定意見書》認定為：佳木斯大學第一附屬醫(yī)院在對王鳳的診療過程中存在醫(yī)療過失，該過失與患者死亡之間存在一定的因果關(guān)系，建議法醫(yī)學參與度為B級。佳木斯市向陽區(qū)人民法院以（2011）向民初字第334號民事判決書，判決原告賠償患者近親屬醫(yī)療費、住院伙食費、喪葬費、精神損害撫慰金、死亡賠償金、尸體保存費、鑒定費、被扶養(yǎng)人生活費、交通費等共計112175.76元。佳木斯市中級人民法院以（2012）佳民一終字第91號民事判決書作出駁回上訴，維持原判的終審判決。
5、患者高麗君于2010年9月3日因腰、肩部疼痛，入住原告醫(yī)院治療，2010年9月8日進行手術(shù)，術(shù)后患者生活不能自理。2013年11月14日經(jīng)吉林常春司法鑒定所吉常司鑒所以（2013）法臨鑒字第1039號《司法鑒定意見書》鑒定為：原告醫(yī)院對患者高麗君的治療過程存在過錯，醫(yī)療過錯與高麗君的不良后果存在因果關(guān)系，過錯在損害后果中的參與度70%。佳木斯市向陽區(qū)人民法院以（2014）向民初字第124號民事調(diào)解書，確認原告賠償高麗君醫(yī)療費、誤工費、護理費、住院伙食補助費、營養(yǎng)費、殘疾賠償金、衛(wèi)生護理品費用、醫(yī)療依賴費、呼吸機費、精神損害撫慰金、后續(xù)治療費用共計1090000元。
6、患者崔永勤2010年10月11日因被車軋傷致骨盆骨折到原告處治療。2010年10月19日原告為崔永勤實施骨盆切開復(fù)位內(nèi)固手術(shù)，2010年11月3日崔永勤在原告處住院期間死亡。2011年11月25日經(jīng)北京法源司法科學證據(jù)鑒定中心以法源司鑒（2011）臨鑒字第570號《司法鑒定意見書》鑒定結(jié)論為：原告對崔永勤實施的醫(yī)療行為存在過錯，與崔永勤的死亡結(jié)果之間存在因果關(guān)系。經(jīng)佳木斯市向陽區(qū)人民法院以（2012）向民初字第104號民事調(diào)解書，確認原告賠償患者崔永勤之妻劉鳳芹精神損害撫慰金、死亡賠償金、喪葬費、交通費等各項經(jīng)濟損失及鑒定訴訟費用共計106618元。
7、患者姜淑云2010年10月14日因腹痛到原告醫(yī)院就診，原告為患者姜淑云做了腸鏡檢查并告知檢查結(jié)果腸道光滑未見異常。210年10月16日原告處醫(yī)生為姜淑云行“剖腹探查術(shù)”住院治療222天，后通知患者轉(zhuǎn)院治療。經(jīng)北京法源司法科學證據(jù)鑒定中心的司法以法源司鑒（2011）臨鑒字第495號第549號《鑒定意見書》鑒定結(jié)論為：原告對患者姜淑云的醫(yī)療行為存在過錯，該過錯與患者結(jié)脾性穿孔、腎功能衰竭等目前狀態(tài)之間存在因果關(guān)系。佳木斯市向陽區(qū)人民法院以（2012）向民初字第93號判決書，判決原告賠償姜淑云醫(yī)療費、護理費、住院伙食補助費、營養(yǎng)費、精神損害撫慰金、交通費等共計310954元，佳木斯中級人民法院以（2013）佳民終字第35號民事判決書作出駁回上訴，維持原判的終審判決。
8、患者白月香于2011年2月21日因“右肋骨腫瘤”到原告處住院治療。于2011年3月2日及3月4日兩次行肋骨腫瘤切除術(shù)。因失誤造成患者第六肋骨切除。經(jīng)鶴崗市天正司法鑒定中心黑鶴天司鑒中心以（2011）臨鑒字第380號司法鑒定意見書鑒定為：原告醫(yī)院對白月香的醫(yī)療行為存在過錯，對于誤切第六后肋承擔全部責任。2011年12月12日白月香與原告簽訂協(xié)議書1份，約定：一次性賠償患者白月香醫(yī)療費、住院伙食費、陪護費、精神損害撫慰金、后續(xù)手術(shù)治療費、交通費等共計89400元。
9、患者劉敬賢2011年4月28日因右膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎在錢麻下行右膝關(guān)節(jié)表面置換手術(shù)，術(shù)后創(chuàng)口感染而多次治療。經(jīng)鶴崗市天正司法鑒定中心黑鶴天司鑒中心以（2013）臨鑒字第239號《司法鑒定意見書》鑒定為：原告對劉敬賢的醫(yī)療行為存在過錯，應(yīng)負主要責任，參與度為75%。2013年6月18日患者劉敬賢及其丈夫程學義與原告醫(yī)院簽訂協(xié)議書1份，約定：原告一次性補償患者劉敬賢后續(xù)醫(yī)療費、誤工費、伙食費、精神損害撫慰金等人民幣100000元。
10、患者高輝2011年3月7日因子宮肌瘤核除術(shù)，術(shù)后患者因?qū)m內(nèi)早孕提出異議。經(jīng)鶴崗市天正司法鑒定中心黑鶴天司鑒中心以（2011）臨鑒字第8號《司法鑒定意見書》鑒定為：原告對高輝在醫(yī)療行為中存在過錯（漏診、妊娠），應(yīng)承擔主要責任，參與度為65-75%。2011年4月2日患者高輝與原告醫(yī)院簽訂協(xié)議書1份，約定原告醫(yī)院一次性給付患者高輝20000元作為補償及其他費用共計27302元。
上述13起賠案，經(jīng)法院核實原告均已按法院判決、調(diào)解或協(xié)商的賠付數(shù)額對患者及家屬進行了賠償。上述13起賠案，依據(jù)原、被告約定對超過200000元的按每起最高賠償限額賠償200000元，對未超過最高賠償限額200000元的按每起免賠10%計算，被告應(yīng)賠付原告醫(yī)療賠償金738406元。
原審法院認為，2010年6月4日原、被告簽訂的醫(yī)療責任保險合同是當事人真實意思表示，且不違反法律、行政法規(guī)的強制性規(guī)定，合法有效。原、被告雙方簽訂的《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)責任保險單》依法成立，具有法律約束力，是處理本案的依據(jù)?！夺t(yī)療責任保險條款》和《醫(yī)療責任保險保險單》是合同的組成部分?！夺t(yī)療責任保險條款》第三條約定，“在保險單中列明的保險期間或合同載明的追溯期內(nèi)，被保險人在保險人承保區(qū)域范圍內(nèi)，其醫(yī)務(wù)人員在診療護理活動中，因執(zhí)業(yè)過失造成患者人身損害，在保險期內(nèi)由于患者或其近親屬首次向被保險人提出索賠申請，按照中華人民共和國法律應(yīng)由被保險人承擔經(jīng)濟賠償責任，保險人按照本保險合同的約定負責賠償”。原告投保的醫(yī)療保險共發(fā)生了21起醫(yī)療糾紛，總計賠償患者2825223元。除患者姚艷臣、滿翠萍不在保險期內(nèi)，馮玉診、劉強醫(yī)方無過錯不屬保險責任；患者劉婷婷、王彥武、葛相文、劉忠波，經(jīng)原、被告協(xié)商已獲賠付外其余13起的醫(yī)療糾紛均在保險單中列明的保險期間或合同載明的追溯期和承保區(qū)域范圍內(nèi)，符合保險條款第3條約定被告理賠范圍。上述醫(yī)療糾紛均有醫(yī)療責任鑒定意見書，又有患者及家屬身份證明資料、患者病歷、收款條等證明資料，且經(jīng)佳木斯市向陽區(qū)人民法院、佳木斯市郊區(qū)人民法院、佳木斯市中級人民法院判決或調(diào)解或經(jīng)醫(yī)患雙方協(xié)議賠償，并已實際履行。原告向被告索賠，均系按原、被告約定對賠償額超過200000元的按每起最高限200000元，對賠償額未超過200000元的按每起免賠額10%計算的賠付數(shù)額。據(jù)此，對原告要求被告在理賠限額范圍內(nèi)進行理賠的訴訟請求，予以支持。關(guān)于被告對其中5起醫(yī)患雙方協(xié)議的賠案以《醫(yī)療責任保險條款》第二十一條約定：“發(fā)生保險事故時，未經(jīng)保險人員書面同意，被保險人對受害人及其代理人作出的任何承諾、拒絕、出價、約定、付款或賠償，保險人不受其約束，對于被保險人自行承諾或支付的賠償金額、保險人有權(quán)重新核定，不屬于本保險責任范圍或超出應(yīng)賠償限額的，保險人不承擔賠償責任”的抗辯理由，因該保險條款屬于格式條款，根據(jù)《中華人民共和國合同法》第四十條之規(guī)定：“格式條款具有本法第五十二條和第五十三條規(guī)定情形的，或者提供格式條款一方免除其責任、加重對方責任、排除對方主要權(quán)利的，該條款無效?！北景钢?，被告在《醫(yī)療責任保險條款》第二十一條格式條款中的約定，明顯存在加重原告方責任、排除其主要權(quán)利的情形，應(yīng)認定該條款屬無效條款，且被告未能舉示原告與患者協(xié)商的賠償數(shù)額超過原、被告雙方合同約定應(yīng)承擔賠償數(shù)額的有效證據(jù)證明其主張，故法院對被告的抗辯主張不予支持。另依據(jù)《中華人民共和國保險法》第二十三條、第二十四條“保險人收到被保險人或受益人的賠償或者給付保險金的請求后，應(yīng)當及時作出核定；情形復(fù)雜的應(yīng)當在30日內(nèi)作出核定。保險人依照本法第二十三條的規(guī)定作出核定后，對于不屬于保險責任的，應(yīng)當自作出核定之日起三日內(nèi)向被保險人或者受益人發(fā)出拒絕賠償或者拒絕給付保險金通知書，并說明理由”的規(guī)定，被告未盡到核定、通知及說明理由的義務(wù)存有過錯，故對被告關(guān)于“本保單項下除已賠付的四筆賠款外，其余賠款，有的原告雖提供了醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書鑒定為醫(yī)療事故，但由于未提供其他資料導(dǎo)致被告無法核定保險責任并進行理算，也有的未提供醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書和其他相關(guān)資料，導(dǎo)致被告無法核定保險責任并計算賠付金額，因此，在原告不能補充提供相應(yīng)證據(jù)的情況下，請法院駁回原告訴訟請求”的抗辯主張，不予支持。關(guān)于被告對其中10起賠案以投保單特別約定第三條即“本保單在保險期內(nèi)若發(fā)生保險事故，需經(jīng)縣級或縣級以上醫(yī)療事故鑒定委員會鑒定，被告只承擔醫(yī)療事故的賠償責任”的抗辯理由。法院認為，對10起賠案原告雖未提供縣級或縣級以上醫(yī)療事故鑒定委員會鑒定，但原告均提供了縣級以上并經(jīng)國家批準或認可的具有鑒定資質(zhì)的鑒定機構(gòu)所出具的《醫(yī)學鑒定意見書》或《司法鑒定意見書》，在鑒定結(jié)論中均對醫(yī)方在醫(yī)療過程中存在的過錯責任進行了比例劃分，且明確了醫(yī)方應(yīng)承擔的賠償責任。因為爭議賠案中大部分醫(yī)患糾紛已經(jīng)人民法院審理，結(jié)合《最高人民法院關(guān)于適用﹤中華人民共和國侵權(quán)責法﹥?nèi)舾蓡栴}的通知》和《全國人民代表大會常務(wù)委員會關(guān)于司法鑒定管理問題的決定》的規(guī)定，對被告的抗辯理由，法院不予支持。依照《中華人民共和國合同法》第四十條、《中華人民共和國保險法》第十四條、第二十三條第一款、第二十四條的規(guī)定，判決：1、被告安某財產(chǎn)保險股份有限公司佳木斯中心支公司于本判決生效之日起十日內(nèi)向原告佳木斯大學附屬第一醫(yī)院賠付醫(yī)療責任保險金738406元；2、駁回原告佳木斯大學附屬第一醫(yī)院其他訴訟請求。案件受理費19200元，由原告佳木斯大學附屬第一醫(yī)院負擔8015元，被告安某財產(chǎn)保險股份有限公司佳木斯中心支公司負擔11185元。

本院認為，2010年6月4日上訴人與被上認人簽訂的醫(yī)療責任保險合同，合同明確約定依據(jù)安某（備案）（2009）N16號《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)責任條款》的約定承擔保險責任。雙方簽訂《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)責任保險單》、被上訴人同時填寫《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)責任保險投保單》并交納保險費898900元。根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)責任條款》第一條規(guī)定：“本保險合同由保險條款、投保單、保險單、保險憑證、批單和特別約定組成，凡涉及本保險合同的約定，均應(yīng)采用書面形式”。依據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)責任保險單》和《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)責任保險投保單》中特別約定第3條規(guī)定：“本保險單在保險期間內(nèi)若發(fā)生保險事故，需經(jīng)過縣級或縣級以上醫(yī)療事故鑒定委員會鑒定，我司只承擔醫(yī)療事故的賠償責任”。此規(guī)定與安某（備案）（2009）N16號《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)責任條款》第二十三條第一款（六）項規(guī)定：“被保險人請求賠償時，應(yīng)向保險人提供下列證明和資料，經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定機構(gòu)進行鑒定的，應(yīng)提供醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書；經(jīng)法院、仲裁機構(gòu)或衛(wèi)生行政部門依法判決、裁決、裁定或調(diào)解的，應(yīng)當提供判決、裁定文件或調(diào)解書”。及第二十四條第一款（三）項規(guī)定：“保險人的賠償以下列方式之一確定的被保險人的賠償責任為基礎(chǔ)，人民法院判決”相沖突。安某（備案）（2009）N16號《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)責任條款》第二十一條規(guī)定：“被保險人收到索賠申請人的損害賠償請求，應(yīng)立即通知保險人。未經(jīng)保險人書面同意，被保險人對受害人及其代理人作出的任何承諾、拒絕、出價、約定、付款或賠償，保險人不受其約束。對于被保險人自行承諾或支付的賠償金額，保險人有權(quán)重新核定，不屬于本保險責任范圍或超出應(yīng)賠償限額的，保險人不承擔賠償責任。在處理索賠過程中，保險人有權(quán)自行處理由其承擔最終賠償?shù)娜魏嗡髻r案件，被保險人有義務(wù)向保險人提供其所能擔供的資金料和協(xié)議”。明顯雙方簽訂的《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)責任保險單》和《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)責任保險投保單》中特別約定第3條和安某（備案）（2009）N16號《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)責任條款》第二十一條，加重被上訴人的責任，有悖于《中華人民共和國合同法》第四十條之規(guī)定：“格式條款具有本法第五十二條和第五十三條規(guī)定情形的，或者提供格式條款一方免除其責任、加重對方責任、排除對方主要權(quán)利的，該條款無效?！惫蕬?yīng)認定《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)責任保險單》和《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)責任保險投保單》中特別約定第3條和安某（備案）（2009）N16號《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)責任條款》第二十一條屬格式條款無效。因此，上訴人與被上訴人簽訂的醫(yī)療責任保險合同屬部分有效部分無效的經(jīng)濟合同，一審法院認定事實清楚，證據(jù)確實充分。綜上，原審判決并無不當，應(yīng)予維持。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項之規(guī)定，判決如下：

駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費19200元，由上訴人安某財產(chǎn)保險股份有限公司佳木斯中心支公司負擔11185元，被上認人佳木斯大學附屬第一醫(yī)院負擔8015元。
本判決為終審判決。

審　判　長　　梁勁松 代理審判員　　路　敏 代理審判員　　崔思佳

書記員：李春珊