甲方：
乙方(監(jiān)護人)：
第三方：
被監(jiān)護人：
經甲乙雙方協(xié)商，就孤兒監(jiān)護一事，達成如下協(xié)議：
一、乙方為孤兒 的法定監(jiān)護人，監(jiān)護時間至孤兒年滿18周歲止(即至20 年 月 日止)。
二、在監(jiān)護期內，乙方有權利支配國家發(fā)給被監(jiān)護人的生活福利補貼及其它補助，同時，必須承擔下列義務：
1、負責被監(jiān)護人的吃飯、穿衣、住宿等基本生活條件，讓被監(jiān)護人享有與其他兒童一樣寬松的生存生活環(huán)境。
2、被監(jiān)護人到適學年齡，乙方必須送被監(jiān)護人入學，并負責被監(jiān)護人因上學產生的一切費用。
3、乙方負責被監(jiān)護人因病、因傷或其它意外原因而產生的醫(yī)藥費或其他費用。
4、國家法律法規(guī)規(guī)定的其他義務。
三、甲方的權利和義務：在本協(xié)議有效期內，甲方必須監(jiān)督乙方按協(xié)議內容認真履行義務，若乙方不能按協(xié)議內容履行監(jiān)護義務可以對監(jiān)護人進行說服、批評、教育，若乙方仍不能履行義務，甲方可按照法律程序向第三方提出變更監(jiān)護人申請，依法變更監(jiān)護人，此協(xié)議內容則自動終止。
四、鄉(xiāng)鎮(zhèn)民政所做為協(xié)議第三方，同時又是鄉(xiāng)政府組成部門，既有公證權又有監(jiān)督權，若乙方不能按協(xié)議內容履行監(jiān)護人義務，可會同甲方及時終止監(jiān)護人權利義務，依法變更監(jiān)護人。
五、此協(xié)議一式三份，甲方、乙方、第三方各持一份。
六、此協(xié)議自簽訂之日起生效，有效期至20 年 月 日。
甲 方：
乙 方：
第三方：
年 月 日
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