原告:孟江平,男,1974年9月22日出生,漢族,住隨縣。
委托代理人:韓建兵(代理權(quán)限:代為承認(rèn)、放棄、變更訴訟請(qǐng)求、調(diào)解、提出上訴,代收法律文書,代領(lǐng)賠償款),隨縣萬和法律服務(wù)所法律工作者。
被告:中國人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司隨州市曾都支公司。住所地:隨州市舜井大道49號(hào)。
法定代表人:何云,負(fù)責(zé)人。
委托代理人:趙偉(代理權(quán)限:一般代理),湖北神農(nóng)律師事務(wù)所律師。
委托代理人:金念(代理權(quán)限:一般代理),湖北神農(nóng)律師事務(wù)所律師。
原告孟江平與被告中國人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司隨州市曾都支公司(以下簡稱“人財(cái)保曾都支公司”)保險(xiǎn)合同糾紛一案,本院受理后依法由代理審判員楊賢獨(dú)任審判,公開開庭進(jìn)行了審理。原告的委托代理人韓建兵,被告的委托代理人趙偉、金念到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告孟江平向本院提出訴訟請(qǐng)求:1、判令被告賠償原告醫(yī)療費(fèi)、傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、交通費(fèi)、鑒定費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)、精神撫慰金等共計(jì)186435.54元。2、本案訴訟費(fèi)用全部由被告承擔(dān)。事實(shí)與理由:原告于2013年秋季在隨州市瑞豐石材有限公司從事紅外線切邊工作。2014年9月26日下午6時(shí)許,原告在工作時(shí)被掉落的花崗巖砸傷,在隨州市中心醫(yī)院和河南省桐柏縣人民醫(yī)院住院治療,后經(jīng)鑒定為十級(jí)傷殘。原告所在單位為其在被告處購買了團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn),原告受傷在保險(xiǎn)時(shí)效范圍內(nèi),原告?zhèn)蟪杀桓鎴?bào)銷部分醫(yī)療費(fèi)外,其余損失未能得到賠償。
經(jīng)審理查明:原告孟江平于2013年秋始為隨州市瑞豐石材有限公司提供勞務(wù)。2014年9月26日下午6時(shí)許,原告在從事紅外線切邊工作時(shí),被掉落的花崗巖砸傷。原告受傷后在隨州市中心醫(yī)院住院治療至2014年10月22日,共計(jì)26天。2015年7月21日,原告孟江平在河南省桐柏縣人民醫(yī)院入院治療至2015年8月6日,共計(jì)17天。原告孟江平住院期間共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)18708.15元,其余醫(yī)療費(fèi)已由被告先行賠償30364元。2015年11月3日,隨州正義司法鑒定中心對(duì)原告的傷情進(jìn)行鑒定,鑒定意見為:一、被鑒定人孟江平的主要損傷為左側(cè)脛腓骨開放性粉碎性骨折,評(píng)定為X(十)級(jí)傷殘。二、止于鑒定之日與本次外傷相關(guān)的醫(yī)療、檢查費(fèi)用以實(shí)際發(fā)生(發(fā)票)為準(zhǔn)予以解決。三、建議給予后期取出內(nèi)固定物手術(shù)費(fèi)用共計(jì)24000元(貳萬肆仟元),或以實(shí)際發(fā)生額為準(zhǔn)予以解決。四、自受傷之日起至鑒定之日止再加后期手術(shù)60天為休息誤工時(shí)限,建議1人護(hù)理180天(含后期手術(shù))。
另查明,孟江平系農(nóng)業(yè)戶口,其長期在萬和鎮(zhèn)石材廠工作。2014年3月21日,隨州市瑞豐石材有限公司為原告孟江平及其他員工共108人在被告處購買有團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn),保障內(nèi)容為:1、按照《團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)條款》保障項(xiàng)目:意外身故、殘疾給付,每人保險(xiǎn)金額200000.00元;2、按照《附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款(2009版)》:保障項(xiàng)目:意外醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償,每人保險(xiǎn)金額40000元,每次事故門、急診限額:500元,每次事故免賠額100元,給付比例80%。保險(xiǎn)期限自2014年3月22日零時(shí)起至2015年2月21日二十四時(shí)止。
本院認(rèn)為,隨州市瑞豐石材有限公司在被告人財(cái)保曾都支公司為原告孟江平及其他員工投保了團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn),原告作為被保險(xiǎn)人與被告之間的保險(xiǎn)合同關(guān)系合法有效,其在保險(xiǎn)期間內(nèi)發(fā)生意外傷害事故,被告人財(cái)保曾都支公司應(yīng)依法承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。被告人財(cái)保曾都支公司簽發(fā)的保單上保障內(nèi)容欄顯示適用《團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)條款》及《附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款(2009版)》,該保險(xiǎn)條款之中的“人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表”,約定傷殘等級(jí)為一至七級(jí),最低傷殘等級(jí)七級(jí)的殘疾保險(xiǎn)金的最高給付比例為10%,即達(dá)到該表約定的七級(jí)傷殘時(shí),給付保險(xiǎn)金20000元。該約定,顯然系免除了保險(xiǎn)人的部分保險(xiǎn)責(zé)任。作為免除保險(xiǎn)人保險(xiǎn)責(zé)任的條款,保險(xiǎn)人在承保時(shí),應(yīng)當(dāng)向投保人履行明確說明的義務(wù),否則,該免責(zé)條款不產(chǎn)生法律效力。本案中,被告并未提供證據(jù)證明在投保時(shí)已向投保人及被保險(xiǎn)人提供了保險(xiǎn)條款并對(duì)保險(xiǎn)條款之中的免責(zé)條款履行了明確說明之義務(wù)。且原告的傷情經(jīng)法醫(yī)鑒定構(gòu)成十級(jí)傷殘,而《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》上的殘疾程度最低等級(jí)為七級(jí),根本無法體現(xiàn)和保障被保險(xiǎn)人因意外傷害導(dǎo)致殘疾時(shí)依保險(xiǎn)合同所應(yīng)享有的保險(xiǎn)利益,故該保險(xiǎn)合同中按保險(xiǎn)金額乘以該項(xiàng)殘疾所對(duì)應(yīng)的給付比例給付殘疾保險(xiǎn)金的約定對(duì)被保險(xiǎn)人孟江平不產(chǎn)生法律效力。被告人財(cái)保曾都支公司辯稱原告孟江平的傷情不屬于給付比例表中七級(jí)傷殘殘疾賠償范圍,所以其不應(yīng)賠付殘疾賠償金的理由不能成立,本院不予支持。原告孟江平受傷構(gòu)成十級(jí)傷殘,其殘疾賠償金依照《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十五條“殘疾賠償金根據(jù)受害人喪失勞動(dòng)能力程度或者傷殘等級(jí),按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或者農(nóng)村居民人均純收入標(biāo)準(zhǔn),按二十年計(jì)算?!敝?guī)定,參照2016年度道路交通事故損害賠償標(biāo)準(zhǔn)城鎮(zhèn)居民人均可支配收入27051元/年計(jì)算為54102元(27051元/年×20年×10%)。保單約定意外身故、殘疾、給付每人保險(xiǎn)金額為200000元,故被告人財(cái)保曾都支公司應(yīng)在保險(xiǎn)金額200000元內(nèi)給付原告孟江平殘疾保險(xiǎn)金54102元。原告孟江平請(qǐng)求賠償?shù)尼t(yī)療費(fèi)18708.15元及后期治療費(fèi)24000元,因保單約定意外醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償,每人保險(xiǎn)金額40000元,每次事故門、急診限額:500元,每次事故免賠額100元,給付比例80%,原告孟江平請(qǐng)求的醫(yī)療費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)及被告先行賠付的醫(yī)療費(fèi)30364元已超出該40000元的醫(yī)療費(fèi)限額,故被告人財(cái)保曾都支公司還應(yīng)在保險(xiǎn)金額40000元內(nèi)給付原告孟江平醫(yī)療費(fèi)9636元(40000元-30364元)。原告孟江平請(qǐng)求的誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)、鑒定費(fèi)、精神撫慰金等損失不屬保險(xiǎn)合同約定的賠償范圍,本院依法不予支持。綜上,被告人財(cái)保曾都支公司共應(yīng)賠償原告孟江平經(jīng)濟(jì)損失63738元(54102元+9636元)。依照《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十條第二款、第十二條、第十四條、第十七條、第十九條,《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十五條,《中華人民共和國民事訴訟法》第一百四十二條之規(guī)定,判決如下:
一、被告中國人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司隨州市曾都支公司于本判決生效之日起十五日內(nèi)給付原告孟江平意外傷害保險(xiǎn)金63738元。
二、駁回原告孟江平的其他訴訟請(qǐng)求。
如未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù),應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定,加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費(fèi)1700元,由原告孟江平負(fù)擔(dān)700元,被告中國人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司隨州市曾都支公司負(fù)擔(dān)1000元。
如不服本判決,可在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi),向本院遞交上訴狀,并按對(duì)方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本,上訴于湖北省隨州市中級(jí)人民法院。上訴人應(yīng)在提交上訴狀時(shí),根據(jù)不服本判決上訴請(qǐng)求數(shù)額及《訴訟費(fèi)用交納辦法》第十三條第一款的規(guī)定,預(yù)交上訴案件受理費(fèi),款匯法院訴訟費(fèi)匯繳財(cái)政專戶,開戶銀行:農(nóng)行隨州市分行開發(fā)區(qū)分理處,賬戶:17×××90。上訴人在上訴期屆滿七日內(nèi)仍未預(yù)交訴訟費(fèi)用的,按自動(dòng)撤回上訴處理。
代理審判員 楊賢
書記員:廖環(huán)
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