上訴人（原審原告）：孫某某。
委托代理人：胡家浩，湖北泓峰律師事務所律師。
上訴人（原審被告）：武漢大學中南醫(yī)院。
法定代表人：王行環(huán)，院長。
委托代理人：李紅華，湖北鑫衛(wèi)律師事務所律師。

上訴人孫某某與上訴人武漢大學中南醫(yī)院為醫(yī)療損害賠償糾紛一案，均不服武漢市武昌區(qū)人民法院（2008）武區(qū)民二初字第264號民事判決，向本院提起上訴。本院依法組成合議庭于2015年3月26日公開開庭審理了本案，上訴人孫某某及其委托代理人胡家浩，上訴人武漢大學中南醫(yī)院的委托代理人李紅華到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結。
原審查明，1999年5月27日，孫某某在武漢大學人民醫(yī)院作結腸鏡檢查時發(fā)現(xiàn)2處息肉。武漢大學人民醫(yī)院腸鏡檢查顯示：患者2處息肉一處距肛門17cm處，大小約0.5cm×0.5cm，武漢大學人民醫(yī)院對此處息肉進行了高頻電切除。另一處息肉距肛門10cm處，大小3cm×3cm，取活檢。1999年5月30日，武漢大學人民醫(yī)院出具病理診斷報告書：1、送檢之粘膜組織見癌浸潤；2、（結腸）增生性息肉。孫某某在武漢大學人民醫(yī)院于1999年5月27日至1999年6月3日住院7天，出院診斷：1、直腸息肉；2、直腸息肉電切除術后；3、直腸息肉癌變。孫某某于1999年6月3日轉入武漢大學中南醫(yī)院繼續(xù)治療。同日，武漢大學中南醫(yī)院以孫某某患直腸癌收治入武漢大學中南醫(yī)院內(nèi)科。入院后于1999年6月4日轉中南醫(yī)院腫瘤科。1999年6月15日，武漢大學中南醫(yī)院未對孫某某的病情再行復查，直接采用武漢大學人民醫(yī)院直腸息肉癌變的診斷結論，對孫某某進行了直腸癌根治術。手術取下腹正中切口入腹，見直腸后壁距肛門7cm處3cm×3cm腫塊，行直腸切除。另切除了孫某某乙狀結腸、部分直腸，距腫瘤下緣4cm處切斷，共切除結腸長度達40cm以上。1999年6月18日，武漢大學中南醫(yī)院病理報告顯示：孫某某，1999年6月18日，病檢號：2992904，病理診斷：1、（直腸）絨毛管狀乳腺瘤；2、結、直腸斷端未見癌浸潤。1999年6月28日，孫某某在武漢大學中南醫(yī)院共計住院25天出院，出院診斷為：直腸絨毛管狀腺瘤。1999年8月11日至1999年9月10日，孫某某因手術后無法正常排便，前住武漢大學人民醫(yī)院住院診治30天。該院出院總結診斷為：直腸切除后吻合口狹窄，行肛門擴張。2000年12月11日至2000年12月18日，孫某某仍因腹痛及大便排泄不暢，到武漢大學人民醫(yī)院住院7天，該院診斷為：直腸Ca術后并腸功能紊亂。2001年10月10日至2001年10月22日，孫某某因排便無好轉，再次到武漢大學人民醫(yī)院住院13天，該院診斷為：因直腸腺瘤術后間斷排便不暢2年入院，行灌腸治療，助腸動力藥，調(diào)節(jié)腸功能紊亂治療后病情稍有緩解。2007年2月5日至2007年2月16日，孫某某再次到武漢大學人民醫(yī)院住院治療，該院入院診斷為便秘，出院診斷為：便秘7年入院，治療后便秘無明顯好轉，建議孫某某進行結腸全切手術。2007年3月12日至2007年4月5日，孫某某到武漢市第六醫(yī)院以直腸吻合口狹窄收入院，住院24天。武漢市第六醫(yī)院于2007年3月20日對孫某某進行了全麻下行左半結腸狹窄段切除，橫結腸，直腸吻合術。術中見直腸吻合口處狹窄，橫結腸脾曲狹窄，降結腸變細，結腸袋消失。于橫結腸近脾曲處斷結腸，于直腸狹窄段下端斷直腸，切除結腸脾曲，降結腸及直腸狹窄段，行橫結腸－直腸端一端吻合。2007年3月24日武漢市第六醫(yī)際作出病檢報告單：送檢腸管一段長40cm，管壁粘膜水腫，平坦。鏡下見吻合口處瘢痕組織形成及各段腸粘膜呈慢性炎癥改變，粘膜下層水腫外未見其他明顯病變。出院診斷：直腸吻合口狹窄，橫結腸脾曲狹窄。2007年6月25日，孫某某至華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院門診檢查，該門診病歷顯示：因吻合口狹窄行狹窄切除，橫結腸、直腸吻合術三個月術后常有肛門失禁，糞便污染內(nèi)褲，便次亦頻，PE：肛門較松，括約肌似瘢痕化。2007年6月26日，孫某某至武漢市第八醫(yī)院門診檢查，該門診病歷顯示：排便困難7年，PE：距肛門2－3cm可觸及吻合口并瘢痕增生。診斷：肛門重度失禁。2007年11月2日，孫某某至華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院進行腸功能檢查顯示：腸道蠕動功能差。2007年12月，孫某某至湖北省人民醫(yī)院胃腸鋇餐檢查顯示：見結腸減少，結腸部傷充盈欠佳，無結腸袋顯示。多年來，孫某某多次到武漢大學人民醫(yī)院、同濟醫(yī)院、協(xié)和醫(yī)院、武漢市第八醫(yī)院、武漢市第六醫(yī)院等多家醫(yī)療機構進行治療，孫某某自述所支付的大部分醫(yī)療費單據(jù)已遺失，目前可提交法庭的醫(yī)療費票據(jù)的金額為27915.24元。對該部分醫(yī)療費武漢大學中南醫(yī)院無異議。
原審另查明，該案訴訟至法院后，2009年9月11日，法院委托武漢市醫(yī)學會對孫某某與武漢大學人民醫(yī)院、武漢大學中南醫(yī)院之間是否構成醫(yī)療事故進行鑒定。武漢市醫(yī)學會接受委托后認為：孫某某提供的病理切片（片號992177）鏡下形態(tài)提示組織來源于鱗狀上皮細胞，而1999年5月27日武漢大學人民醫(yī)院腸鏡報告所描述的活檢取材部位距肛門10cm處，該部位組織來源應為柱狀上皮細胞，二者存在明顯差異；現(xiàn)場調(diào)查切片的確切來源無法確定，因此鑒定無法進行。武漢市醫(yī)學會于2010年10月8日終止該案鑒定程序。后法院委托湖北省醫(yī)學會對孫某某進行醫(yī)療事故鑒定，湖北省醫(yī)學會審查后認為：因無首次鑒定結論，且992177的病理切片來源仍未明確，決定不予受理此次委托。2011年6月9日，經(jīng)雙方協(xié)商同意，法院委托湖北誠信司法鑒定所對孫某某的醫(yī)療損害進行司法鑒定。2011年9月13日，湖北誠信司法鑒定所作出鄂誠信（2011）臨綜鑒字第294號法醫(yī)鑒定意見書，鑒定分析意見為：1、武漢大學人民醫(yī)院在接受患者孫某某就診檢查時，因腸道息肉電切一處及給另一處息肉病檢并報告為粘膜組織見癌細胞浸潤，后經(jīng)同濟醫(yī)院病檢會診，結論為同一結果。武漢大學人民醫(yī)院在接診（1999年5月27日至1999年6月3日）較短的時間初步診斷為直腸息肉惡變，至提出轉院，這一點，在臨床上是允許的，在其他醫(yī)院進一步檢查或在腫瘤專科進一步確診，因此武漢大學人民醫(yī)院在患者孫某某的診療過程中沒有明顯過失行為，不應承擔責任。2、武漢大學中南醫(yī)院在接受患者孫某某轉院治療時，沒有按照醫(yī)院術前常規(guī)，本應外院病理檢查報告僅供于參考，不能作為本次手術依據(jù)，收治科室，應術前再次取材病理檢查，以便進一步確診，而盲目輕信外院初步檢查診斷，實施手術，在術中未及時進行常規(guī)速凍切片病檢，又一次錯失了即便外院初診術前錯誤，仍然可以杜絕或選擇其他治療方案。因此，武漢大學中南醫(yī)院在患者孫某某的診療過程中存在失誤，應承擔相應責任。該鑒定意見為：武漢大學人民醫(yī)院在診療過程中不存在過失，不承擔責任。武漢大學中南醫(yī)院在診療過程中未盡診療職責，造成孫某某吻合口狹窄、結腸脾曲狹窄與手術操作不當有直接因果關系，應承擔相應責任?；颊邔O某某的殘疾程度為九級。因孫某某、武漢大學中南醫(yī)院不服上述鑒定結論，申請再次司法鑒定。2012年3月14日，孫某某單方委托湖北明鑒法醫(yī)司法鑒定所對其傷殘等級進行司法鑒定。該鑒定所于2012年3月28日作出鄂明醫(yī)鑒字（2012）第0196號司法鑒定意見書，鑒定結論為：孫某某的殘疾程度為五級。孫某某支付了法醫(yī)鑒定費3520元。由于該鑒定意見書是孫某某單方委托鑒定，武漢大學中南醫(yī)院對該鑒定不予認可，要求重新進行鑒定。2012年12月24日，在法院主持下，孫某某與本案原另一被告武漢大學人民醫(yī)院達成調(diào)解協(xié)議，孫某某撤回了對武漢大學人民醫(yī)院的起訴。孫某某與武漢大學中南醫(yī)院案件繼續(xù)審理。2013年9月10日，法院委托武漢荊楚法醫(yī)司法鑒定所對武漢大學中南醫(yī)院的診療行為是否存在過錯、因果關系、醫(yī)療過錯參與度，孫某某的傷殘等級、后期治療費、護理及休息時間進行鑒定。2014年1月5日，武漢荊楚法醫(yī)司法鑒定所作出武荊楚法字（2014）第00050號法醫(yī)鑒定意見書，鑒定分析意見為：1、根據(jù)活體檢查所見，結合審核送檢臨床病歷資料，被鑒定人孫某某因直腸息肉在武漢大學人民醫(yī)院行結腸鏡檢示：直腸絨毛腺瘤惡性待排，遂于1999年6月3日至1999年6月28日在武漢大學中南醫(yī)院住院治療，其間于1999年6月15日在連硬外麻下行直腸癌根治術（直腸癌前切術），術后病理診斷：直腸絨管狀腺瘤，最后診斷：直腸絨毛管狀腺瘤，以上診療經(jīng)過事實成立。2、根據(jù)活體檢查所見，結合審核送檢臨床病歷資料，并咨詢相關專家，分析認為鱗狀細胞系直結腸癌組織學類型病理少見類型，雖然1999年6月18日中南醫(yī)院病理報告、2007年3月24日武漢市第六醫(yī)院病理檢驗報告書未診斷直腸癌，但不能否認武漢大學人民醫(yī)院、省人民醫(yī)院病理科病理診斷報告書（病理檢驗號：992177）低分化鱗狀細胞癌這病理診斷（2004年7月20日同濟醫(yī)科大學附屬同濟醫(yī)院病理檢驗報告書證實）。武漢大學中南醫(yī)院基于武漢大學人民醫(yī)院出具的病理檢查報告單，對被鑒定人孫某某的治療行為存在以下過錯：1、院方在進行直腸癌根治術前，未能對外院直腸癌的病理診斷進行認真審查、復核，及進行必要的結腸鏡檢查及病理活組織檢查，而是依據(jù)武漢大學人民醫(yī)院病理科出具的“送檢之粘膜組織見癌浸潤”病理診斷直接進行手術治療；2、院方對被鑒定人孫某某病情認識不足，在進行直腸癌根治術中，院方未能進行快速冰凍切片檢查，致使院方不能依據(jù)組織病理學檢查結果，有效把握手術適應癥及選擇其他有效的治療方案；3、院方在對被鑒定人孫某某進行直腸癌根治術前，未能將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等與患者及其家屬進行更充分、有效地溝通，致被鑒定人孫某某的知情權、選擇權和同意權等未得到更充分有效保障。據(jù)此分析認為武漢大學中南醫(yī)院對被鑒定人孫某某的診療行為存在過錯，與被鑒定人目前的損害后果之間存在因果關系，考慮到院方的診療水平，結合被鑒定人自身病情、多次開腹手術治療等因素，綜合分析認為院方的診療行為過錯參與度為90%。4、被鑒定人孫某某于1999年6月15日在武漢大學中南醫(yī)院已行直腸癌根治術，2007年3月20日在武漢市第六醫(yī)院已行左半結腸狹窄段切除、橫結腸直腸吻合術，2013年6月3日至2013年6月11日在協(xié)和醫(yī)院因粘連性腸梗阻住院治療，協(xié)和醫(yī)院門診病歷記載：2013年8月13日，直腸腫瘤術后排便困難十四年，PE：直腸指診無法順利進入，IMP：直腸腫瘤切除術后肛門狹窄，2013年9月16日，排便不盡，影響生活。R：可作結腸造瘺手術（費用3萬元左右）。被鑒定人孫某某現(xiàn)訴肛門失禁多年、直腸腫瘤切除術后肛門狹窄、排便不盡，目前檢查：腹部可以陳舊性傷痕，腹部未及明顯壓痛及反跳痛。鑒定結論：1、根據(jù)《人體損傷殘疾程度鑒定標準（試行）》第2.5.21條之規(guī)定，其傷殘等級評定為五級。鑒定結論：被鑒定人孫某某傷殘等級評定為五級；2、武漢大學中南醫(yī)院對被鑒定人孫某某的診療行為存在過錯，與被鑒定人目前的損害后果之間存在因果關系，院方的診療行為過錯參與度約為90%；3、若后期需行結腸造瘺等治療，所需費用原則上按實際發(fā)生費用賠付，或參照臨床治療費用意見；4、治療及休息時間至定殘前一日；5、護理時間以住院天數(shù)為準。
原審再查明，自1999年5月27日始，孫某某在武漢大學人民醫(yī)院、武漢大學中南醫(yī)院、武漢市第六醫(yī)院共住院治療七次，計126天。
原審認為，孫某某于1999年6月3日至1999年6月28日在武漢大學中南醫(yī)院住院治療，雙方醫(yī)患關系成立。參照武漢荊楚法醫(yī)司法鑒定所作出法醫(yī)鑒定意見書，武漢大學中南醫(yī)院在對孫某某進行直腸癌根治術前，未能對外院（武漢大學人民醫(yī)院）直腸癌的病理診斷報告進行審慎的審查、復核，且未進行必要的結腸鏡檢查及病理活組織檢查，直接依據(jù)武漢大學人民醫(yī)院病理科出具的“送檢之粘膜組織見癌浸潤”病理診斷報告對患者進行直腸癌根治手術治療，而在直腸癌根治手術后對患者確診的最終病因卻是直腸絨毛管狀腺瘤，武漢大學中南醫(yī)院在對孫某某的術前明確診斷方面存在明顯過錯。在對孫某某進行的直腸癌根治術中，由于武漢大學中南醫(yī)院對孫某某的病情診斷不明確，術中未能對患者進行快速冰凍切片檢查，致使院方不能依據(jù)組織病理學檢查結果，有效把握手術適應癥及選擇其他有效的治療方案，這是導致本案訴爭的起因。武漢大學中南醫(yī)院辯稱，孫某某術前已確診為直腸癌，同級醫(yī)院的診斷結論可以“互認”，且孫某某最終的直腸絨毛管狀腺瘤基礎上并發(fā)癌變的診療方案，依照診療規(guī)范也應作大腸癌包括淋巴結清除根治手術的抗辯理由不充分，法院不予支持。綜上，法院確認武漢大學中南醫(yī)院在本案中應承擔90%的民事賠償責任。法院對孫某某的損失分析認定如下：（一）醫(yī)療費：醫(yī)療費根據(jù)醫(yī)療機構出具的醫(yī)藥費、住院費等收款憑證，結合病歷和診斷證明等相關證據(jù)確定，器官功能恢復訓練所必要的康復費、適當?shù)恼葙M以及其他后續(xù)治療費，賠償權利人可以待實際發(fā)生后另行起訴。本案孫某某自1999年6月3日事發(fā)至今，一直在多家醫(yī)院持續(xù)治療，花費醫(yī)療費共計27915.24元，武漢大學中南醫(yī)院應予賠償。孫某某主張后續(xù)治療費10萬元，因該部分費用尚未實際發(fā)生，對該項訴請法院不予支持。孫某某后期若需要進行治療，所需費用按實際發(fā)生費用實報實銷賠付，可另行處理。（二）住院伙食補助費：按照當?shù)貒覚C關一般工作人員的出差伙食補助標準計算。孫某某主張的住院伙食補助費6300元過高，法院按住院126天計算，認定1890元（126天×15元／天）。（三）護理費：孫某某住院期間需要專人陪護的，參照2014年度湖北省居民服務、修理和其他服務業(yè)在崗職工人均年平均工資收入標準計算。孫某某主張的護理費12144元過高，法院根據(jù)孫某某住院天數(shù)認定為8978元（26008元／年÷365天×126天）。（四）營養(yǎng)費：根據(jù)孫某某傷情及年齡酌情認定為1890元。（五）交通費：根據(jù)受害人及其必要的陪護人員因就醫(yī)或者轉院治療實際發(fā)生的費用計算。交通費應當以正式票據(jù)為憑；有關憑據(jù)應當與就醫(yī)地點、時間、人數(shù)、次數(shù)相結合。孫某某主張的交通費565.3元，法院予以認定。（六）殘疾損害賠償金：根據(jù)孫某某傷殘等級，按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入標準，自定殘之日起按二十年計算。但六十周歲以上的，年齡每增加一歲減少一年；七十五周歲以上的，按五年計算。孫某某系非農(nóng)業(yè)家庭戶口，法院采信的荊楚鑒定結論為五級傷殘，鑒定作出時間即定殘之日為2014年1月15日，此時孫某某年滿74周歲，其殘疾賠償金按照2014年度湖北省城鎮(zhèn)居民人均可支配收入標準計算為82461.6元（22906元／年×6年×0.6）。上述損失共計123700.14元，武漢大學中南醫(yī)院應承擔90%的賠償責任，即武漢大學中南醫(yī)院應賠償孫某某111330元（123700.14元×90%）。（七）精神損害撫慰金：鑒于武漢大學中南醫(yī)院存在醫(yī)療過錯給孫某某造成了精神和心理上的損害，孫某某主張的精神損害撫慰金5萬元過高，法院不予支持。法院考慮武漢大學中南醫(yī)院過錯程度及醫(yī)療損害責任比例，酌情認定為20000元。上述兩部分損失合計131330元。另，孫某某主張的鑒定費3520元，由武漢大學中南醫(yī)院承擔3168元，孫某某自行承擔352元。依照《中華人民共和國民法通則》第一百零六條、第一百一十九條、第一百三十四條，《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十七條、第十八條、第十九條、第二十一條、第二十二條、第二十三條、第二十四條、第二十五條，《最高人民法院關于確定民事侵權精神損害賠償責任若干問題的解釋》第八條、第十條，《中華人民共和國民事訴訟法》第一百四十二條的規(guī)定，判決：一、武漢大學中南醫(yī)院于判決生效之日起十日內(nèi)一次性賠償孫某某各項損失共計131330元；二、駁回孫某某的其他訴訟請求。如果未按判決指定的期間給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。一審案件受理費2462元，由武漢大學中南醫(yī)院承擔2216元，由孫某某自行承擔246元；鑒定費3520元，由武漢大學中南醫(yī)院承擔3168元，由孫某某自行承擔352元。
本院經(jīng)審理查明原審判決查明的事實屬實。

本院認為，本案二審爭議的焦點是一、孫某某的損失應如何認定；二、荊楚司法鑒定結論是否存在程序及結論依據(jù)不充分的問題，是否應當采信。本院分別評析如下：
一、關于孫某某的損失應如何認定的問題。關于醫(yī)療費，本院認為，根據(jù)查明的事實，孫某某已經(jīng)實際支出的醫(yī)療費為27915.24元，原審已經(jīng)全部支持，孫某某主張的后期治療費，因未實際發(fā)生，原審判決作出另行主張的處理并無不當。關于住院伙食補助費，孫某某主張按照50元／天的標準計算，無事實依據(jù)，本院依法不予支持。關于護理費，孫某某主張按照在崗職工平均工資標準計算，根據(jù)《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》的相關規(guī)定，孫某某未能提交其支出護理費的相關證據(jù)，原審判決參照居民服務業(yè)標準計算符合司法解釋的規(guī)定，本院依法予以維持。關于營養(yǎng)費，根據(jù)上述司法解釋的相關規(guī)定，參照醫(yī)療機構或者鑒定機構的意見確定，原審判決根據(jù)本案事實和相關規(guī)定酌定并無不當，本院亦依法予以維持。關于殘疾賠償金，孫某某主張從傷殘后果發(fā)生之時即1999年6月計算，本院認為，雖然本案前后經(jīng)過三次鑒定，但前兩次鑒定均因當事人不服或者系單方鑒定而重新申請鑒定，未被依法采信，孫某某的傷殘等級經(jīng)武漢荊楚法醫(yī)司法鑒定所于2014年1月5日作出武荊楚法字（2014）第00050號法醫(yī)鑒定意見書得以最終確定，原審判決認定的殘疾賠償金符合本案事實及上述司法解釋的相關規(guī)定，本院亦依法予以維持。關于精神損害撫慰金，原審判決酌定為2萬元，系行使自由裁量權的范圍，并未違反法律禁止性規(guī)定，本院亦依法予以維持。
二、武漢荊楚法醫(yī)司法鑒定所作出的武荊楚法字（2014）第00050號法醫(yī)鑒定意見書是否存在程序及結論依據(jù)不充分的問題，本院認為，武漢荊楚法醫(yī)司法鑒定所所作鑒定系原審法院依法委托而作出，程序上合法有效。雖然武漢大學中南醫(yī)院對鑒定結論提出異議，但并未提交充分的證據(jù)證明鑒定結論存在明顯依據(jù)不足的情形，因此，本院認為，根據(jù)《最高人民法院關于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二十七條的規(guī)定，原審判決采信上述鑒定結論并據(jù)此作出判決并無不當。
綜上，上訴人孫某某、武漢大學中南醫(yī)院的上訴請求與理由，均缺乏事實和法律依據(jù)，本院依法不予支持。原審判決認定事實清楚，程序合法，適用法律正確。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項之規(guī)定，判決如下：

駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費2462元，由孫某某負擔1231元，武漢大學中南醫(yī)院負擔1231元。
本判決為終審判決。

審　判　長　　李文 代理審判員　　劉陽 代理審判員　　葉欣

書記員：付純