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孫某某與太平養(yǎng)老保險股份有限公司天津分公司養(yǎng)老保險待遇糾紛一審民事判決書

2021-07-09 塵埃 評論0

原告:孫某某,男,xxxx年xx月xx日出生,漢族,住河北省遵化市。
委托訴訟代理人:吳偉超,天津陳寶堂律師所事務(wù)所律師。
被告:太平養(yǎng)老保險股份有限公司天津分公司,住所地天津市河西區(qū)南京路20號金皇大廈40層1.2.25.22.18.16單元。
主要負責(zé)人:李宏鐘,總經(jīng)理。
委托訴訟代理人:魏勃,男,該公司工作人員。

原告孫某某與被告太平養(yǎng)老保險股份有限公司天津分公司人身保險合同糾紛一案,本院于2016年9月28日立案后,依法適用簡易程序,公開開庭進行了審理。原告委托訴訟代理人吳偉超,被告委托訴訟代理人魏勃到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告孫某某向本院提出訴訟請求:1、被告支付原告住院津貼2800元;2、被告支付原告?zhèn)麣堎r償金40000元;3、本案訴訟費由被告承擔(dān)。事實和理由:2014年1月,原告所在單位天津磊夏建材銷售有限公司在被告處投保了團體人身意外傷害保險,保險期間自2014年1月9日起至2015年1月8日止。本保險為記名式保險,其中意外傷害保險的保險限額為每人400000元;意外住院津貼醫(yī)療保險的保險限額為每人21000元。2014年4月16日,原告因交通事故意外致傷,經(jīng)貴院依法委托的司法鑒定機構(gòu)出具的司法鑒定意見書認定原告為傷殘十級。事故發(fā)生在保險期間內(nèi),故原告起訴至法院。
本院經(jīng)審理認定事實如下:2014年1月,案外人天津磊夏建材銷售有限公司作為投保人在被告處投保團體人身意外傷害保險,保險公司簽發(fā)的保險單載明:投保人為天津磊夏建材銷售有限公司;被保險人為包括原告孫某某在內(nèi)的11名員工;其中主險太平盛世團體意外傷害保險保險金額3500000元,原告孫某某保險金額400000元;太平附加盛世團體意外住院津貼醫(yī)療保險的保險限額為199500元,原告孫某某保險金額21000元;保險期間自2014年1月9日起至2015年1月8日止。團體意外傷害保險條款是由保險公司提供的格式條款,該保險條款約定的保險公司的“保險責(zé)任”是:在本合同保險責(zé)任有效期內(nèi),被保險人遭受意外傷害事故,且自意外事故發(fā)生之日起一百八十日內(nèi),因該意外事故導(dǎo)致身體殘疾,本公司根據(jù)《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》的規(guī)定給付意外殘疾保險金。團體意外住院津貼醫(yī)療保險條款是由保險公司提供的格式條款,該保險條款約定的保險公司的“保險責(zé)任”是:在本附加合同保險責(zé)任有效期內(nèi),被保險人遭受意外傷害事故并自意外事故發(fā)生之日起一百八十日內(nèi)因該意外事故導(dǎo)致住院醫(yī)療,本公司按被保險人的實際住院天數(shù)乘以日生活津貼計算給付意外住院津貼保險金。
2014年4月16日,原告因交通事故意外致傷,經(jīng)公安交管部門認定,原告在此交通事故中無責(zé)任。事故發(fā)生后,原告在唐山市第二醫(yī)院住院治療,同年5月14日出院,實際住院28天。原告2016年9月28日在本院立案后申請對傷殘等級進行司法鑒定,本院依法準許。本院依法委托天津市天宏物證司法鑒定所對原告?zhèn)麣埖燃夁M行司法鑒定。2016年11月24日,天津市天宏物證司法鑒定所出具司法鑒定意見書,依據(jù)《人身保險傷殘評定標準》(行業(yè)標準)認定原告?zhèn)麣埖燃墳槭墶?br/>另查明,本案爭議保險合同中約定的《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》自1999年7月1日起實施,1999年12月13日中國保監(jiān)會下發(fā)《關(guān)于繼續(xù)使用<人身保險殘疾程度與保險金給付比例表>的通知》(保監(jiān)發(fā)[1999]237號);2013年6月4日中國保監(jiān)會下發(fā)《關(guān)于人身保險殘疾程度與保險金給付比例表比例有關(guān)事項的通知》(保監(jiān)發(fā)[2013]46號),規(guī)定本通知自下發(fā)之日起執(zhí)行,中國保監(jiān)會《關(guān)于繼續(xù)使用<人身保險殘疾程度與保險金給付比例表>的通知》(保監(jiān)發(fā)[1999]237號)同時廢止。2013年6月8日中國保險行業(yè)協(xié)會、中國法醫(yī)學(xué)會聯(lián)合發(fā)布《人身保險傷殘評定標準》(行業(yè)標準),該行業(yè)標準對功能和殘疾進行了分類和分級,將人身保險傷殘程度劃分為一至十級,最重為第一級,最輕為第十級。該標準自2014年1月1日起施行。
庭審中,被告提交了保險條款、投保書及保單回執(zhí),原告對此無異議。
以上事實,有原告提交的保險單、道路交通事故認定書、保險人員名單、醫(yī)院診斷證明、住院病歷,被告提交的保險條款、投保書及保單回執(zhí),本院依法委托天津市天宏物證司法鑒定所出具的司法鑒定意見書等證據(jù)及雙方當(dāng)事人庭審陳述意見在卷佐證。

本院認為:案外人天津磊夏建材銷售有限公司在被告處投保了團體人身意外傷害保險及團體意外住院津貼醫(yī)療保險,雙方簽訂的保險合同系真實意思表示,合法有效,本院予以確認。雙方當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)根據(jù)保險合同的約定享受權(quán)利、承擔(dān)義務(wù)。本案中,雙方的爭議焦點是:意外住院津貼保險金是否已超過2年訴訟時效;意外傷害殘疾保險金所依據(jù)的人身保險殘疾程度與保險金給付比例是否應(yīng)當(dāng)按照合同約定標準來確定。原告是天津磊夏建材銷售有限公司雇傭的員工,其作為被保險人在保險期間內(nèi)發(fā)生保險事故,被告應(yīng)當(dāng)按照保險合同約定承擔(dān)賠償責(zé)任。原告在2014年4月16日因交通事故意外致傷后,實際住院28天,于2014年5月14日出院,2016年9月28日向本院提起人身保險合同糾紛訴訟。根據(jù)保險法相關(guān)規(guī)定,人壽保險以外的其他保險的被保險人或者受益人,向保險人請求賠償或者給付保險金的訴訟時效期間為二年,自其知道或者應(yīng)當(dāng)知道保險事故發(fā)生之日起計算,故意外住院津貼保險的訴訟時效應(yīng)當(dāng)為二年,自其出院之日起計算,對被告提出的被保險人意外住院津貼保險金已經(jīng)超過2年訴訟時效而不同意賠償?shù)目罐q意見,符合法律規(guī)定,本院予以支持。2014年1月雙方簽訂保險合同時《人身保險傷殘評定標準》(行業(yè)標準)已施行,被告在格式合同中使用已廢止的《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》的鑒定標準明顯不當(dāng)。原告于2014年4月受傷,天津市天宏物證司法鑒定所依據(jù)《人身保險傷殘評定標準》(行業(yè)標準)出具司法鑒定意見書,認定原告?zhèn)麣埖燃墳槭?,符合法律?guī)定,被告關(guān)于應(yīng)當(dāng)依合同約定的《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》確定傷殘等級的抗辯意見,本院不予支持。原告?zhèn)麣埖燃壗?jīng)鑒定為傷殘十級,根據(jù)相關(guān)法律規(guī)定,殘疾保險金對應(yīng)給付比例為10%,本案合同約定每人保險金額400000元,故原告殘疾保險金應(yīng)為400000元×10%=40000元,對于原告主張的40000元殘疾保險金,符合法律規(guī)定,本院予以支持。
綜上所述,本院對原告孫某某提出殘疾賠償金40000元的訴訟請求,本院予以支持。依照《中華人民共和國保險法》第十三條、第十四條、第二十六條的規(guī)定,判決如下:

一、被告太平養(yǎng)老保險股份有限公司天津分公司于本判決生效之日起十日內(nèi)賠償原告孫某某殘疾保險金40000元;
二、駁回原告的其他訴訟請求。
案件受理費435元,由原告孫某某負擔(dān)28元,由被告太平養(yǎng)老保險股份有限公司天津分公司負擔(dān)407元(經(jīng)原告同意,其預(yù)交的費用本院不再辦理退費手續(xù),被告負擔(dān)的費用于本判決生效后十日內(nèi)直接給付原告)。
如不服本判決,可以在判決書送達之日起十五日內(nèi),向本院遞交上訴狀,并按對方當(dāng)事人的人數(shù)或者代表人的人數(shù)提出副本,上訴于天津市第一中級人民法院。

代理審判員  徐福君

書記員:邵準

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