原告:孫某,男,xxxx年xx月xx日出生,漢族,山西省盂縣。委托代理人:武敬,男,盂縣法學(xué)會(huì)工作人員。
被告:中國(guó)平安財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司陽(yáng)某中心支公司負(fù)責(zé)人:杜晨光,男,公司總經(jīng)理。委托代理人:王曉勇,男,公司員工。原告孫某訴被告中國(guó)平安財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司陽(yáng)某中心支公司保險(xiǎn)糾紛一案,本院于2018年4月24日立案后,依法適用普通程序公開(kāi)開(kāi)庭進(jìn)行了審理,原告孫某的委托代理人武敬、被告中國(guó)平安財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司陽(yáng)某中心支公司委托代理人王曉勇到庭參加訴訟,本案現(xiàn)已審理終結(jié)。原告孫某向本院提出的訴訟請(qǐng)求:一、依法判令被告理賠原告墊付的醫(yī)療費(fèi)43131.45元;二、訴訟費(fèi)用由被告承擔(dān)。事實(shí)與理由:2016年9月9日18時(shí)30分,原告駕駛韓志軍所有的晉CE97**棕色吉利小轎車沿盂縣南婁鎮(zhèn)新開(kāi)路由南向北行駛至南婁鎮(zhèn)派出所以北300米路段時(shí)與同向行走的郭雙愛(ài)接觸肇事,致行人郭雙愛(ài)受傷。事發(fā)后,郭雙愛(ài)隨即入住盂縣人民醫(yī)院進(jìn)行治療。2016年12月6日,盂縣交警大隊(duì)作出“晉公交認(rèn)字(2016)第16884號(hào)道路交通事故認(rèn)定書(shū)”,認(rèn)定原告負(fù)全部責(zé)任。2017年4月17日,郭雙愛(ài)向盂縣人民法院提起民事訴訟,要求賠償此次事故的各項(xiàng)損失。盂縣人民法院于2018年1月29日作出(2017)晉0322民初544號(hào)判決書(shū),查明認(rèn)定郭雙愛(ài)住院治療期間,原告委托父親墊付醫(yī)療費(fèi)43131.45元。原告駕駛韓志軍所有的晉C97**棕色吉利小轎車,在被告中國(guó)平安財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司陽(yáng)某中心支公司盂縣營(yíng)銷服務(wù)部投保有交強(qiáng)險(xiǎn)和20萬(wàn)元的商業(yè)第三者責(zé)任保險(xiǎn)。被告中國(guó)平安財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司陽(yáng)某中心支公司辯稱,我公司對(duì)醫(yī)療費(fèi)用只承擔(dān)80%的賠付,超出部分我公司不予賠付。當(dāng)事人圍繞訴訟請(qǐng)求依法提交了證據(jù),本院組織當(dāng)事人進(jìn)行了證據(jù)交換和質(zhì)證,對(duì)當(dāng)事人無(wú)異議的證據(jù),本院予以確認(rèn)并在卷佐證。根據(jù)本院采信的證據(jù)及當(dāng)事人在庭審當(dāng)中的陳述,本院確認(rèn)以下事實(shí):2016年9月9日18時(shí)30分,孫某駕駛晉CE97**棕色吉利小型轎車沿盂縣南婁鎮(zhèn)新開(kāi)路由南向北行至盂縣南婁鎮(zhèn)新開(kāi)路派出所以北300米路段,與前方同向行走的郭雙愛(ài)接觸肇事,致郭雙愛(ài)受傷。2016年12月6日,盂縣公安局交通警察大隊(duì)作出《道路交通事故認(rèn)定書(shū)》,孫某負(fù)全部責(zé)任,郭雙愛(ài)無(wú)責(zé)任。山西鈞衡司法鑒定中心作出《司法鑒定意見(jiàn)書(shū)》,郭雙愛(ài)構(gòu)成傷殘等級(jí)十級(jí)。2018年1月29日,本院作出(2017)晉0322民初544號(hào)《民事判決書(shū)》,由中國(guó)平安財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司陽(yáng)某中心支公司在交強(qiáng)險(xiǎn)限額內(nèi)賠償郭雙愛(ài)醫(yī)療費(fèi)、精神損害撫慰金、殘疾賠償金等共計(jì)85694.7元,在商業(yè)第三者責(zé)任限額內(nèi)賠償12900元。孫某在郭雙愛(ài)住院期間墊付醫(yī)療費(fèi)43131.45元,要求被告中國(guó)平安財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司陽(yáng)某中心支公司盂縣營(yíng)銷服務(wù)部理賠。被告以合同約定需核減20%的非醫(yī)保用藥為由未予理賠,雙方形成糾紛,原告遂訴至本院。本院認(rèn)為,原告孫某與中國(guó)平安財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司陽(yáng)某中心支公司盂縣營(yíng)銷服務(wù)部所簽訂的《保險(xiǎn)合同》系雙方真實(shí)意思表示,未違反法律法規(guī)的強(qiáng)制性規(guī)定,為合法有效的民事合同,各方當(dāng)事人均應(yīng)恪守履行各自的合同義務(wù)。原告孫某已履行支付保費(fèi)的義務(wù),被告理應(yīng)在保險(xiǎn)公司所約定的保險(xiǎn)條件成效之時(shí)支付理賠費(fèi)用,其以應(yīng)當(dāng)核減20%的非醫(yī)保費(fèi)用作為抗辯意見(jiàn)。而醫(yī)院用藥是根據(jù)傷者的具體情況而定,并非投保人和傷者所能控制。在保險(xiǎn)合同中保險(xiǎn)公司所承擔(dān)的責(zé)任限額與被保險(xiǎn)人所交納的保費(fèi)有關(guān)聯(lián),在雙方就保費(fèi)和責(zé)任限額達(dá)成一致的情況下,保險(xiǎn)公司再以非醫(yī)保用藥為由,在其約定的責(zé)任限額內(nèi)進(jìn)行核減,就可理解為單方變更合同,此舉違反投保目的,對(duì)投保人亦顯失公平。根據(jù)《中國(guó)人民共和國(guó)合同法》第四十條:“提供格式條款一方免除其責(zé)任,加重對(duì)方責(zé)任,排除對(duì)方主要權(quán)利的,該條款無(wú)效”的規(guī)定,故保險(xiǎn)合同中該格式條款無(wú)效。其次,被告在庭審中沒(méi)有提供證據(jù)證明對(duì)該條款盡到了說(shuō)明提示義務(wù),且超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)目錄用藥產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi),保險(xiǎn)公司也不能提供證據(jù)證明超出目錄的用藥與事故造成的損害所需用藥沒(méi)有關(guān)聯(lián),所以由此產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用,保險(xiǎn)公司不應(yīng)核減。原告的訴訟請(qǐng)求,理由正當(dāng),本院予以支持。綜上,依照《中華人民共和國(guó)合同法》第四十條、第一百零七條、《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十條、第十四條、第十九條、《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二條之規(guī)定,判決如下:被告中國(guó)平安財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司陽(yáng)某中心支公司于本判決生效之日起十日內(nèi)賠償原告向郭雙愛(ài)墊付的醫(yī)療費(fèi)43131.45元。如果未按本判決指定的期間履行給付金錢的義務(wù),應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定。加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費(fèi)878元,由被告中國(guó)平安財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司陽(yáng)某中心支公司負(fù)擔(dān)。如不服本判決,可在判決書(shū)送達(dá)之日起十五日內(nèi)向本院遞交上訴狀,并按對(duì)方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本,上訴于山西省陽(yáng)某市中級(jí)人民法院。
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