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國華人壽保險股份有限公司河北分公司、辛某某保險糾紛二審民事判決書

2021-06-09 塵埃 評論0

上訴人(原審被告):國華人壽保險股份有限公司河北分公司。統(tǒng)一社會信用代碼:xxxx。
法定代表人:暴谷宇,該公司經(jīng)理。
委托代理人:高衛(wèi)東,河北三言律師事務(wù)所律師。
被上訴人(原審原告):辛某某,男,漢族,xxxx年xx月xx日出生,住湖北省安陸市,。
委托代理人尹建軍,河北建平律師事務(wù)所律師。
原審被告:國華人壽保險股份有限公司滄州中心支公司。
法定代表人:王生勇,該公司經(jīng)理。

上訴人國華人壽保險股份有限公司河北分公司因與被上訴人辛某某、國華人壽保險股份有限公司滄州中心支公司保險糾紛一案,不服河北省滄州市運河區(qū)人民法院(2017)冀0903民初818號民事判決,向本院提起上訴。本院于2017年8月18日立案后,依法組成合議庭,進行了審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
國華人壽保險股份有限公司河北分公司上訴請求:撤銷原判,改判駁回被上訴人的一審訴訟請求或發(fā)回重審;一、二審訴訟費用由被上訴人承擔。事實和理由:被上訴人主張賠償醫(yī)療費,應(yīng)提交醫(yī)療費票據(jù)原件,不能提交原件的,根據(jù)保險條款的約定,保險公司不承擔賠償責任。
辛某某辯稱,國華人壽保險股份有限公司河北分公司的上訴請求缺乏事實與法律依據(jù),原審判決認定事實清楚、適用法律正確,請求駁回上訴、維持原判。
國華人壽保險股份有限公司滄州中心支公司未到庭發(fā)表答辯意見亦未提交書面答辯狀。
辛某某向一審法院起訴請求:1、判令被告賠償原告保險金28858.36元;2、訴訟費由被告承擔。
一審法院認定事實:2014年1月11日,福建省高德工程建設(shè)有限公司(以下簡稱高德公司)向被告國華河北公司處投保團體人身保險,施工項目為滄州市萬潤房地產(chǎn)開發(fā)有限公司萬潤綠景園二期二標段,險種分別為國華建筑工程團體意外傷害保險(保額200000元)、國華建筑工程意外傷害團體醫(yī)療保險(保額30000元),被保險人數(shù)為300人,保險期間自2014年1月11日至2017年1月10日。其中,國華建筑工程意外傷害團體醫(yī)療保險免賠額為100元,超過100元的部分按照100%賠付。
2015年10月13日,原告辛某某在萬潤綠景園二期工地因發(fā)生滑板脫落導(dǎo)致摔傷,在滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院住院9天,共花費醫(yī)藥費28858.36元。因醫(yī)藥費原始票據(jù)丟失,原告提交了加蓋滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院出院收費專用章的醫(yī)藥費票據(jù)復(fù)印件。被告國華河北公司因原告未提供原始票據(jù)拒絕賠付。另查明,《國華建筑工程意外傷害團體醫(yī)療保險條款》中第4部分關(guān)于保險申請中寫明申請人應(yīng)提供醫(yī)療費用原始收據(jù)等,但未規(guī)定在責任免除部分。
一審法院認為,高德公司與被告國華河北公司簽訂團體人身保險合同,原告辛某某作為被保險人,在施工時發(fā)生意外住院治療,被告國華河北公司應(yīng)按照合同約定履行保險義務(wù)。關(guān)于被告國華河北公司辯稱因客戶投保的險種為費用報銷型產(chǎn)品,需以發(fā)票原件作為理賠依據(jù),故公司無法以復(fù)印件進行理賠。原告提交的票據(jù)雖為復(fù)印件,但該票據(jù)由醫(yī)院加蓋了公章予以認可,該復(fù)印件應(yīng)視為原件,這說明原告進行了實際治療且產(chǎn)生了花費;同時,被告國華河北公司提交的《國華建筑工程意外傷害團體醫(yī)療保險條款條款》中并未規(guī)定不能提供原始票據(jù)可以免除本公司的保險責任,故該辯稱本院不予采納。故被告國華河北公司應(yīng)給付原告保險金28758.36元(醫(yī)療費28858.36元-免賠額100元)。依據(jù)《中華人民共和國保險法》第十四條之規(guī)定,判決如下:一、被告國華人壽保險股份有限公司河北分公司給付原告辛某某保險金28758.36元。(限判決書生效后十日內(nèi)履行完畢)二、駁回原告對國華人壽保險股份有限公司滄州中心支公司的訴訟請求。案件受理費261元,由被告國華人壽保險股份有限公司河北分公司負擔。
二審查明事實與一審查明事實一致。

本院認為,本案的爭議焦點為:被上訴人辛某某沒有提交醫(yī)療費票據(jù)原件情況下上訴人應(yīng)否支付被上訴人醫(yī)療保險賠償金。根據(jù)《中華人民共和國保險法》第十七條:“訂立保險合同,采用保險人提供的格式條款的,保險人向投保人提供的投保單應(yīng)當附格式條款,保險人應(yīng)當向投保人說明合同的內(nèi)容。對保險合同中免除保險人責任的條款,保險人在訂立合同時應(yīng)當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示,并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明;未作提示或者明確說明的,該條款不產(chǎn)生效力?!睋?jù)此,只有在保險條款中明確約定“被保險人不提供醫(yī)療費原始收據(jù),免除保險人保險責任’’的情況下,保險人才能以此為由免除保險責任。本案中,辛某某在施工過程中不慎摔傷,有病例為證。雖然辛某某不能提交醫(yī)療費原始票據(jù),但根據(jù)醫(yī)院保存的病例資料及醫(yī)療費票據(jù)(復(fù)印件中加蓋了醫(yī)院的印章)能認定辛某某支付醫(yī)療費的真實性;雖然上訴人主張依據(jù)上訴人與投保人簽訂的保險條款的第4條第3款第4項的約定,申請保險理賠應(yīng)當提供醫(yī)療費用的原始收據(jù)等資料,但上述條款并不包含“被保險人不提供醫(yī)療費原始收據(jù),免除保險人責任”的意思表示,即上述條款并非免責條款,上訴人不能以此為由拒絕承擔支付醫(yī)療費的保險賠償責任。
綜上所述,上訴人國華人壽保險股份有限公司河北分公司的上訴請求不能成立。一審判決認定事實清楚、適用法律正確,本院依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項規(guī)定,判決如下:

駁回上訴,維持原判。
二審案件受理費520元,由上訴人承擔。
本判決為終審判決。

審判長  郭淑仙 審判員  劉俊蓉 審判員  張 梅

書記員:張雅君

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