國(guó)務(wù)院關(guān)于江蘇省鎮(zhèn)江市、江西省九江市
職工醫(yī)療保障制度改革試點(diǎn)方案的批復(fù)
國(guó)函〔1994〕116號(hào)
江蘇、江西省人民政府：
江蘇省人民政府《關(guān)于報(bào)批鎮(zhèn)江市職工醫(yī)療制度改革實(shí)施方案的請(qǐng)示》(蘇政發(fā)〔1994〕91號(hào))和江西省人民政府《關(guān)于再次報(bào)請(qǐng)審批〈九江市職工醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)暫行規(guī)定〉的請(qǐng)示》(贛府字〔1994〕315號(hào))收悉。國(guó)務(wù)院原則同意《鎮(zhèn)江市職工醫(yī)療制度改革實(shí)施方案》(簡(jiǎn)稱《實(shí)施方案》)和《九江市職工醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)暫行規(guī)定》(簡(jiǎn)稱《暫行規(guī)定》)，認(rèn)為《實(shí)施方案》和《暫行規(guī)定》符合國(guó)務(wù)院批準(zhǔn)的四部委《關(guān)于職工醫(yī)療制度改革的試點(diǎn)意見》精神。請(qǐng)江蘇省鎮(zhèn)江市和江西省九江市按此方案于1994年12月開始實(shí)施?，F(xiàn)將有關(guān)問題進(jìn)一步批復(fù)
如下：
一、關(guān)于虧損企業(yè)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集問題。虧損企業(yè)應(yīng)努力克服困難，繳納醫(yī)療保險(xiǎn)金，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠?qū)@些企業(yè)的職工繼續(xù)提供醫(yī)療服務(wù)，不致影響社會(huì)的穩(wěn)定。虧損企業(yè)參加醫(yī)療保險(xiǎn)后，可以使職工的醫(yī)療保障社會(huì)化，實(shí)際上會(huì)減輕企業(yè)的負(fù)擔(dān)。虧損企業(yè)籌集醫(yī)療保險(xiǎn)基金的具體辦法可在試點(diǎn)過程中探索。
二、關(guān)于私營(yíng)企業(yè)職工參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)的問題。考慮到私營(yíng)企業(yè)情況比較復(fù)雜，可以先進(jìn)行試點(diǎn)。
三、國(guó)務(wù)院重申職工醫(yī)療保障制度改革實(shí)行屬地原則。所有中央部屬和省屬企、事業(yè)單位都必須參加所在地的職工醫(yī)療保障制度改革試點(diǎn)，執(zhí)行當(dāng)?shù)亟y(tǒng)一的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及有關(guān)政策規(guī)定。
四、關(guān)于個(gè)人醫(yī)療帳戶問題?？紤]到45歲以上的職工患病較多，但他們過去沒有醫(yī)療帳戶的積累，應(yīng)在職工醫(yī)療保障制度改革的初期，對(duì)他們有所照顧。因此，原則同意鎮(zhèn)江市、九江市提出的意見，單位繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中，計(jì)入個(gè)人醫(yī)療帳戶的部分，可按職工年齡確定不同的比例。
五、關(guān)于職工供養(yǎng)的直系親屬的醫(yī)療保障問題?？紤]到這個(gè)問題比較復(fù)雜，需作進(jìn)一步研究。因此，暫不納入職工醫(yī)療保障制度改革試點(diǎn)范圍。各企、事業(yè)單位可按現(xiàn)行辦法執(zhí)行。
六、原則同意鎮(zhèn)江市、九江市提出的建立對(duì)醫(yī)患雙方制約機(jī)制的意見。為保證職工醫(yī)療保障制度改革的順利進(jìn)行，必須切實(shí)搞好醫(yī)療單位內(nèi)部的管理改革，既要最大限度地減少浪費(fèi)，又要認(rèn)真改善醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)療質(zhì)量。
七、醫(yī)療單位屬于社會(huì)公益事業(yè)單位，應(yīng)由當(dāng)?shù)卣?guī)劃、建設(shè)。醫(yī)療單位的基本建設(shè)及大型醫(yī)療設(shè)備的購(gòu)置、維修要納入同級(jí)政府的基本建設(shè)計(jì)劃和財(cái)政預(yù)算，統(tǒng)籌安排。當(dāng)?shù)卣€要幫助醫(yī)療單位逐步解決合理補(bǔ)償問題，實(shí)行醫(yī)療服務(wù)和銷售藥品收入分別管理、分開核算，使它們不僅能維持正常的運(yùn)行，還能不斷得到發(fā)展。
八、同意鎮(zhèn)江市、九江市在職工醫(yī)療保障制度改革試點(diǎn)工作中，采取不同的領(lǐng)導(dǎo)管理體制，以便通過實(shí)踐總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。
九、、要加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理。醫(yī)療保險(xiǎn)基金要納入財(cái)政預(yù)算管理，建立分級(jí)管理責(zé)任制，完善財(cái)務(wù)、會(huì)計(jì)、審計(jì)和預(yù)、決算審批制度，切實(shí)保證基金的合理使用，防止挪用。一旦出現(xiàn)問題，應(yīng)該按有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。管理費(fèi)應(yīng)該力求節(jié)約。管理費(fèi)的提取比例不超過實(shí)際收取的醫(yī)療保險(xiǎn)基金的2%。
職工醫(yī)療保障制度改革涉及廣大職工的切身利益，政策性強(qiáng)，難度大。希望你們繼續(xù)努力，精心組織實(shí)施。要認(rèn)真做好宣傳教育工作，發(fā)動(dòng)和依靠廣大干部群眾不斷克服改革進(jìn)程中的困難，做好試點(diǎn)工作，為下一步全面開展職工醫(yī)療保障制度的改革提供經(jīng)驗(yàn)。
附件：1．鎮(zhèn)江市職工醫(yī)療制度改革實(shí)施方案
2．九江市職工醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)暫行規(guī)定
國(guó) 務(wù) 院
一九九四年十一月十八日
附件1：
鎮(zhèn)江市職工醫(yī)療制度改革實(shí)施方案
根據(jù)國(guó)務(wù)院關(guān)于在我市進(jìn)行職工醫(yī)療制度改革試點(diǎn)的指示精神和國(guó)家體改委、財(cái)政部、勞動(dòng)部、衛(wèi)生部《關(guān)于職工醫(yī)療制度改革的試點(diǎn)意見》，結(jié)合我市實(shí)際情況，現(xiàn)提出鎮(zhèn)江市職工醫(yī)療制度改革的實(shí)施方案。
一、改革的目標(biāo)和原則
社會(huì)保障體系是構(gòu)成社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制基本框架的支柱之一，醫(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)保障體系的重要組成部分。要通過改革現(xiàn)行公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度，逐步建立起適應(yīng)我市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的醫(yī)療保險(xiǎn)模式，完善社會(huì)保障體系，促進(jìn)改革開放、經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)穩(wěn)定。
職工醫(yī)療制度改革的目標(biāo)是：建立社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金與個(gè)人醫(yī)療帳戶相結(jié)合的社會(huì)保險(xiǎn)制度，并且使之逐步覆蓋城鎮(zhèn)所有勞動(dòng)者。
這項(xiàng)改革遵循以下原則：
(一)建立適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度，在保證效率的基礎(chǔ)上強(qiáng)調(diào)公平原則，使城鎮(zhèn)全體勞動(dòng)者都能獲得基本醫(yī)療保障。
(二)基本醫(yī)療保障的水平和方式要與社會(huì)生產(chǎn)力發(fā)展水平以及各方面的承受能力相適應(yīng)，醫(yī)療費(fèi)用由國(guó)家、單位和個(gè)人共同承擔(dān)。
(三)職工享受基本醫(yī)療保障的待遇要與個(gè)人對(duì)社會(huì)的貢獻(xiàn)適當(dāng)掛鉤，以利于調(diào)動(dòng)職工勞動(dòng)積極性。
(四)建立對(duì)醫(yī)患雙方的制約機(jī)制，因病施治，合理檢查，合理用藥，最大限度地減少浪費(fèi)。
(五)公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度按照統(tǒng)一的新制度和政策同步改革，醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集方式和基本結(jié)構(gòu)要統(tǒng)一，基金集中管理，內(nèi)部分開核算。
(六)實(shí)行政事分開，政府主管部門制定政策、制度；醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、運(yùn)營(yíng)和管理由相對(duì)獨(dú)立的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)機(jī)構(gòu)承擔(dān)，納入財(cái)政預(yù)算管理。加強(qiáng)行政監(jiān)督和社會(huì)監(jiān)督，保證基金的合理使用。
(七)實(shí)行屬地原則，本市范圍內(nèi)的(含縣市區(qū))國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位和各類企業(yè)(暫不含鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)、私營(yíng)企業(yè))的職工(含固定工、勞動(dòng)合同制工和計(jì)劃內(nèi)臨時(shí)工，下同)，部省屬和外地駐鎮(zhèn)單位的職工，全部參加職工醫(yī)療制度改革。
二、改革的主要內(nèi)容
(一)建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金制度，實(shí)行國(guó)家、單位和個(gè)人三方合理負(fù)擔(dān)。
醫(yī)療保險(xiǎn)基金指國(guó)家為保障職工患病期間的基本醫(yī)療，由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定，向單位和個(gè)人征繳用于職工醫(yī)療保險(xiǎn)的專項(xiàng)基金。醫(yī)療保險(xiǎn)基金包括社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金和個(gè)人醫(yī)療帳戶兩個(gè)部分。其基金來源由用人單位和職工個(gè)人繳納兩方面構(gòu)成：
1．用人單位繳費(fèi)。
國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)、企業(yè)單位按全市統(tǒng)一的提取比例繳納醫(yī)療保險(xiǎn)基金。改革起步時(shí)，以本單位在職職工年工資總額與離退休人員費(fèi)用總額之和為基數(shù)，暫按10%提取。具體辦法是：
國(guó)家機(jī)關(guān)、全額預(yù)算管理的事業(yè)單位和差額預(yù)算管理的全民所有制醫(yī)院，在各單位預(yù)算內(nèi)資金中列支；
差額預(yù)算管理的其他事業(yè)單位及自收自支、企業(yè)化管理的事業(yè)單位，在單位提取的醫(yī)療基金中列支；
企業(yè)的在職職工在“職工福利費(fèi)”中列支，離退休人員在勞動(dòng)保險(xiǎn)費(fèi)中列支。
2．職工個(gè)人繳費(fèi)。
改革起步時(shí)，國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)、企業(yè)單位的職工暫按本人年工資總額的1%繳納。
為不影響職工的實(shí)際收入，職工個(gè)人繳費(fèi)在增加工資的基礎(chǔ)上進(jìn)行(“三資”企業(yè)根據(jù)其工資水平自主確定)。增資的數(shù)額，基本相當(dāng)于本人繳納醫(yī)療保險(xiǎn)基金的數(shù)額。
通過試點(diǎn)探索私營(yíng)企業(yè)職工參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)的做法和經(jīng)驗(yàn)，逐步實(shí)施。
(二)按照個(gè)人積累與社會(huì)統(tǒng)籌互濟(jì)的原則，建立個(gè)人醫(yī)療帳戶。
社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為每個(gè)職工(含退休人員)建立個(gè)人醫(yī)療帳戶。個(gè)人醫(yī)療帳戶中的基金來源：
1．職工個(gè)人按年工資總額1%繳費(fèi)的部分(退休人員不繳納)；
2．用人單位按職工個(gè)人年工資總額10%提取醫(yī)療保險(xiǎn)基金，并且對(duì)45歲以上和45歲以下的職工按照不同比例計(jì)入個(gè)人醫(yī)療帳戶。
3．用人單位按退休人員個(gè)人年退休費(fèi)用10%提取醫(yī)療保險(xiǎn)基金，并且將其一半劃入個(gè)人醫(yī)療帳戶。
個(gè)人醫(yī)療帳戶專門用于支付個(gè)人符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，其本金和利息為個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承。
職工在本市變換工作單位，其醫(yī)療帳戶隨之轉(zhuǎn)移并繼續(xù)使用；調(diào)離本市時(shí)，其結(jié)余的個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)金隨同轉(zhuǎn)移。
(三)改革后的職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
1．凡參保職工在醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)確認(rèn)的定點(diǎn)醫(yī)院、醫(yī)務(wù)所(室)就診，其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用先由個(gè)人醫(yī)療帳戶支付；個(gè)人醫(yī)療帳戶不足支付時(shí)，再由職工自付。按年度計(jì)算，職工在個(gè)人醫(yī)療帳戶之外自付的醫(yī)療費(fèi)用，超過本人(不含退休人員)年工資額的5%以上部分，由社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付，但個(gè)人仍要負(fù)擔(dān)一定比例，采取分段累加計(jì)算：超過本人年工資額5%以上至5000元部分，個(gè)人負(fù)擔(dān)10%；5000元以上至10000元部分，個(gè)人負(fù)擔(dān)8%；10000元以上部分，個(gè)人負(fù)擔(dān)2%。退休人員按在職職工規(guī)定比例的一半支付。
2．患有國(guó)家認(rèn)定的特殊病種、實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)及其后遺癥(經(jīng)縣以上計(jì)劃生育委員會(huì)會(huì)同有關(guān)部門鑒定確認(rèn))的職工，符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用全部由社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付。
3．職工子女(含獨(dú)生子女)、大專院校在校生和企業(yè)職工供養(yǎng)直系親屬暫按原管理辦法執(zhí)行。
4．由于醫(yī)療費(fèi)用開支過多而影響職工家庭基本生活的，其所在單位應(yīng)給予適當(dāng)補(bǔ)助和由工會(huì)通過建立職工互助儲(chǔ)金辦法解決。
(四)建立有效的醫(yī)療費(fèi)用制約機(jī)制。
加強(qiáng)對(duì)醫(yī)患雙方的有效制約。由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院、處方外配點(diǎn)和用人單位執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策的情況進(jìn)行檢查考核，嚴(yán)格獎(jiǎng)懲措施，以最大限度地減少浪費(fèi)。
1．制訂職工個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用的制約措施。
由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)統(tǒng)一制發(fā)《職工醫(yī)療保險(xiǎn)證歷》，患者憑其就診，對(duì)將《職工醫(yī)療保險(xiǎn)證歷》轉(zhuǎn)借他人和冒名就診者，要追回所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用并給予一定的經(jīng)濟(jì)處罰。
制訂醫(yī)療保險(xiǎn)基本用藥目錄，超出目錄部分的費(fèi)用全部自理；進(jìn)行特種檢查治療(如MRI、CT等高級(jí)儀器檢查)，須經(jīng)所在定點(diǎn)醫(yī)院“職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理小組”審批，其費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)20%，不計(jì)入當(dāng)年按比例負(fù)擔(dān)部分。
2．健全醫(yī)療單位和處方外配點(diǎn)的管理制度。
衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)定點(diǎn)醫(yī)院的資格審定并會(huì)同醫(yī)藥主管部門搞好處方外配藥品銷售點(diǎn)的資格審定，由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)確認(rèn)并與其簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)范圍、項(xiàng)目、費(fèi)用定額等內(nèi)容的合同，明確責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。
衛(wèi)生主管部門按國(guó)家規(guī)定，制定疾病診治技術(shù)規(guī)范和可報(bào)銷藥品目錄；物價(jià)部門會(huì)同衛(wèi)生部門制定合理的醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)省級(jí)物價(jià)部門批準(zhǔn)后實(shí)施，并且將醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)向社會(huì)公布，接受監(jiān)督。
改革并完善醫(yī)療費(fèi)用支付辦法。由衛(wèi)生主管部門會(huì)同醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，在核準(zhǔn)上年度公費(fèi)和勞保醫(yī)療平均門診人次費(fèi)用、平均住院天數(shù)、平均床日費(fèi)用的基礎(chǔ)上，制定合理的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行定額管理。醫(yī)院的銷售藥品收入和醫(yī)療服務(wù)收入要分別管理，分別核算。要促進(jìn)醫(yī)院深化改革，提高服務(wù)質(zhì)量，形成良性運(yùn)行機(jī)制。
在醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)確認(rèn)的定點(diǎn)醫(yī)院中，允許職工選擇幾個(gè)定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，允許病人持處方到定點(diǎn)藥品銷售點(diǎn)購(gòu)藥。醫(yī)院或藥品銷售單位如違反規(guī)定，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)有權(quán)監(jiān)督批評(píng)，直至取消定點(diǎn)資格。
（五)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集和管理。
1．根據(jù)“以支定收、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，由市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)籌集醫(yī)療保險(xiǎn)基金，實(shí)行專戶儲(chǔ)存，專帳記載，?？顚Ｓ茫訌?qiáng)管理?？紤]目前的財(cái)政體制，暫實(shí)行市、縣分級(jí)核算，由市在醫(yī)療保險(xiǎn)基金社會(huì)統(tǒng)籌部分提取10%作為市級(jí)調(diào)節(jié)基金。實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度后，原《鎮(zhèn)江市企業(yè)職工大病醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)暫行辦法》不再執(zhí)行，積累的大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金并入社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金。
2．對(duì)滯繳醫(yī)療保險(xiǎn)基金的單位，按日罰繳2‰的滯納金；無故逾期三個(gè)月未繳納的，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可申請(qǐng)人民法院采取法律手段強(qiáng)制劃扣。企業(yè)單位分立、合并、終止時(shí)必須先清償欠繳的醫(yī)療保險(xiǎn)基金；發(fā)生破產(chǎn)的，在清算財(cái)產(chǎn)時(shí)，必須先繳足在職職工當(dāng)年和離退休人員10年的醫(yī)療保險(xiǎn)金。
3．醫(yī)療保險(xiǎn)基金及其利息不征稅費(fèi)。個(gè)人帳戶中的醫(yī)療保險(xiǎn)基金，按城鄉(xiāng)居民個(gè)人存款同期利率計(jì)息并納入本金。
4．建立財(cái)政、審計(jì)等部門和工會(huì)、職工代表參加的醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督組織，定期檢查醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支、運(yùn)營(yíng)和管理情況并向社會(huì)公布。
三、改革的組織實(shí)施和步驟
為了加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療制度改革的領(lǐng)導(dǎo)，市政府成立鎮(zhèn)江市職工醫(yī)療制度改革試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組。政府主要領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)這項(xiàng)工作，領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室；各縣(市)區(qū)成立相應(yīng)的組織機(jī)構(gòu)，具體負(fù)責(zé)試點(diǎn)的組織、協(xié)調(diào)和指導(dǎo)工作。
按照政事分開的原則，成立鎮(zhèn)江市職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理委員會(huì)，由體改、財(cái)政、勞動(dòng)、衛(wèi)生、人事、社會(huì)保險(xiǎn)、物價(jià)、醫(yī)藥等部門參加。管理委員會(huì)下設(shè)辦公室，負(fù)責(zé)日常行政管理工作。組建鎮(zhèn)江市職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心，將社會(huì)保險(xiǎn)局基金管理科、公費(fèi)醫(yī)療辦公室和社會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)管理處大病醫(yī)療保險(xiǎn)科予以合并。職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心可從醫(yī)療保險(xiǎn)基金中提取不超過2%的管理費(fèi)。市職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心負(fù)責(zé)經(jīng)辦全市醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，主要職責(zé)是：
1．負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、運(yùn)營(yíng)和管理；
2．編制醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算；
3．負(fù)責(zé)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院和處方外配點(diǎn)的資格確認(rèn)和檢查
監(jiān)督；
4．處理職工有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)的查詢；
5．提出改進(jìn)和完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建議和意見；
6．做好相應(yīng)的配套服務(wù)工作。
在縣(市)建立相應(yīng)的職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理委員會(huì)和職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心，負(fù)責(zé)本地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)工作：
具體實(shí)施步驟分三個(gè)階段進(jìn)行：
第一階段(1994年5月—8月底)為準(zhǔn)備階段。主要做好宣傳發(fā)動(dòng)、建立組織、調(diào)查研究、測(cè)算摸底、制訂方案和相應(yīng)的配套改革措施并上報(bào)審批等工作。
第二階段(1994年9月—10月底)為試運(yùn)行階段。實(shí)施方案經(jīng)國(guó)務(wù)院批準(zhǔn)后，在全市范圍內(nèi)組織試運(yùn)行，主要做好醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集、個(gè)人醫(yī)療帳戶建立、各種證冊(cè)印制、業(yè)務(wù)人員培訓(xùn)等工作，選擇部分單位和定點(diǎn)醫(yī)院全面試行新的醫(yī)療制度，認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步充實(shí)、完善實(shí)施方案 第三階段(1994年12月1日起)為正式運(yùn)行階段。
附件2：
九江市職工醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)暫行規(guī)定
第一章 總 則
第一條 為適應(yīng)建立社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的要求，保障職工的基本醫(yī)療，維護(hù)社會(huì)安定，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，根據(jù)國(guó)家體改委、財(cái)政部、勞動(dòng)部、衛(wèi)生部《關(guān)于職工醫(yī)療制度改革的試點(diǎn)意見》，結(jié)合我市實(shí)際情況，特制定本規(guī)定。
第二條 職工醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金與職工個(gè)人醫(yī)療帳戶相結(jié)合，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由單位和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)。
第三條 建立職工醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)制度的基本原則是：
(一)適應(yīng)建立社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的要求，逐步使城鎮(zhèn)職工都獲得基本醫(yī)療保障，有利于減輕國(guó)家、企業(yè)、事業(yè)單位的社會(huì)負(fù)擔(dān)，有利于整個(gè)社會(huì)保障制度的建立，有利于轉(zhuǎn)換國(guó)有企業(yè)經(jīng)營(yíng)機(jī)制，建立現(xiàn)代企業(yè)制度。
(二)基本醫(yī)療保障水平和方式與本市的社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平以及各方面的承受能力相適應(yīng)，量力而行，以后隨經(jīng)濟(jì)的發(fā)展逐步提高。
(三)公平與效率相結(jié)合，職工享受基本醫(yī)療保障的待遇與個(gè)人對(duì)社會(huì)的貢獻(xiàn)適當(dāng)掛鉤，以利于調(diào)動(dòng)職工勞動(dòng)積極性。
(四)公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度改革同步進(jìn)行，建立全市統(tǒng)一的職工醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)制度，統(tǒng)一保險(xiǎn)費(fèi)用的籌集方式和基本結(jié)構(gòu)，全市統(tǒng)一籌集和管理醫(yī)療保險(xiǎn)基金，但保險(xiǎn)費(fèi)的收付，分行政、事業(yè)和企業(yè)職工兩塊，分別分級(jí)單獨(dú)核算。
(五)建立對(duì)醫(yī)患雙方的制約機(jī)制，最大限度地減少浪費(fèi)，保障職工基本醫(yī)療。
第二章 試行范圍和對(duì)象
第四條 職工醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)實(shí)行屬地管理原則。市、縣(市、區(qū))、廬山管理局屬和駐市的中央部屬、省屬國(guó)家行政、事業(yè)單位，國(guó)有企業(yè)、軍隊(duì)所屬企業(yè)、城鎮(zhèn)集體企業(yè)和“三資”企業(yè)，均為九江市職工醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)施行范圍。
第五條 潯陽(yáng)區(qū)、廬山區(qū)范圍內(nèi)的市屬、駐市中央部屬、省屬單位的職工醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)，由市醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)實(shí)施和管理。
第六條 按用人單位性質(zhì)劃分職工醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)管理范圍，行政、事業(yè)單位由各級(jí)行政事業(yè)單位職工醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)管理，企業(yè)由各級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理局管理。
第七條 行政、事業(yè)單位非在編的臨時(shí)工、農(nóng)墾企業(yè)中非工資在冊(cè)人員以及私營(yíng)企業(yè)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)、個(gè)體工商戶中職工的醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)，可待條件具備后逐步實(shí)行。
第三章 職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的籌集
第八條 職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工個(gè)人共同繳納。用人單位繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，為本單位上年度實(shí)發(fā)職工工資總額與退(離)休費(fèi)總額之和的10%。今后根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用水平變化適時(shí)調(diào)整。
職工個(gè)人的繳費(fèi)，先從本人工資總額的1%起步，由用人單位從職工工資中代扣代繳。今后隨經(jīng)濟(jì)發(fā)展和工資增加逐步提高。
為不過多增加職工負(fù)擔(dān)，職工個(gè)人繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，應(yīng)在增加工資的基礎(chǔ)上進(jìn)行。
第九條 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的來源：
(一)全額撥款的行政、事業(yè)單位和差額撥款的全民所有制的醫(yī)院，按照單位的財(cái)政體制關(guān)系由現(xiàn)行資金供應(yīng)渠道撥款。此項(xiàng)撥款納入各單位的經(jīng)費(fèi)預(yù)算。
(二)差額撥款、自收自支的事業(yè)單位，由單位提取的醫(yī)療基金中開支。
(三)企業(yè)在職職工從職工福利費(fèi)中開支，企業(yè)退(離)休人員在勞動(dòng)保險(xiǎn)費(fèi)中開支。
(四)停薪留職人員由個(gè)人或聘用單位負(fù)擔(dān)，由保留其工資關(guān)系的單位代收代繳。
第十條 破產(chǎn)企業(yè)在清算財(cái)產(chǎn)時(shí)，應(yīng)交足在職職工當(dāng)年和退(離)休人員以后10年的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
第十一條 各用人單位必須按本《規(guī)定》第八條所定的比例，按月繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，開戶銀行代為扣繳，不得拖欠、拒付。逾期不繳納者，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按日罰2‰滯納金，滯納金并入社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金項(xiàng)下。
第十二條 用人單位必須把醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳交情況逐月向職工公布，接受職工的監(jiān)督，使職工的基本醫(yī)療保障權(quán)利不受侵犯。
第四章 醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理和使用
第十三條 建立社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金和職工個(gè)人醫(yī)療帳戶相結(jié)合的管理辦法。
用人單位為職工繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)對(duì)45歲以上和45歲以下的職工按照不同比例與職工個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)一并記入個(gè)人醫(yī)療帳戶。用人單位為職工繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的其余部分作為社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金，由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)管理。
第十四條 用人單位和職工個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)轉(zhuǎn)入醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在銀行開設(shè)的專戶，實(shí)行專項(xiàng)儲(chǔ)存。按其存期照人民銀行規(guī)定的同期城鄉(xiāng)居民儲(chǔ)蓄存款利率計(jì)息，所得利息并入基金。醫(yī)療保險(xiǎn)基金及其利息免征稅費(fèi)。
第十五條 個(gè)人醫(yī)療帳戶的建立：
(一)建立職工個(gè)人臺(tái)帳和帶本人照片的醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)手冊(cè)，由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)管理，每年年終結(jié)算一次。
(二)職工就醫(yī)，憑醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)手冊(cè)到定點(diǎn)醫(yī)院就診、治療。每次就診、治療費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)院在醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)手冊(cè)上進(jìn)行記載，并且采用記帳三聯(lián)單，其中一聯(lián)送達(dá)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)結(jié)算。
(三)個(gè)人帳戶中的本金和利息為職工個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。職工工作變動(dòng)，個(gè)人帳戶隨人轉(zhuǎn)移。
第十六條 個(gè)人醫(yī)療帳戶基金和社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金
的使用。
職工就醫(yī)所需醫(yī)療費(fèi)用，首先從本人個(gè)人醫(yī)療帳戶中支付；個(gè)人醫(yī)療帳戶不足支付時(shí)，先由職工自付，按年度計(jì)算，職工在個(gè)人醫(yī)療帳戶之外自付的醫(yī)療費(fèi)，超過本人年工資收入的5%以上部分，由社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金中支付，但個(gè)人仍要負(fù)擔(dān)一定比例：
超過本人年工資收入5%以上至5000元部分，個(gè)人負(fù)擔(dān)15%；
超過5000元至10000元部分，個(gè)人負(fù)擔(dān)9%；
超過10000元部分，個(gè)人負(fù)擔(dān)2%。
第十七條 按照保障基本醫(yī)療的原則，特殊檢查和治療以及轉(zhuǎn)外地醫(yī)院診療等，需經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)審批，個(gè)人負(fù)擔(dān)比例在上述基礎(chǔ)上適當(dāng)提高。
第十八條 建立全市醫(yī)療統(tǒng)籌調(diào)劑基金。從全市的社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金中提取5%的資金，建立全市醫(yī)療統(tǒng)籌調(diào)劑基金。此基金由市醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理，專戶儲(chǔ)存，在全市范圍內(nèi)調(diào)劑使用。
第十九條 經(jīng)市醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，原實(shí)行勞保醫(yī)療的單位，可以管理一部分社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金，在單位內(nèi)部調(diào)劑使用(辦法另定)。
第二十條 職工患國(guó)家認(rèn)定的特殊病種、實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)及經(jīng)鑒定認(rèn)定的計(jì)劃生育手術(shù)后遺癥以及行政事業(yè)單位職工因公負(fù)傷治療所需醫(yī)療費(fèi)用，全部由社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付。
企業(yè)單位職工的工傷和生育，分別按工傷和生育社會(huì)保險(xiǎn)辦法處理。
第二十一條 職工退休后個(gè)人不再繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。退休人員的醫(yī)療費(fèi)用首先從個(gè)人醫(yī)療帳戶支付，個(gè)人醫(yī)療帳戶不足支付時(shí)，由社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付，但個(gè)人也要自付一定比例的醫(yī)療費(fèi)用。其個(gè)人自付比例為在職職工個(gè)人自付比例的一半。隨著職工在職時(shí)個(gè)人醫(yī)療帳戶資金積累的增加，這種照顧將逐步減少和取消。
第二十二條 大專院校在校生(不含自費(fèi)生)仍按原公費(fèi)醫(yī)療管理辦法執(zhí)行，但個(gè)人也要負(fù)擔(dān)10%的醫(yī)療費(fèi)。
第二十三條 企業(yè)職工供養(yǎng)的直系親屬的醫(yī)療保障仍按現(xiàn)有規(guī)章執(zhí)行。其醫(yī)療費(fèi)用由各企業(yè)根據(jù)現(xiàn)行辦法辦理。
第二十四條 對(duì)于由于個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用開支過多而影響家庭基本生活時(shí)，由職工所在單位從福利費(fèi)中給予適當(dāng)補(bǔ)助。
第二十五條 職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政預(yù)算管理，必須?？顚Ｓ茫魏螁挝缓蛡€(gè)人不得挪用。要建立財(cái)務(wù)、會(huì)計(jì)、統(tǒng)計(jì)、審計(jì)等管理制度。各項(xiàng)開支要厲行節(jié)約、杜絕浪費(fèi)。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)管理費(fèi)的提取比例不超過實(shí)際收取的社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金的2%。
第五章 醫(yī)療管理
第二十六條 加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療單位的有效制約，改善醫(yī)療服務(wù)，合理用藥，合理檢查，降低醫(yī)療費(fèi)用。
第二十七條 實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療和定點(diǎn)購(gòu)藥，政府有關(guān)部門與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療和銷售藥品的單位進(jìn)行資格審定并定期檢查。允許病人持處方到定點(diǎn)藥店購(gòu)藥。
第二十八條 按照就近醫(yī)療的原則，以用人單位為整體，由單位申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)后確定定點(diǎn)醫(yī)院，廠礦企業(yè)除本單位醫(yī)療機(jī)構(gòu)外，還可選擇1—2所定點(diǎn)醫(yī)院。
第二十九條 職工就醫(yī)時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)院必須復(fù)制一份處方和住院醫(yī)囑送達(dá)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)備查。
第三十條 政府有關(guān)部門與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要制訂和定期修訂醫(yī)療診治技術(shù)規(guī)范和合理的、分檔次的醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)省級(jí)物價(jià)部門審定；制訂和定期修訂醫(yī)療保險(xiǎn)基本藥品報(bào)銷目錄和檢查、治療的費(fèi)用控制標(biāo)準(zhǔn)；制訂醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用開支范圍以及就診轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院等制度(上述各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)、具體辦法另定)。
第三十一條 參照上年度公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療人員平均門診人次費(fèi)用、平均住院日、平均住院床日費(fèi)用制訂上述三項(xiàng)定額標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行定額管理。定額標(biāo)準(zhǔn)每年修訂一次。醫(yī)院的銷售藥品收入與醫(yī)療服務(wù)收入要分別管理，分別核算。
第三十二條 為明確責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)與定點(diǎn)醫(yī)院及銷售藥品單位簽訂有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)范圍、項(xiàng)目、費(fèi)用定額等內(nèi)容的合同。超出規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和用藥、費(fèi)用不能在個(gè)人醫(yī)療帳戶中開支，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)也不負(fù)責(zé)支付。
第三十三條 參加醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位應(yīng)主動(dòng)配合醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)做好醫(yī)療保險(xiǎn)的管理工作，加強(qiáng)對(duì)本單位職工的宣傳教育，落實(shí)專、兼職人員做好本單位的醫(yī)療保險(xiǎn)管理業(yè)務(wù)，根據(jù)單位管理的效果，由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)單位實(shí)施獎(jiǎng)懲。
第三十四條 制定醫(yī)療保險(xiǎn)獎(jiǎng)懲辦法，由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策、醫(yī)療質(zhì)量等情況進(jìn)行檢查考核。對(duì)違反醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)管理制度的單位和人員要追究其責(zé)任，對(duì)浪費(fèi)嚴(yán)重、造成嚴(yán)重后果的定點(diǎn)醫(yī)院要取消定點(diǎn)醫(yī)院資格。
第三十五條 建立由政府的體改、財(cái)政、審計(jì)、物價(jià)、衛(wèi)生、勞動(dòng)、經(jīng)委等部門和工會(huì)、職工代表參加的醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督組織，定期聽取醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支、管理及服務(wù)工作匯報(bào)并向社會(huì)公布。審計(jì)部門要定期對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的資金收支情況進(jìn)行審計(jì)。
第六章 附 則
第三十六條 實(shí)行政事分開。設(shè)立九江市職工醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組(下設(shè)辦公室)，負(fù)責(zé)制訂政策、制度、標(biāo)準(zhǔn)以及工作的綜合協(xié)調(diào)；職工醫(yī)療保險(xiǎn)資金的收、付和經(jīng)辦由行政事業(yè)單位職工醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理局承擔(dān)，以利于加強(qiáng)行政監(jiān)督和社會(huì)監(jiān)督，保證資金的合理使用。
第三十七條 由市行政事業(yè)單位職工醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理局按照本《規(guī)定》分別制定實(shí)施細(xì)則，經(jīng)市政府批準(zhǔn)后實(shí)施。
第三十八條 本《規(guī)定》由市人民政府組織實(shí)施，市職工醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)解釋。
第三十九條 本《規(guī)定》自1994年12月1日起試行。
成為第一個(gè)評(píng)論者