原告:唐某,女,xxxx年xx月xx日出生,漢族,住上海市浦東新區(qū)。
委托訴訟代理人:徐運來,上海市金橋律師事務所律師。
被告:泰康養(yǎng)老保險股份有限公司上海分公司,住所地中國(上海)自由貿易試驗區(qū)世紀大道1168號B座9層901、10層1003室。
負責人:王衛(wèi)群,總經理。
委托訴訟代理人:陸放,男。
原告唐某與被告泰康養(yǎng)老保險股份有限公司上海分公司健康保險合同糾紛一案,本院于2018年9月3日立案受理后,依法適用簡易程序,公開開庭進行了審理。原告的委托訴訟代理人徐運來、被告的委托訴訟代理人陸放到庭參加了訴訟。本案現已審理終結。
原告唐某向本院提出訴訟請求:1、判令被告支付保險金人民幣500,000元;2、請求判令被告向原告支付逾期賠付重大疾病保險金的違約金(每逾期一個工作日,按萬分之三計算,自2018年5月16日起算,暫計至2018年7月9日計5,700元)。
事實和理由:2017年4月27日,原告所在單位上海上證金融服務有限公司(以下簡稱上證公司)與被告簽訂《上海上證金融服務有限公司(2017年度)員福保險協議》,約定保險期間為2017年4月12日零時至2018年4月11日二十四時,投保包括泰康團體重大疾病保險等五項保險,協議為續(xù)保合同,各險種均不設等待期;原告作為F類被保險人,因初次罹患重大疾病的,被告應在收到原告理賠申請后20個工作日內賠付保險金50萬元,每逾期一個工作日,被告應按未到賬的實際理賠款的萬分之三支付違約金,如不能協商解決爭議的,應將爭議提交上證公司所在地有管轄權的人民法院訴訟解決。2018年4月3日,原告因患甲狀腺腫瘤入住復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院接受治療。4月8日,腫瘤醫(yī)院對原告實施手術并送檢相關標本。4月10日,原告出院,出院小結診斷結果為XXX疾病。4月12日,腫瘤醫(yī)院出具臨床病理診斷報告書,診斷結果亦為XXX疾病。4月16日,原告向被告申請重疾險理賠,6月13日,被告出具不予受理通知書,以“最終病理確診時間不在保險期間內”為由不予受理原告的理賠申請。原告遂訴至法院,請求判如所請。
被告泰康養(yǎng)老保險股份有限公司上海分公司辯稱:不同意原告的訴訟請求。第一,保險條款8.1條約定,重大疾病應當在保險期間內根據病理學診斷屬于涉案條款約定的惡性腫瘤,才屬于保險賠付范圍,但是原告的病理學診斷是在2018年4月12日才作出,超過了保險期間,因此被告不承擔保險責任。第二,被告收到原告的理賠申請書是2018年5月21日,后于6月13日作出理賠決定,出具不予受理通知書,被告在法定期間內作出核定,不應支付違約金。
原、被告圍繞訴訟請求依法提交相關證據,本院組織當事人進行了證據交換和質證,對于雙方無異議的證據,本院予以確認并在卷佐證。
本院查明如下事實:2017年4月27日,案外人上證公司與被告簽訂《上海上證金融服務有限公司(2017年度)員福保險協議》,約定:上證公司系投保人,被告系保險人,主被保險人為投保人的在職或退休職工,原告系被保險人之一(F類);投保險種包括“泰康團體重大疾病保險”等五項;保險期間自2017年4月12日零時至2018年4月11日二十四時;本協議為續(xù)保合同,各險種按標準均不設等待期30天,團體重大疾病保險詳見《泰康團體重大疾病保險條款》;被告收到申請人的保險金給付申請書及相關證明和資料后,對資料齊全無需調查并經確定屬于保險責任的,應在60日(包括節(jié)假日)內,履行保險金給付責任;對需要調查的案件,材料收齊后,在60天(包括節(jié)假日)內作出理賠決定;對不屬于保險責任的,向申請人發(fā)出拒絕給付保險金通知書,有異議的,按照本協議約定的爭議解決方式解決(即指訴訟);若被告未能按時完成的理賠(20個工作日內),即視作違約,被告應向上證公司支付違約金,違約金按未到賬的實際理賠款及違約時間(工作日)、按照每日萬分之三計算;原告所屬F類員工的重疾險保險金額為50萬元。協議附件《泰康團體重大疾病保險條款》約定:2.4條,在本合同保險期間內,被保險人經醫(yī)院初次確診非因意外傷害導致本合同所定義的重大疾病(無論一種或者多種),被告給付被保險人重大疾病保險金50萬元。重大疾病定義,8.1條,惡性腫瘤,“指惡性細胞不受控制的進行性增長和擴散,浸潤和破壞周圍正常組織,可以經血管、淋巴管和體腔擴散轉移到身體其它部位的疾病。經病理學檢查結果明確診斷,臨床診斷屬于世界衛(wèi)生組織《疾病和有關健康問題的國際統計分類》(ICD-10)的惡性腫瘤范疇。9.4條,初次確診,指自被保險人出生之日起第一次經醫(yī)院確診患有XXX疾病,等。3.3條,保險金申請,在申請保險金時,申請人須填寫領取保險金申請書,并須提供“保險單或者保險憑證、有效身份證件、由醫(yī)院專科醫(yī)生出具的疾病診斷證明書、以及由醫(yī)院出具的與該疾病診斷證明書相關的病理顯微鏡檢查、血液檢驗及其他科學方法檢驗報告、所能提供的與確認保險事故的性質原因等有關的其他證明和資料”的原件。3.4條,保險金給付,被告在收到領取保險金申請書及本合同約定的證明和資料后,將在5日內作出核定,情形復雜的,在30日內作出核定;對屬于保險責任的,被告在與原告達成給付保險金的協議后10內履行保險金給付義務;被告未及時履行該義務的,對屬于保險責任的,除支付保險金外,應當賠償受益人因此受到的利息損失;對不屬于保險責任的,被告自作出核定之日起3日內向原告發(fā)出拒絕給付保險金通知書并說明理由。
2018年4月3日,原告于復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院住院,《出院小結》載明:出院日期2018年4月10日,出院診斷“XXX疾病”;病理診斷“病理、涂片會診號(2018-15436)有”;主要化驗及特殊檢查結果“2018年4月8日術中冰凍病理(2018-15436)示:左側甲狀腺乳頭狀微癌”。《復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院臨床病理診斷報告書》(病理號2018-15436)記載:送檢日期2018年4月8日,組織學亞型及分級“乳頭狀微癌”,另需結合病理號2018-15441,報告日期2018年4月12日?!稄偷┐髮W附屬腫瘤醫(yī)院臨床病理診斷報告書》(病理號2018-15441)記載:送檢日期2018年4月8日,病理診斷“(左頸6區(qū)淋巴結)送檢為纖維脂肪組織,另見少量甲狀腺組織”,請結合2018-15436,報告日期2018年4月12日。
原告于2018年5月15日通過微信向被告提交完整的理賠材料。2018年6月13日,被告向原告出具《不予受理通知書》:因最終病理確診時間不在保險期間內,不予受理。
審理中,被告確認:撇開本案爭議,原告所患XXX疾病屬于條款約定的重大疾病范圍,如需賠付,則保險金為50萬元。
本院認為,案外人上證公司與被告之間的保險合同系雙方真實意思表示,依法成立并生效,雙方當事人理應恪守。原告作為涉案保險合同的被保險人發(fā)生合同約定的保險事故,被告應當按照保險合同的約定承擔保險責任。本案的爭議焦點在于:
一、保險事故是否發(fā)生在保險期間
保險條款第2.4條,在本合同保險期間內,被保險人經醫(yī)院初次確診非因意外傷害導致本合同所定義的重大疾病,被告給付被保險人重大疾病保險金50萬元。第8.1條約定:惡性腫瘤,……,經病理學檢查結果明確診斷,臨床診斷屬于世界衛(wèi)生組織《疾病和有關健康問題的國際統計分類》(ICD-10)的惡性腫瘤范疇。被告認為,根據8.1條,應當在保險期間內由病理學診斷屬于惡性腫瘤,才屬于保險賠付范圍,而原告的病理學診斷是在2018年4月12日才作出,超過了保險期間,被告不應承擔保險責任。對此,本院認為:第一,根據保險條款第2.4條,只要原告在保險期間內經醫(yī)院初次確診屬于重大疾病(惡性腫瘤)即屬于保險責任范圍;第8.1條系對于惡性腫瘤進行定義,其須經病理診斷、臨床診斷確認,但該條款并未規(guī)定病理診斷和臨床診斷都必須在保險期間得出,原告所患“XXX疾病”在2018年4月10日已有出院診斷,應視為“已經醫(yī)院確診”,病理結論只是進一步印證了原告患病屬于惡性腫瘤。第二,退一步講,根據2018年4月10日的出院小結,在“病理診斷”一欄明確記載“病理、涂片會診號(2018-15436)有”,在“主要化驗及特殊檢查結果”一欄也明確記載“2018年4月8日術中冰凍病理示:左側甲狀腺乳頭狀微癌”,可見“出院診斷:XXX疾病”應系已結合病理診斷而作出。第三,雖然病理診斷報告書載明“報告日期2018年4月12日”,但得出病理診斷結論和出具紙質報告的時間可能存在時間差,在4月10日的出院小結中已記載病理診斷結論的情況下,被告僅以報告書載明的報告日期證明該日期為病理診斷結論作出的時間,證據并不充分。因此,本院對被告相應辯稱不予采信,確認原告于保險期間(保險期間截至2018年4月11日24時)內確認惡性腫瘤,保險事故發(fā)生于保險期間屬于保險責任范圍,被告應當賠付原告保險金50萬元。
二、被告應否就保險金賠付原告違約金
原告認為,被告應賠而未賠,應從原告申請理賠之日起以保險金為基數賠付違約金。對此,本院認為,首先,根據《員福協議》和保險條款的相關表述,當被保險人申請理賠并完整提交理賠材料后,被告應在約定期限內及時核定;核定結果分為兩種,如核定不屬于保險責任,則應當在約定期限內向被保險人發(fā)出拒賠通知;如核定屬于保險責任,則應當在約定的期限內賠付保險金,在此種情形下,進而對逾期賠付加以支付違約金或利息的義務。其次,保險合同系發(fā)生于投保人與保險人之間,是否屬于保險責任首先由保險人予以核定,此種“核定”既是保險人的義務,也系其權利,被告如不存在濫用該權利、惡意拒賠的情況,則應當對其該項權利予以尊重,也就是說保險人有權做出拒賠的核定,當被保險人對此有異議時,雙方可尋求第三方的判斷,在本案合同中即約定“訴訟”解決。本案中,原告于2018年5月15日提交完整的理賠材料后,被告核定不屬于保險責任,在三十日內向原告發(fā)出拒賠通知并說明理由,符合合同約定的期限,應認為已依約履行核定義務;其拒賠理由雖經本院審理不予支持,但尚不構成惡意拒賠。因此,對于原告要求被告承擔違約金的主張,本院不予支持。
據此,依照《中華人民共和國合同法》第六十條第一款、《中華人民共和國保險法》第二條、第二十三條、《最高人民法院關于適用<中華人民共和國民事訴訟法>的解釋》第九十條之規(guī)定,判決如下:
一、被告泰康養(yǎng)老保險股份有限公司上海分公司應于本判決生效之日起十日內賠付原告唐某保險金500,000元;
二、駁回原告唐某的其余訴訟請求。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務,應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定,加倍支付遲延履行期間的債務利息。
案件受理費8,857元,減半收取計4,428.50元,由原告唐某負擔50.50元,由被告泰康養(yǎng)老保險股份有限公司上海分公司負擔4,378元。
如不服本判決,可在判決書送達之日起十五日內,向本院遞交上訴狀,并按對方當事人的人數提出副本,上訴于上海金融法院?! ?br/>
審判員:徐秋子
書記員:葉??璐
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