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周某某與中國人壽保險股份有限公司宜都市支公司人身保險合同糾紛一審民事判決書

2021-06-09 塵埃 評論0

原告:周某某,男,xxxx年xx月xx日出生,漢族,湖北省宜都市人,住宜都市,務農,
委托訴訟代理人:高順敏,湖北夷洋律師事務所律師。
被告:中國人壽保險股份有限公司宜都市支公司,住所地宜都市陸城長江大道24號。
負責人:艾曉國,公司經理。
委托訴訟代理人:呂蘇平,湖北陳守邦律師事務所律師。

原告周某某與被告中國人壽保險股份有限公司宜都市支公司以下簡稱人壽保險宜都公司人身保險合同糾紛一案,本院于2018年6月6日立案后,依法由審判員彭擁軍適用簡易程序審理,于2018年7月11日公開開庭進行了審理。原告周某某及其委托訴訟代理人高順敏,被告人壽保險宜都公司的委托訴訟代理人呂蘇平到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
原告向本院提出訴訟請求:1、確認原告妻子李志秀與被告在2015年6月20日至2016年4月12日之間存在附加住院醫(yī)療保險合同關系;2、被告給付原告妻子李志秀生前附加住院醫(yī)療保險金26539.60元;3、由被告承擔本案訴訟費用。事實和理由如下:原告妻子李志秀出生于1954年8月10日,1978年1月1日與原告結婚,2016年8月28日病故。2000年4月1日,李志秀在被告處投??祵幗K身保險并附加住院醫(yī)療保險,李志秀按合同約定,交清了首期保險費用,被告同意承保,并于同年4月6日簽發(fā)保險單,該合同于2000年4月7日開始生效。2002年7月,被告以康寧終身主險每年500元才能投保附加醫(yī)療保險為由,要求李志秀必須追交每年100元的簡易人生險。同年7月,李志秀在該公司加投了簡易人生險每年100元,合計每年主險500元。李志秀每年按期足額交清了康寧終身、簡易人生、附加住院醫(yī)療保險費。李志秀在被告指定的郵政儲蓄銀行預存有保險費。2009年8月4日,被告以客戶通知書的形式告知李志秀,“您xxxx7772號保險合同下的短期險種即將到期,我公司對其進行了更新核保,由于腦動脈硬化的原因,我們非常遺憾地通知您本險種期滿后我公司謝絕您的繼續(xù)投保?!睘榇耍钪拘愣啻蔚皆摴緶贤?,該公司不僅拒賠,而且拒保。2015年6月,李志秀經宜都市第一人民醫(yī)院檢查確診為肺癌晚期伴全身轉移。2015年6月20日至2016年4月2日李志秀因該病先后8次在宜都市第一人民醫(yī)院、宜都市紅花套衛(wèi)生院住院治療,共用醫(yī)療費80915.70元,應由被告理賠保險金26539.60元。李志秀病故后,原告向被告提出理賠申請,被告以李志秀無繳費記錄和早已拒保為由拒絕理賠。李志秀生前與被告之間存在附加住院醫(yī)療保險合同關系,李志秀身故后,被告應向原告支付李志秀生前住院醫(yī)療保險金26539.60元。
被告人壽保險宜都公司辯稱,李志秀2000年在我公司投保了康寧終身保險,并同時投保了附加住院醫(yī)療保險,附加住院醫(yī)療保險期間為一年,期滿后雙方均可以自主決定是否續(xù)保。2009年8月公司在核保的過程中終止了李志秀的附加醫(yī)院保險,并書面通知了李志秀,至此雙方不再具有附加醫(yī)療保險的權利義務關系。投保人李志秀沒有交納附加醫(yī)療保險的保險費,原告8年之后請求法院確認解除合同的效力,明顯超過了訴訟時效,請求法院依法予以駁回。
當事人圍繞訴訟請求依法提交了證據,本院組織當事人進行了證據交換和質證。對雙方當事人無異議的證據,本院予以確認并在卷佐證。根據當事人的陳述和經審查確認的證據,本院認定事實如下:2000年4月1日李志秀在人壽保險宜都公司處投??祵幗K身保險及國壽團體醫(yī)療險,人壽保險宜都公司同意承保,李志秀交清了首期康寧終身保險費400元及國壽團體醫(yī)療保險費180元(保險期間1年,2000年4月至2001年4月)。2001年4月李志秀交清當年康寧終身保險及國壽團體醫(yī)療保險費。2002年4月10日李志秀在人壽保險宜都公司投保國壽簡易人身保險(保險金額2163元,交費期間20年,保險費100元)及附加住院醫(yī)療保險(保險金額5000元,交費期間1年,保險費250元),附加住院醫(yī)療保險條款第五條第六項規(guī)定:“在每一保險年度內本公司累計給付的醫(yī)療保險金以本附加合同的保險金額為限。當被保險人住院治療跨二個保險年度時,本公司以被保險人開始住院日當年度本附加合同的保險金額為限給付醫(yī)療保險金?!钡谄邨l規(guī)定:“本附加合同保險期間為一年,若在保險期間屆滿日的10日前,投保人未以書面作不續(xù)保的通知,則本附加合同視為續(xù)保。續(xù)保開始日期為原附加合同屆滿日后主合同的年生效對應日。本公司保留終止本附加合同的續(xù)保的權利。本公司如終止本附加合同的續(xù)保,須在本附加合同期滿前30日內以書面形式通知投保人。”李志秀每年按期足額交清了康寧終身、簡易人生、附加住院醫(yī)療保險費。2009年8月4日,人壽保險宜都公司制作終止連續(xù)投保通知書,主要內容為:“李志秀女士,您2002420502S46000037772號保險合同下的短期險種即將到期,我公司對其進行了重新核保,由于腦動脈硬化的原因,我們非常遺憾地通知您本險種期滿后我公司謝絕您的繼續(xù)投保?!?010年5月24日,李志秀簽署保險費自動轉賬付款委托書,委托宜都市紅花套郵政儲蓄所劃付到期應付保險費。2015年6月,李志秀經宜都市第一人民醫(yī)院檢查確診為肺癌晚期伴全身轉移。2015年6月20日至2016年4月2日李志秀因該病先后8次在宜都市第一人民醫(yī)院、宜都市紅花套衛(wèi)生院住院治療,共用醫(yī)療費80915.70元。2016年8月28日,李志秀病故。
同時查明:2009年至2016年,李志秀每年應交納附加住院醫(yī)療險保費350元。

本院認為,本案爭議的焦點為:李志秀與人壽保險宜都公司在2015年6月至2016年4月12日之間是否存在附加住院醫(yī)療保險合同關系,即人壽保險宜都公司拒保是否符合法定或約定條件?人壽保險宜都公司認為2009年8月在核保的過程中終止了李志秀的附加醫(yī)院保險,并書面通知了李志秀,至此雙方不再具有附加醫(yī)療保險的權利義務關系。本院認為,合同當事人應嚴格按合同約定履行各自的義務。附加住院醫(yī)療保險條款第七條規(guī)定“本附加合同保險期間為一年。若在保險期間屆滿日的10日前,投保人未以書面作不續(xù)保的通知,則本附加合同視為續(xù)保。續(xù)保開始日期為原附加合同屆滿日后主合同的年生效對應日。本公司保留終止本附加合同續(xù)保的權利。本公司如終止本附加合同的續(xù)保,須在本附加合同期滿前30日內以書面形式通知投保人”。上述約定表明,李志秀和人壽保險宜都公司均可以終止續(xù)保,但須以書面方式通知合同相對方,李志秀未以書面作不續(xù)保意思表示的并通知人壽保險宜都公司,視為附加合同續(xù)保,根據對等原則,人壽保險宜都公司未作書面終止續(xù)保并通知李志秀,亦應視為附加合同續(xù)保。2009年8月4日,人壽保險宜都公司制作客戶通知書告知李志秀終止附加醫(yī)療保險合同,但該通知書送達人、簽收人均不明確,不能確定人壽保險宜都公司終止續(xù)保的通知送達李志秀。因此,本院認定人壽保險宜都公司的通知不符合合同約定,未發(fā)生終止續(xù)保附加醫(yī)療保險合同的效力,李志秀病故前與人壽保險宜都公司存在附加醫(yī)療保險合同關系。人壽保險宜都公司辯稱2009年8月終止了李志秀的附加醫(yī)院保險并書面通知了李志秀,該辯稱理由無事實依據,本院不予支持。李志秀2016年8月28日病故,周某某作為其法定繼承人于2018年6月6日提起訴訟,請求人保壽險宜都公司履行給付保險金義務,未超過法律規(guī)定的五年訴訟時效期間,人保壽險宜都公司該抗辯理由沒有法律依據,本院不予支持。
李志秀于2015年6月20日至2016年4月12日住院8次,用去醫(yī)療費80915.70元。根據《附加住院醫(yī)療保險條款》第五條“……六、在每一保險年度內本公司累計給付的醫(yī)療保險金以本附加合同的保險金額為限。當被保險人住院治療跨二個保險年度,本公司以保險人開始住院日當年度本附加合同的保險金額為限給付醫(yī)療保險金”的約定,在一個保險年度內,人壽保險宜都公司累計給付保險金的最高限額為5000元。因此,李志秀在一個保險年度內雖住院8次,花費醫(yī)療費80915.70元,但人壽保險宜都公司支付給李志秀住院醫(yī)療保險金應以5000元為限。周某某系李志秀丈夫,在李志秀去世后有權依法就醫(yī)療保險金向人壽保險宜都公司主張權利。根據權利義務一致的原則,李志秀自2002年至2016年與人壽保險宜都公司存在附加住院醫(yī)療保險合同關系,理應交納保險費。2010年至2016年李志秀非本人原因未交納保險費,其應交納的保險費本案中一并處理,應交納的保險費2450元(350元年×7)沖減應給付的保險金。
據此,依照《中華人民共和國合同法》第六十條,《中華人民共和國保險法》第四十二條、《中華人民共和國繼承法》第三條、第十條,《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條第一款之規(guī)定,判決如下:

一、原告周某某之妻李志秀與被告中國人壽保險股份有限公司宜都市支公司在2015年6月20日至2016年4月12日之間存在附加住院醫(yī)療保險合同關系;
二、被告中國人壽保險股份有限公司宜都市支公司于本判決生效之日起十日內給付原告周某某之妻李志秀生前附加住院醫(yī)療保險金2550元;
三、駁回原告周某某的其他訴訟請求。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務,應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定,加倍支付遲延履行期間的債務利息。
本案案件受理費232元,由原告周某某負擔199元,由被告中國人壽保險股份有限公司宜都市支公司負擔43元。
上述款項于指定日期匯到本院賬戶(收款單位:宜都市人民法院。開戶行:工行湖北三峽分行宜都支行。賬號:18×××65)。
如不服本判決,可在判決書送達之日起十五日內,向本院遞交上訴狀,并按對方當事人的人數提出副本,上訴于湖北省宜昌市中級人民法院。

審判員 彭擁軍

書記員: 龍苗苗

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