吳xx等訴武警安徽省總隊醫(yī)院醫(yī)療過錯司法鑒定
陳述意見
陳述人(原告)：吳xx。
代理人：王明清，安徽天瑞律師事務所律師，聯(lián)系電話：15856902208。
原告吳xx等訴武警安徽省總隊醫(yī)院(以下簡稱武警醫(yī)院)醫(yī)療損害賠償糾紛一案，經合肥市廬陽區(qū)人民法院立案審理，被告武警醫(yī)院申請作醫(yī)療過錯等司法鑒定，由法院委托司法部司法鑒定科學技術研究所進行鑒定，現(xiàn)原告就被告在其診療過程中存在的過錯及該過錯與原告的損害后果之間存在的因果關系作如下陳述：
一、原告在安徽省立醫(yī)院的診療經過
原告親屬吳xx于2010年9月25日因“1、右股骨頸骨折術后2、二型糖尿病3、右髖關節(jié)痛”收住外二科。9月26日晚患者即因出現(xiàn)“面色蒼白、全身冷汗、眩暈”等低血糖反應而搶救一次，當時血糖值被告記錄為1.9mmoL/L。9月27日上午8：00內分泌科醫(yī)師會診后囑：“1、查HbAlc并監(jiān)測血糖(空腹+三餐后2h+睡前)，2、胰島素量暫不變，3、我科隨訪”。10月1日晨查房時才發(fā)現(xiàn)患者呼之不應，全身濕冷。立即予以“搶救”。搶救中被告沒有監(jiān)測血糖，而患者家屬當時使用自帶血糖儀監(jiān)測血糖值為1.3 mmoL/L，血糖值是在5%GS靜滴約十五分鐘后測定。由于生命體征一直未恢復最終宣布臨床死亡，被告所出具的死亡醫(yī)學證明書上死亡原因為“糖尿病”。
二、被告存在的診療過錯
原告認為：被告違反診療常規(guī)，外二科不嚴格按照內分泌科會診意見執(zhí)行醫(yī)囑，沒有例行查房，延誤診療、搶救時機，最終造成了患者死亡的嚴重損害后果。具有以下明顯醫(yī)療過錯：
1、吳xx糖尿病診斷明確，被告未按診療常規(guī)診治，具有過錯。
(1)原告親屬在入院時，即被診斷為“1、右股骨頸骨折術后，2、二型糖尿病，3、右髖關節(jié)痛”，此處被告病歷有明確記載。吳xx糖尿病診斷明確!被告沒有主動監(jiān)測血糖并進行有效監(jiān)控。
(2)9月27日上午8：00內分泌科醫(yī)師會診后囑：“1、查HbAlc并監(jiān)測血糖(空腹+三餐后2h+睡前)，2、胰島素量暫不變，3、我科隨訪”。HbAlc就是糖化血紅蛋白的主要成分,由于血糖受飲食、活動、藥物的影響而波動，因此，測定一次血糖只能反映取血瞬間的血糖水平，而不能反映采血前一段時間血糖情況的全貌。而糖化血紅蛋白是血紅蛋白在紅細胞整個生命期間緩慢地、持續(xù)地與葡萄糖結合的產物，可以反映采血前1～2月的平均血糖水平，這有利于對患者病情的評估和制定治療方案。糖化血紅蛋白包括HbAla、HbAlb、HBAlc，統(tǒng)稱HbAl。HbAlc是糖化血紅蛋白(HbAl)的主要成分，是目前常用的測定指標，也是反映血糖的最佳指標。HbAlc的正常值是<6.2%。一般認為糖化血紅蛋白升高1%，大致反映過去1～2月平均血糖值升高30mg/dl。故查HbAlc并不是如被告答復所言沒有意義。對內分泌科會診意見：監(jiān)測血糖(空腹+三餐后2h+睡前)被告管床醫(yī)師也沒有執(zhí)行。
(3)9月29日17：58達美康80mgBid醫(yī)囑沒有依據，違反診療常規(guī)，造成了吳成泉再發(fā)低血糖并最終死亡的嚴重后果。9月26日晚吳成泉已經發(fā)生一次低血糖反應，被告外二科醫(yī)師在9月29日17：58下達美康80mgBid醫(yī)囑時應該考慮到可能的后果，在已發(fā)低血糖反應的情況下，予以胰島素和達美康共同使用更需要加強血糖監(jiān)測力度，被告不但沒有做到加強血糖監(jiān)測力度而且仍然完全依靠患者本人自測血糖，最終造成了吳成泉再發(fā)低血糖并死亡的嚴重后果。
讓患者使用自帶血糖儀自測后報護士記錄并自行處置胰島素用量甚至多次因無試紙而未測血糖，院方具有過錯?；颊呷胱♂t(yī)療機構后，具體的病情診療方案必然遵醫(yī)囑，醫(yī)療機構作為專業(yè)機構擁有責無旁貸的義務和毫無疑問的處置權利。被告曾稱患方要求自測血糖并自我控制胰島素用量，被告所稱沒有患方簽字確認，顯然不能得到原告認可。上述是“被告醫(yī)護人員的懈怠”所造成的，由于醫(yī)護人員的不履行職責而過分依賴了患者的自行診療行為，特別是在第一次低血糖反應后，被告沒有任何借口仍然讓患者自行監(jiān)測血糖并控制胰島素用量，因此造成的損害后果被告具有完全責任。
被告病歷的《死亡討論》部分張彪醫(yī)師的意見為：“患者治療期間，精神壓力較大，內分泌科高醫(yī)師會診時，患者無法清楚描述胰島素用量及具體注射時間”。既然患者無法清楚描述，被告醫(yī)務人員在明知的情況下仍然讓患者自行監(jiān)測血糖并控制胰島素用量是極度不負責任的，被告具有明顯過錯。
2、被告病歷診斷混亂，與其醫(yī)院級別不符，具有過錯。
原被告雙方對死亡原因為糖尿病低血糖死亡均無異議并在法院留有筆錄，以下診斷是錯誤的：
a、病歷首頁和院內感染記錄單上診斷為腦血管意外沒有依據。腦血管意外又稱腦卒中，包括腦梗塞和腦出血兩種情況。腦梗塞起病緩慢，卒死的可能性小。腦出血起病相對腦梗塞急，但原告親屬吳成泉血壓不高、血脂不高無動脈硬化、心臟體檢正常且在睡眠中發(fā)病、搶救記錄未見瞳孔斜視及雙瞳不等大等體征，以上均不符合腦出血卒死的診斷。
b、心臟病診斷無依據：武警醫(yī)院的EKG及BP、心率、心律及心臟聽診均正常，病程錄也記錄省醫(yī)的EKG正常，心臟病診斷無依據。
被告病歷診斷混亂，與其醫(yī)院級別不符，具有過錯。
3、被告沒有履行常規(guī)例行查房制度，被告院方存在明顯過錯。
被告醫(yī)囑為“二級護理”。衛(wèi)生部1982年頒布的《醫(yī)院工作制度》第三十三條護理工作制度規(guī)定：二級護理是指“病情較重、生活不能完全自理的病員。適當地做室內活動，生活上給予必要的協(xié)助;注意觀察病情變化，每一至兩小時巡視一次”。被告沒有履行常規(guī)例行查房制度。10月1日晨查房時才發(fā)現(xiàn)患者呼之不應，全身濕冷。事實上平時查房很少甚至有時全天不見醫(yī)護人員過問病情變化。如果被告醫(yī)護人員做到了每一至兩小時巡視一次病人，對于低血糖昏迷的患者是完全有機會搶救過來的。被告以上行為違反執(zhí)業(yè)醫(yī)師法第二十二條第二款：醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動中履行下列義務：樹立敬業(yè)精神，遵守職業(yè)道德，履行醫(yī)師職責，盡職盡責為患者服務。
4、9月26日晚出現(xiàn)低血糖反應后，未引起院方更高注意，院方存在過錯。
9月26日晚出現(xiàn)低血糖反應后，未引起被告醫(yī)務人員更高注意，被告存在過失，具有過錯。主治大夫極不負責，對患者病情顯然可以預見卻視而不見。根據首診負責制原則，從最基本的醫(yī)學角度，也應該對患者病情進一步作出及時處理，要么按照內分泌科會診意見處理要么直接將患者轉往內分泌科，至少不能再依靠患者來自測血糖自己注射胰島素。但被告醫(yī)院沒有任何相應的診斷行為和治療行為，更沒有對我們家屬進行任何知情通知。患者從低血糖昏迷被搶救成功到再發(fā)低血糖昏迷，因發(fā)現(xiàn)過遲搶救不及時而再也沒有醒來直至死亡。被告醫(yī)院醫(yī)師的不作為行為、未盡注意義務構成嚴重的醫(yī)療過錯。
上海市高級人民法院在2005年9月20日發(fā)布的《醫(yī)療過失賠償糾紛案件辦案指南》(滬高法民一[2005]17號)中，有關于醫(yī)師注意義務的特別規(guī)定，現(xiàn)摘錄如下：第三條 醫(yī)方是否履行其應盡的注意義務是認定醫(yī)療過失行為的客觀標準。它分為具體標準和抽象標準。法律和規(guī)章規(guī)定的醫(yī)方各個醫(yī)療行為的注意義務是判斷醫(yī)療過失行為的具體標準。醫(yī)方對患者進行的醫(yī)療活動，是否達到與其資質相應的醫(yī)療水準，是否盡到符合其相應專業(yè)要求的注意、學識及技能，是判斷醫(yī)療過失行為的抽象標準。
[說明]醫(yī)療過失行為是根據當事醫(yī)療機構和醫(yī)務人員的職稱和崗位責任、其應具有相應的診療護理行為能力和注意義務，在具體的醫(yī)療活動中，因主觀上缺乏必要的謹慎而未履行注意義務的一種行為狀態(tài)。醫(yī)方在從事診療護理行為時，有法律法規(guī)、行政規(guī)章、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范明確規(guī)定的，為醫(yī)方應注意義務的具體內容，是判斷醫(yī)療過失的依據。同時，作為判斷醫(yī)療過失的還有與具體標準對應的抽象標準，就是指其確定醫(yī)療行為所應具備的一般注意程度的標準，依該標準達不到注意程度的，認定行為存在過失。一般注意程度的標準就是日本松倉教授提出的“醫(yī)療水準”，在美國稱之為醫(yī)護人員職業(yè)行為標準，即醫(yī)務人員于醫(yī)療之際，其學識、注意程度、技術以及態(tài)度，均應符合具有一般醫(yī)療專業(yè)水準的醫(yī)務人員在同一情況下所應具備的標準，它是醫(yī)務界公知公認的診療標準。在缺乏法律、規(guī)章或規(guī)范的明確規(guī)定的情況下，應依據具體醫(yī)療行為發(fā)生時臨床醫(yī)學實踐中的醫(yī)療水準，即一般醫(yī)療專業(yè)水準，作為確定醫(yī)療行為人注意義務的基準，并考慮醫(yī)療行為的專門性、地域性、緊急性等因素，綜合判斷某項具體醫(yī)療行為是否存在過失。
侵權責任法第五十七條規(guī)定，醫(yī)務人員在診療活動中未盡到與當時的醫(yī)療水平相應的診療義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構應當承擔賠償責任。
5、搶救未按診療常規(guī)進行，院方有過錯。
9月26日晚出現(xiàn)低血糖反應后，再次出現(xiàn)全身濕冷呼之不應。被告醫(yī)務人員第一反應首先應該考慮低血糖昏迷，即應予以高滲糖推注同時予以常規(guī)心肺復蘇術。但遺憾的是被告醫(yī)務人員甚至沒有考慮到低血糖因素，沒有急查血糖，沒有予以高滲糖推注，甚至急救也沒有按照常規(guī)ABCDEF等程序走：Airway(保持氣道通暢)Breath(2-5次人工呼吸)Compression/Circulation(30次胸外心臟按壓后2次人工呼吸/人工循環(huán))Drugs(心三聯(lián)呼三聯(lián)等搶救藥物的應用)Electricity(電擊)等(目前C改到了第一位)。被告搶救沒有按診療常規(guī)進行，具有明顯過錯。
6、收費單與醫(yī)囑單不符，被告存在濫收費。
髖關節(jié)穿刺有醫(yī)囑并收費但最終未做，被告也沒有相關報告單佐證。
7、被告病歷管理不規(guī)范，與被告醫(yī)院級別不相符。
1、病歷第1頁出院情況均應為“死亡”。2、病歷首頁的腦血管意外確診日期有問題3、入院記錄部分：記錄醫(yī)師未手簽姓名，未寫日期，最后診斷處應為三日診斷，日期錯誤。4、第4頁開始的病程錄中記載“病人堅決要求自測血糖且自行注射胰島素、家屬拒絕陪護、拒測血糖等"，沒有告知患方相關情況且沒有患方簽字確認，我們不予認可。5、病歷第6頁EKG無姓名、時間、床位信息(符合規(guī)范應有上述信息)。6、最后一次搶救當天晨6：35床邊心電圖即為一條直線，8：25宣布臨床死亡。醫(yī)囑補錄時間為當天18：00，時間間隔過長。7、死亡討論記錄：“2010年10月08月”應為“2010年10月08日”以上說明被告管理混亂，與被告醫(yī)院級別不相符。
院方醫(yī)務人員上述行為違反了《病歷書寫基本規(guī)范》以下條文規(guī)定：第三十一條，打印病歷是指應用字處理軟件編輯生成并打印的病歷(如Word文檔、WPS文檔等)。打印病歷應當按照本規(guī)定的內容錄入并及時打印，由相應醫(yī)務人員手寫簽名。第三條，病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。第二十八條，一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫(yī)師應當即刻據實補記醫(yī)囑。
8、違反法定告知義務。
作為患者家屬，根本不知道病情發(fā)展的危險性，病況均來自于醫(yī)務人員，在患者7天的住院中，院方未下一張“病重/危通知書”，未主動找我們談過一次患者的病況，沒有一次書面告知、知情同意書，使我們一直處于對患者病況是否會再次惡化完全不知情，特別是在發(fā)生低血糖反應后，對病情轉歸無法產生高度的重視，剝奪了患者及其家屬的知情權及治療方案的選擇權，院方構成侵權行為具有過錯。
9、被告違反有關診療規(guī)范的規(guī)定，推定被告有過錯。
被告除違反上述引用法律、法規(guī)及診療規(guī)范外 ，被告尚違反1、《全國醫(yī)院工作條例》第八條：認真做好住院病人的診療工作。對住院病人應有固定的醫(yī)師負責，實行住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、主任醫(yī)師(科主任)三級負責制，及時作出正確的診斷和治療、2、《全國醫(yī)院工作條例》第九條護理人員要樹立專業(yè)思想，認真執(zhí)行醫(yī)囑和護理常規(guī)，根據分級護理原則切實做好基礎護理和?？谱o理。嚴格執(zhí)行交接班、查對等護理制度，正確進行各項技術操作，密切觀察病情變化，準確做好各項護理記錄。搞好病房管理，減少陪住，控制探視，建立良好的病房秩序。3、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第22條相關規(guī)定。根據侵權責任法第58條第一款的規(guī)定，推定被告院方有過錯。
被告過錯與原告損害后果之間有因果關系，且過錯參與度為100%。
我們相信，在客觀基礎上解決因果關系會更好(所謂客觀標準，是指如果告知了有關信息，處于患者地位的普通人可能會拒絕醫(yī)生建議的醫(yī)療措施)：根據假如所有具有重要意義的危險均被告知，那么處于病人地位的謹慎的人會做出什么決定。如果有理由認為披露已導致病人因可造成的損害的風險或危險的披露而決定治療或放棄治療，那么則存在因果關系。原告入住醫(yī)院后，糖尿病的診療措施應該以被告武警醫(yī)院的方案為主導，但是本案中，作為醫(yī)療專業(yè)機構的被告在疾病的診療方面竟然完全安排患方去完成，在依賴患方進行疾病的診療已經發(fā)生明顯問題的情況下，被告沒能引起足夠的重視，聽任事態(tài)的進一步發(fā)展，最終導致了病人死亡的嚴重后果，所以，我們認為被告過錯與原告損害后果之間有因果關系，且過錯參與度為100%。
綜合以上所述，陳述人認為，被告在醫(yī)療活動過程中違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)及診療護理規(guī)范、常規(guī)，造成了原告親屬吳成泉死亡的嚴重損害后果，被告的診療行為跟原告的損害后果之間存在直接因果關系，被告應當對原告的損害后果承擔全部責任，請司法鑒定機構做出公正的司法鑒定。
此致
司法部司法鑒定科學技術研究所
陳述人：
代理人： 王明清 律師
二O一一年九月二日
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