原告:吳某某,男,xxxx年xx月xx日出生,漢族,農(nóng)民,住望都縣。
委托訴訟代理人:靳彥敏,河北萬佳律師事務(wù)所律師。
被告:中國人壽保險(xiǎn)股份有限公司望都支公司,統(tǒng)一社會信用代碼:91130621755484359W。
住所地:望都縣昌平路。
法定代表人:趙文彬,該公司經(jīng)理。
委托訴訟代理人:季文婷,河北平川律師事務(wù)所律師。
原告吳某某與被告中國人壽保險(xiǎn)股份有限公司望都支公司(以下簡稱“中國人壽望都支公司”)健康保險(xiǎn)合同糾紛一案,本院于2018年11月15日立案后,依法適用簡易程序,公開開庭進(jìn)行了審理。原告吳某某及其委托訴訟代理人靳彥敏、被告中國人壽望都支公司的委托訴訟代理人季文婷到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
吳某某向本院提出訴訟請求:1、請求判令被告給付重大疾病保險(xiǎn)金20,000元。2、訴訟費(fèi)用由被告負(fù)擔(dān)。
事實(shí)與理由:1998年12月26日,原告吳某某在被告處投保了重大疾病終身保險(xiǎn),基本保險(xiǎn)金額10,000元,年交保費(fèi)864元,10年交費(fèi)期。保險(xiǎn)合同簽訂后,原告按約定交納了全部保險(xiǎn)費(fèi)。2018年5月份,經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院診斷,原告患有右側(cè)椎動脈V3段閉塞,于5月9日在該院行基底動脈閉塞再通術(shù),支付醫(yī)療費(fèi)90,000多元。原告到被告處辦理保險(xiǎn)理賠手續(xù)時,被告拒絕辦理。原告訴請法院依法判決。
吳某某圍繞訴訟請求提交了以下證據(jù):
1、保險(xiǎn)單、批單,證明保險(xiǎn)合同成立并生效,被告應(yīng)按照合同約定承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。
2、重大疾病終身保險(xiǎn)條款,證明被告應(yīng)按照基本保額的兩倍給付重大疾病保險(xiǎn)金,即應(yīng)給付20,000元。
3、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院的住院病例和醫(yī)療費(fèi)票據(jù),證明原告于2018年5月份被該院確診患右側(cè)椎動脈V3段閉塞,支付高額醫(yī)療費(fèi)90,000余元,原告所患疾病為重大疾病。
中國人壽望都支公司辯稱:對原告證據(jù)的真實(shí)性均無異議,本案所涉權(quán)利和義務(wù)應(yīng)以雙方保險(xiǎn)合同約定為準(zhǔn),合同約定的重大疾病僅包括十種,原告所患疾病不屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍,應(yīng)當(dāng)駁回原告的訴訟請求。
中國人壽望都支公司為此提交了保險(xiǎn)單、重大疾病終身保險(xiǎn)條款、業(yè)務(wù)員報(bào)告書、保險(xiǎn)合同發(fā)送回單,證明保險(xiǎn)銷售人員已就案涉保險(xiǎn)的保險(xiǎn)條款內(nèi)容向投保人和被保險(xiǎn)人進(jìn)行了詳盡的說明。保險(xiǎn)公司已將合同和條款向原告進(jìn)行了送達(dá)。
吳某某稱:業(yè)務(wù)員沒有解釋,只是說得了大病就給報(bào)銷。
當(dāng)事人圍繞訴訟請求依法提交了證據(jù),本院組織當(dāng)事人進(jìn)行了證據(jù)交換和質(zhì)證。對當(dāng)事人無異議的證據(jù),本院予以確認(rèn)并在卷佐證。本院認(rèn)定事實(shí)如下:
1998年12月26日,原告吳某某與中保財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)望都縣支公司簽訂重大疾病終身保險(xiǎn)合同,基本保險(xiǎn)金額10,000元,年交保費(fèi)864元,10年交費(fèi)期。保險(xiǎn)合同簽訂后,原告按約定交納了全部保險(xiǎn)費(fèi)。中保財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)望都縣支公司后更名為被告“中國人壽保險(xiǎn)股份有限公司望都支公司”。
2018年5月份,經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院診斷,原告患有“右側(cè)椎動脈V3段閉塞”,于同年5月9日在該院行基底動脈閉塞再通術(shù),支付醫(yī)療費(fèi)90,000多元。出院后,原告根據(jù)保險(xiǎn)合同第四條到被告處辦理保險(xiǎn)理賠手續(xù)時,被告拒絕辦理。
以上事實(shí),由原告吳某某提交的保險(xiǎn)單、批單、重大疾病終身保險(xiǎn)條款、中國人壽保險(xiǎn)股份有限公司保險(xiǎn)合同、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院的住院病例和醫(yī)療費(fèi)票據(jù),被告提交的保險(xiǎn)單、重大疾病終身保險(xiǎn)條款、業(yè)務(wù)員報(bào)告書、保險(xiǎn)合同發(fā)送回單和庭審筆錄等證據(jù)證實(shí)。
本院認(rèn)為,健康保險(xiǎn)合同是以被保險(xiǎn)人的患病而引起的殘廢或者死亡為保險(xiǎn)標(biāo)的,當(dāng)被保險(xiǎn)人遭受前述疾病方面的保險(xiǎn)事故時,由保險(xiǎn)人向被保險(xiǎn)人給付保險(xiǎn)金的保險(xiǎn)合同。本案中,原被告簽訂的重大疾病終身保險(xiǎn)合同,是雙方當(dāng)事人的真實(shí)意思表示,合法有效,雙方均應(yīng)當(dāng)按照合同約定享受權(quán)利、履行義務(wù)。原告吳某某按約定交納了全部保險(xiǎn)費(fèi),被告中國人壽望都支公司應(yīng)當(dāng)按照合同約定承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。原告吳某某被首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院明確診斷為“右側(cè)椎動脈V3段閉塞”,符合重大疾病終身保險(xiǎn)條款第四條第一款(一)項(xiàng)“被保險(xiǎn)人在本合同生效之日起一百八十日后初次發(fā)生,并經(jīng)本公司指定或認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診患重大疾病時,本公司按基本保額的二倍給付重大疾病保險(xiǎn)金”所規(guī)定的條件。被告中國人壽河北省分公司應(yīng)當(dāng)向被保險(xiǎn)人即原告吳某某支付保險(xiǎn)金20,000元,原告的訴訟請求符合合同約定,本院予以支持。
關(guān)于對重大疾病的理解,原、被告雙方觀點(diǎn)不一致,被告中國人壽望都支公司以《重大疾病終身保險(xiǎn)條款》第二十條釋義中,“右側(cè)椎動脈V3段閉塞”不屬于列明的十種重大疾病的名稱或手術(shù)而拒賠,是對條款的理解錯誤;條款中重大疾病是指十類情況,每類情況又包括多種具體的疾病或手術(shù),“右側(cè)椎動脈V3段閉塞”應(yīng)當(dāng)包括在“腦中風(fēng)”這一類重大疾病之中。隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和重大疾病具體名稱的細(xì)化,合同雙方對采用保險(xiǎn)人提供的格式合同條款有爭議,應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋,對合同條款有兩種以上解釋的,人民法院應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險(xiǎn)人的解釋。且原告的“右側(cè)椎動脈V3段閉塞”這種疾病,不在《重大疾病終身保險(xiǎn)條款》第五條責(zé)任免除之列,故被告拒賠理據(jù)不足,對被告關(guān)于“原告所患疾病不屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍,應(yīng)當(dāng)駁回原告訴訟請求”的主張,本院不予支持。
綜上所述,被告中國人壽望都支公司應(yīng)當(dāng)給付原告吳某某保險(xiǎn)金20,000元。依照《中華人民共和國合同法》第六十條,《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十條、第十四條、第十七條、第二十三條、第三十條、第六十六條之規(guī)定,判決如下:
被告中國人壽保險(xiǎn)股份有限公司望都支公司給付原告吳某某保險(xiǎn)金20,000元。于本判決生效后十日內(nèi)付清。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù),應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定,加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費(fèi)300元,減半收取150元,由被告中國人壽保險(xiǎn)股份有限公司望都支公司負(fù)擔(dān)。
如不服本判決,可在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi),向本院遞交上訴狀,并按對方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本,上訴于河北省保定市中級人民法院。
審判員 桑占全
書記員: 沈巧瑞
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