原告黃某某，男，xxxx年xx月xx日出生，漢族,現(xiàn)住齊齊哈爾市鐵鋒區(qū)。委托代理人劉陽，黑龍江龍韻律師事務(wù)所律師。被告陽某人壽保險股份有限公司黑龍江分公司，住所地哈爾濱市南崗區(qū)長江路99號3-5層。負(fù)責(zé)人劉兆龍，該公司總經(jīng)理。委托代理人林森，該公司職員。

原告黃某某訴稱：2016年4月13日，原告黃某某所在單位齊齊哈爾農(nóng)墾微眾生態(tài)農(nóng)業(yè)有限公司經(jīng)被告陽某人壽保險股份有限公司黑龍江分公司業(yè)務(wù)員推薦為原告在內(nèi)的共20名員工投保了“和泰團(tuán)體意外傷害保險”并附加團(tuán)體意外傷害醫(yī)療保險、附加團(tuán)體意外住院津貼。保險期間自2016年4月13日至2017年4月12日止。投保人為齊齊哈爾農(nóng)墾微眾生態(tài)農(nóng)業(yè)有限公司，被保險人為黃某某等20名員工。2016年9月12日，黃某某發(fā)生非本人主要責(zé)任的交通事故，造成黃某某受傷，事故發(fā)生后，原告被送往齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院進(jìn)行住院治療。經(jīng)診斷確診為“左側(cè)髕骨骨折閉合性顱腦損傷、雙側(cè)腓骨骨折等”,住院治療共計18天，共計花費醫(yī)療費21,854.03元。后經(jīng)齊齊哈爾市鐵鋒區(qū)人民法院委托齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院司法鑒定中心司法鑒定意見書認(rèn)定，原告黃某某所受損傷評定為傷殘十級。事故發(fā)生后，原告即向被告申請理賠，被告以原告黃某某所受傷殘應(yīng)按保險內(nèi)部規(guī)定的評定標(biāo)準(zhǔn)評定并按比例給付為由，意外傷殘賠償金僅同意給付3,000.00元，故原告黃某某訴至法院請求判令被告按保險合同約定，向原告支付意外傷害醫(yī)療費4,000.00元、意外傷殘保險金30,000.00元、附加住院津貼720.00元，合計34,720.00元，本案訴訟費用由被告陽某人壽黑分公司承擔(dān)。被告陽某人壽黑分公司未向本院提交書面答辯意見，但在本院庭審中口頭答辯稱：1、原、被告雙方的保險合同有效，對于其在保險期間內(nèi)發(fā)生意外事故予以認(rèn)可，根據(jù)保險合同的約定，殘疾賠償金每份保險的最高賠償限額是30,000.00元，但殘疾賠償金應(yīng)按照保監(jiān)會制定的《人身保險殘疾評定標(biāo)準(zhǔn)（行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)）》評定傷殘等級并按所對應(yīng)的比例來賠付，故為3,000元。因原告未到我公司申請理賠，故不屬于我公司拒保，我公司無過錯，故不同意承擔(dān)訴訟費用。原告黃某某為證明其訴稱理由，向本院提交如下證據(jù)：1、團(tuán)體保險單、投保保障計劃明細(xì)表、團(tuán)體投保單一份,欲證明原告黃某某在被告處投保人身意外傷害保險，保險期限為一年，意外傷害保險金額每份30,000.00元、意外醫(yī)療保險金額每份4,000.00元，附加住院津貼為40元/天/份。2、醫(yī)療費票據(jù)、用藥明細(xì)、診斷書、住院病案、司法鑒定意見書證明原告因意外事故受傷，所花的醫(yī)療費、住院時間、治療經(jīng)過、傷殘等級。被告陽某人壽黑分公司向本院提交意外保險合同條款及《人身保險殘疾評定標(biāo)準(zhǔn)（行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)）》作為證據(jù)證明自己的答辯意見。原告質(zhì)證認(rèn)為，原告投保時，保險公司業(yè)務(wù)員并未告知保險合同內(nèi)容，只是說如果因為意外導(dǎo)致死了、殘了就給付醫(yī)療費4,000元、死亡、傷殘金30,000元、如果住院還有40元/天的補助，并未告知傷殘需要滿足什么行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)并按比例給付。并且本案所涉及保險單中并未約定及載明原告如因意外事故導(dǎo)致身體殘疾的保險責(zé)任及殘疾賠償金的計算是按“保監(jiān)會制定的《人身保險殘疾評定標(biāo)準(zhǔn)》評定傷殘等級并按所對應(yīng)的比例來賠付保險金，因此對于被告所主張的條款應(yīng)為格式條款，該條款中對殘疾金的賠付折算比例實際上是對保險公司的責(zé)任免除的條款,系對投保人明顯不利的條款。被告陽某人壽黑分公司對原告黃某某提交的二組證據(jù)的真實性均無異議，但對待證事實有異議，通過保險單約定，原告主張的殘疾賠償金應(yīng)按照保險合同條款約定對于殘疾賠償金應(yīng)當(dāng)按照《人身保險傷殘評定（行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)）》來賠付，并且該條款約定并非免責(zé)條款，保險合同是投、保雙方的真實意思表示，雙方應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守。經(jīng)審查，原告黃某某提交證據(jù)符合證據(jù)的真實性、關(guān)聯(lián)性、合法性，本院予以確認(rèn)。本院根據(jù)上述認(rèn)證查明：2016年4月13日，原告黃某某所在單位齊齊哈爾農(nóng)墾微眾生態(tài)農(nóng)業(yè)有限公司經(jīng)被告陽某人壽保險股份有限公司黑龍江分公司業(yè)務(wù)員推薦為原告在內(nèi)的共20名員工投保了“和泰團(tuán)體意外傷害保險”并附加團(tuán)體意外傷害醫(yī)療保險、附加團(tuán)體意外住院津貼。其中意外傷害保險金額每份30,000.00元、意外醫(yī)療保險金額每份4,000.00元，附加住院津貼為40元/天/份。保險期間自2016年4月13日至2017年4月12日止。投保人為齊齊哈爾農(nóng)墾微眾生態(tài)農(nóng)業(yè)有限公司，被保險人為黃某某等20名員工。在保險單中及投保書中均無任何有關(guān)傷殘賠償金的給付需適用《人身保險傷殘評定（行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)）》所約定的內(nèi)容及比例進(jìn)行賠付的內(nèi)容。2016年9月12日，黃某某發(fā)生非本人主要責(zé)任的交通事故，造成黃某某受傷，事故發(fā)生后，原告被送往齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院進(jìn)行住院治療。經(jīng)診斷確診為“左側(cè)髕骨骨折閉合性顱腦損傷、雙側(cè)腓骨骨折等”,住院治療共計18天，共計花費醫(yī)療費21,854.03元。后經(jīng)齊齊哈爾市鐵鋒區(qū)人民法院委托齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院司法鑒定中心司法鑒定意見書認(rèn)定，原告黃某某所受損傷評定為傷殘十級。上述事實，有原告提交的上述證據(jù)和當(dāng)事人的陳述意見在案佐證。
原告黃某某與被告陽某人壽保險股份有限公司黑龍江分公司（以下簡稱陽某人壽黑分公司）人身意外傷害保險合同糾紛一案，本院于2016年10月8日受理后依法由審判員張麗超獨任公開開庭對本案進(jìn)行了審理。原告黃某某的委托代理人劉陽、被告陽某人壽黑分公司的委托代理人林森到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。

本院認(rèn)為，黃某某作為被保險人在陽某人壽保險股份有限公司黑龍江分公司投保了該公司的“和泰團(tuán)體意外傷害保險”并附加團(tuán)體意外傷害醫(yī)療保險、附加團(tuán)體意外住院津貼。陽某人壽保險股份有限公司黑龍江分公司為其簽發(fā)保險單，雙方之間的保險合同成立，雙方均應(yīng)當(dāng)按照誠實信用原則及合同約定履行相應(yīng)的義務(wù)。保險事故發(fā)生后，陽某人壽黑分公司應(yīng)全面履行給付相應(yīng)保險賠償金的義務(wù)，原告黃某某作為被保險人在保險期間內(nèi)發(fā)生了保險事故，被告應(yīng)按合同約定給付保險金。陽某人壽黑分公司提供的保險條款中關(guān)于傷殘程度給付比例表的約定，沒有明確約定傷殘等級，只約定了傷殘部位及程度，免除了其應(yīng)承擔(dān)的賠償給付義務(wù)，排除被保險人享有的權(quán)利，且該保險合同采用的是被告陽某人壽黑分公司提供的格式條款，其中保險責(zé)任對被保險人獲得意外傷害保險金的數(shù)額和范圍進(jìn)行了限制，排除了部分被保險人獲得意外傷害保險金的權(quán)利,因此該條款屬于免除保險人責(zé)任的條款，按照法律規(guī)定，保險人在訂立合同時應(yīng)當(dāng)在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明，但被告陽某人壽黑分公司在訂立合同時，既未將該條款中對被保險人獲得理賠進(jìn)行限制的保險合同及條款提供給原告，亦未對該條款作以提示或者明確說明，因此按照法律規(guī)定，該條款不產(chǎn)生效力。故對于保險公司提出以《人身保險殘疾評定標(biāo)準(zhǔn)》對原告的傷殘等級進(jìn)行給付的主張不予支持。因此被告陽某人壽保險股份有限公司黑龍江分公司應(yīng)當(dāng)在意外傷害保險金30,000.00元的范圍內(nèi)對原告黃某某進(jìn)行理賠。原告黃某某因意外傷害支出的醫(yī)療費為21,854.03元，已超出意外醫(yī)療保險金額4,000.00元/份限額，故被告對原告支出醫(yī)療費在4,000.00元限額內(nèi)進(jìn)行賠償，原告黃某某共住院18天,故原告黃某某附加住院津貼為720.00元（18天×40元/天=720元）。因本案各方當(dāng)事人對于保險合同中保險責(zé)任的效力問題爭議較大，無法通過協(xié)商或者調(diào)解的方式予以解決，因此只能通過訴訟程序解決，故本案的訴訟費用非因原告的過錯而產(chǎn)生，不應(yīng)由原告負(fù)擔(dān)，應(yīng)按照法律規(guī)定由敗訴方即被告陽某人壽黑分公司承擔(dān)。綜上，依照《中華人民共和國保險法》第十七條、第十九條、《訴訟費用交納辦法》第二十九條第一款之規(guī)定，判決如下：

被告陽某人壽保險股份有限公司黑龍江分公司自本判決生效之日起十日內(nèi)一次性給付原告黃某某意外傷害保險金30,000.00元、意外醫(yī)療保險金4,000.00元、附加住院津貼720.00元，共計34,720.00元。如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。本案受理費668.00元，減半收取334.00元，由被告陽某人壽保險股份有限公司黑龍江分公司負(fù)擔(dān)。如不服本判決，可在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按對方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本，上訴于齊齊哈爾市中級人民法院。上訴期滿后七日內(nèi)仍未交納上訴案件受理費的，按自動放棄上訴處理。

審判員　　張麗超

書記員：關(guān)美倫