原告高某欣,男,xxxx年xx月xx日出生,漢族,學生,住黑龍江省齊齊哈爾市。
法定代理人高德勝(原告父親),男,xxxx年xx月xx日出生,漢族,無職業(yè)。
委托代理人劉陽,黑龍江龍韻律師事務所律師。
被告中國人壽保險股份有限公司齊齊哈爾分公司,住所地黑龍江省齊齊哈爾市鐵鋒區(qū)景新大街26號。統(tǒng)一社會信用代碼×××。
負責人王洪濤,該公司總經(jīng)理。
委托代理人王巍,黑龍江廣朋律師事務所律師。
原告高某欣與被告中國人壽保險股份有限公司齊齊哈爾分公司(以下簡稱人壽保險齊分公司)意外傷害保險合同糾紛一案,于2017年1月4日訴至本院,本院受理后,依法組成合議庭,公開開庭進行了審理。原告高某欣委托代理人劉陽,被告人壽保險齊分公司委托代理人王巍到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
經(jīng)審理查明,原告高某欣監(jiān)護人高德勝于2015年9月1日在被告人壽保險齊分公司為原告投保了國壽學生兒童定期壽險(A款),附加傷殘意外傷害保險(2013版)及意外傷害費用補償醫(yī)療保險(A款)。該保險的保險合同為被告人壽保險齊分公司提供的格式條款。條款中約定,保險期間1年,自2015年9月1日起至2016年8月31日止,學生兒童傷殘意外傷害的保險金額為20,000.00元,意外傷害費用補償醫(yī)療的保險金額為10,000.00元。被保險人為原告高某欣。其中,《國壽附加學生兒童傷殘意外傷害保險(2013版)》中保險責任第一款約定,“被保險人遭受意外傷害,并自該意外傷害發(fā)生之日起一百八十日內(nèi)因該意外傷害導致身體傷殘的,本公司根據(jù)《人身保險傷殘評定標準(行業(yè)標準)》的規(guī)定,按本附加合同約定的保險金額乘以該處傷殘的傷殘等級所對應的保險金給付比例給付傷殘保險金。”被告提供給原告的保險憑證中未對以上條款進行列明,被告人壽保險齊分公司對以上條款也未以任何形式作出明確說明,同時也未將《人身保險傷殘評定標準(行業(yè)標準)》出示給原告。2016年5月2日,高某欣因交通事故受傷,經(jīng)齊齊哈爾市第一醫(yī)院、齊二機床集團有限公司職工醫(yī)院診斷為“右肱骨外科頸骨折、右尺骨鷹嘴骨折”。發(fā)生醫(yī)療費17,299.64元。并經(jīng)齊齊哈爾醫(yī)學院附屬第三醫(yī)院司法鑒定中心鑒定,評定為一處傷殘九級、一處傷殘十級。
上述事實,有原、被告提交的投保信息、醫(yī)療費票據(jù)、診斷書、住院病案、道路交通事故認定書、司法鑒定意見書和《國壽附加學生兒童傷殘意外傷害保險》、《國壽附加學生兒童意外傷害費用補償醫(yī)療保險》、《人身保險傷殘評定標準(行業(yè)標準)》及當事人的陳述意見在卷佐證。
本院認為,原告作為被保險人在被告處投保了人身意外傷害保險,原告支付了保險費,被告交付了保險憑證,保險合同是合同雙方當事人真實意思表示,且不違反法律、法規(guī)強制性規(guī)定,應屬合法有效,本院予以確認。原告高某欣所投國壽附加學生兒童傷殘意外傷害保險,保險合同采用的是被告人壽保險齊分公司提供的格式條款,其中保險責任對被保險人獲得意外傷害保險金的數(shù)額和范圍進行了限制,排除了部分被保險人獲得意外傷害保險金的權利,因此該條款屬于免除保險人責任的條款。按照法律規(guī)定,保險人在訂立保險合同時應當在投保單、保險單或其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示,并對該條款內(nèi)容以書面或口頭形式向投保人作出明確說明,但被告在訂立合同時,既未將條款中對被保險人獲得理賠限制的《人身保險殘疾評定標準(行業(yè)標準)》提供給原告,亦未對該條款作出提示或者明確說明,因此,按照法律規(guī)定,該條款不產(chǎn)生效力。被告人壽保險齊分公司應當在意外傷害保險金20,000.00元的范圍內(nèi)對原告高某欣進行賠償。
被告關于原告意外傷害醫(yī)療費已從第三方獲得賠償,不應再賠付的辯解,因被告未提供證據(jù)予以證實,故本院不予采納。原告實際支出醫(yī)療費17,299.64元,已超出10,000.00元保險限額,故應按10,000.00元賠付。
綜上,依照《中華人民共和國保險法》第十七條、第十九條之規(guī)定,判決如下:
被告中國人壽保險股份有限公司齊齊哈爾分公司于本判決生效之日起十日內(nèi)一次性給付原告高某欣傷殘意外傷害保險金20,000.00元,意外傷害費用補償醫(yī)療保險金10,000.00元,共計30,000.00元。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務,應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定,加倍支付遲延履行期間的債務利息。
本案受理費550.00元,減半收取275.00元,由被告中國人壽保險股份有限公司齊齊哈爾分公司負擔。
如不服本判決,可在判決書送達之日起十五日內(nèi),向本院遞交上訴狀,并按對方當事人的人數(shù)提出副本,上訴于齊齊哈爾市中級人民法院。
審判員 崔 霞
書記員:王曉雪
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