原告:陳某某。
法定代理人:陳某相。
委托訴訟代理人:陳某定。
被告:中國太平洋財產(chǎn)保險股份有限公司咸寧中心支公司(以下簡稱太平洋財產(chǎn)保險咸寧支公司)。
法定代表人:沈某良,該公司經(jīng)理。
委托訴訟代理人:張某,湖北寧華律師事務(wù)所律師。
原告陳某某與被告太平洋財產(chǎn)保險咸寧支公司人身保險合同糾紛一案,本院于2016年8月2日立案受理后,依法適用普通程序,公開開庭進(jìn)行了審理。原告陳某某的委托訴訟代理人陳某定、被告太平洋財產(chǎn)保險咸寧支公司的委托訴訟代理人張超到庭參加了訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告陳某某向本院提出訴訟請求:判令被告承擔(dān)原告治療頸部疾病農(nóng)合補償后的醫(yī)療費用差額71398元。事實和理由:原告系通山縣通羊鎮(zhèn)第四完全小學(xué)學(xué)生,于2015年9月在被告處購買了學(xué)生平安保險,保險期限為一年。2015年10月7日,原告因頸部疾病在武漢大學(xué)人民醫(yī)院住院治療31天、華中科技大學(xué)同濟醫(yī)院附屬同濟醫(yī)院住院治療16天、通羊鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院治療14天,共花去醫(yī)療費162861.27元。出院后,原告在新型農(nóng)村合作醫(yī)療報銷醫(yī)療費91426.51元,剩余的自費費用71398元,原告親屬與被告協(xié)商理賠,被告以此項費用屬于免責(zé)條款,為由不予理賠。
本院認(rèn)為:原告在被告處投保了自2015年9月1日至2016年9月1日學(xué)生幼兒意外傷害綜合保險,其中住院醫(yī)療保險金為2萬元(49760000元÷2488人),原、被告雙方對該事實均無異議,故雙方保險合同關(guān)系成立,被告應(yīng)按保險合同約定在保險金限額內(nèi)賠償原告在保險期間因患疾病住院治療的醫(yī)療費2萬元。同時,被告未就該格式條款規(guī)定向投保人履行告知并明確說明義務(wù),故其以原告帶病投保,住院治療費用屬于免責(zé)條款對原告不產(chǎn)生效力。原告請求被告承擔(dān)治療頸部疾病的醫(yī)療費用差額71398元超過保險合同約定保險金限額,對超過部分本院不予支持。為了保護(hù)當(dāng)事人的合法權(quán)益,根據(jù)《中華人民共和國保險法》第十條、第十七條、第三十一條之規(guī)定,判決如下:
由被告太平洋財產(chǎn)保險咸寧支公司在本判決生效后十五日內(nèi)支付原告陳某某保險金2萬元。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù),應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
本案受理費1585元,由原告陳某某負(fù)擔(dān)1085元,由被告太平洋財產(chǎn)保險咸寧支公司負(fù)擔(dān)500元。
如不服本判決,可在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi),向本院遞交上訴狀,并按雙方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本,上訴于湖北省咸寧市中級人民法院。
審 判 長 邵瑞光 人民陪審員 張召元 人民陪審員 黃有美
書記員:張宇
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