原告王某某,男,xxxx年xx月xx日出生,漢族,無職業(yè),住黑龍江省泰來縣。
委托代理人劉陽,黑龍江龍韻律師事務所律師。
被告中國人壽保險股份有限公司齊齊哈爾分公司,住黑龍江省齊齊哈爾市鐵鋒區(qū)景新大街26號。統(tǒng)一社會信用代碼×××。
負責人王洪濤,該公司總經(jīng)理。
委托代理人王巍,黑龍江廣朋律師事務所律師。
原告王某某與被告中國人壽保險股份有限公司齊齊哈爾分公司(以下簡稱人壽保險齊分公司)意外傷害保險合同糾紛一案,于2016年3月9日訴至本院,本院受理后,依法組成合議庭,并于2016年4月26日公開開庭進行了審理。原告王某某委托代理人劉陽、被告人壽保險齊分公司委托代理人王巍到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結。
原告王某某訴稱,2014年9月,原告王某某購買了被告人壽保險齊分公司的兩份吉祥卡(B款)國壽綜合意外傷害保險,約定意外傷害保險金額為35,000.00元/份,意外醫(yī)療保險限額為5,000.00元/份,投保人與被保險人均為原告王某某,原告已按時繳納保費,保險期間1年,自2014年9月11日起至2015年9月10日止。2015年3月10日,原告因交通事故受傷,被送往泰來縣人民醫(yī)院進行治療,發(fā)生醫(yī)療費5萬余元,后經(jīng)泰來縣人民法院委托齊齊哈爾醫(yī)學院附屬第三醫(yī)院司法鑒定中心鑒定,王某某所受傷為兩處十級傷殘。事故發(fā)生后,原告找到被告申請理賠,被告以其所受傷殘不符合其內部規(guī)定的賠償標準為由不予賠償。故訴至法院,請求判令被告按保險合同約定,向原告支付意外傷害醫(yī)療費10,000.00元、意外傷害賠償金70,000.00元,合計80,000.00元,并由被告承擔訴訟費。
被告人壽保險齊分公司口頭辯稱:一、原告的醫(yī)療費已從其他途徑獲得補償,根據(jù)保險條款,我公司不承擔給付責任。二、根據(jù)保險卡所約定保險責任第二項,原告投保時,經(jīng)原、被告達成合議,意外傷害導致身體傷殘的,我公司根據(jù)《人身保險傷殘評定標準(行業(yè)標準)》的規(guī)定,對應所受傷殘等級按該標準給付傷殘保險金。本案依據(jù)該保險責任條款,我公司應在3,500.00元/份范圍內承擔給付責任。
原告王某某為證明其訴稱理由,向本院提交如下證據(jù):
第一組:中國人壽保險股份有限公司吉祥卡(B款)兩份(原件)、電子保單兩張,欲證實原告于2014年9月11日在被告公司投保國壽綜合意外傷害保險吉祥卡B款。
第二組:道路交通事故認定書、醫(yī)療費明細、診斷書、住院病案、鑒定意見書、泰來縣人民法院〔2015〕泰民初字第518號民事判決書各一份(均為復印件),欲證實2015年3月10日,被保險人王某某發(fā)生交通事故的事實、傷害程度、治療經(jīng)過、傷殘等級,以及交通事故已經(jīng)過人民法院依法予以確認。
被告人壽保險齊分公司的質證意見為,對原告提交的二組證據(jù)的真實性沒有異議,但對第二組證據(jù)證明的事實有異議,原告所受傷殘不符合保險條款所約定的傷殘給付條件,并且原告所支出醫(yī)療費在該份民事判決書中已經(jīng)體現(xiàn)由第三人給付完畢。對于醫(yī)療費,根據(jù)保險條款,醫(yī)療費已從其他途徑獲得補償?shù)?,我公司不承擔給付責任。
被告人壽保險齊分公司為支持其抗辯主張?zhí)峤蝗缦伦C據(jù):
中國人壽網(wǎng)上激活流程圖、人身保險傷殘評定標準(行業(yè)標準)各一份,欲證實原告通過激活,已知悉保險合同約定的賠償執(zhí)行標準應為行業(yè)標準。
原告王某某的質證意見為,保險公司網(wǎng)站投保流程中,保險合同條款內容并不直接在頁面中顯示,而是需要投保人點擊另外一個鏈接查看,并且《人身保險殘疾評定標準》雖是該保險合同的組成部分,但該比例表卻在保險合同的附表部分體現(xiàn)。被告雖然通過網(wǎng)上激活實現(xiàn)其提示與明確說明義務,但投保人欲進行網(wǎng)上投保,須遵照保險人的指示,按順序閱讀相關網(wǎng)頁,并點擊“同意”按鈕予以確認。雖然該激活過程附帶提示性條款,但并未主動彈出保險條款頁面,相關條款需投保人點擊該頁面鏈接下載后方可查閱,對于文化水平有限及電腦知識有限的投保人來講,被告僅以此方式即認定被告已經(jīng)履行了格式條款的告知及說明義務,明顯不利于原告。
結合原、被告的舉證、質證意見,本院對原、被告所舉證據(jù)綜合認證如下:
經(jīng)審查,原、被告提交的證據(jù),均符合證據(jù)的真實性、關聯(lián)性、合法性,本院予以確認。
本院根據(jù)上述認證查明,原告王某某于2014年9月11日在被告人壽保險齊分公司投保了中國人壽保險股份有限公司吉祥卡(B款)國壽綜合意外傷害保險兩份,該保險的保險合同為被告人壽保險齊分公司提供的格式條款,條款中約定,保險期間為一年,自2014年9月11日起至2015年9月10日止,保險費為每份100.00元,意外傷害保險金額為每份35,000.00元、意外傷害醫(yī)療保險限額為每份5,000.00元。投保人與被保險人均為原告王某某。其中保險合同中保險責任第二條第一款約定,“被保險人自該意外傷害發(fā)生之日起一百八十日內因該意外傷害導致身體殘疾,本公司根據(jù)《人身保險傷殘評定標準(行業(yè)標準)》的規(guī)定,按本合同約定的意外傷害保險金額乘以該項殘疾所對應的給付比例給付殘疾保險金?!北kU合同中未對該條款作出足以引起投保人注意的提示,被告人壽保險齊分公司對該條款也未以任何形式作出明確說明,同時也未將《人身保險傷殘評定標準(行業(yè)標準)》出示給原告王某某。2015年3月10日,王某某因交通事故受傷,經(jīng)泰來縣人民醫(yī)院診斷為“開放性顱腦損傷,顱底骨折,顱內積氣,蛛網(wǎng)膜下腔出血……”發(fā)生醫(yī)療費51,650.65元。經(jīng)泰來縣人民法院委托齊齊哈爾醫(yī)學院附屬第三醫(yī)院司法鑒定中心鑒定,王某某所受傷為兩處十級傷殘。
上述事實,有原、被告提交的上述證據(jù)和當事人的陳述意見在案佐證。
本院認為:原告作為被保險人在被告處投保了人身意外傷害保險,原告支付了保險費,被告交付了保險卡,保險合同是合同雙方當事人真實意思表示,且不違反法律、法規(guī)強制性規(guī)定,應屬合法有效,本院予以確認。原告王某某投保的意外傷害保險,保險合同采用的是被告人壽保險齊分公司提供的格式條款,其中保險責任第二條第一款對被保險人獲得意外傷害保險金的數(shù)額和范圍進行了限制,排除了部分被保險人獲得意外傷害保險金的權利,因此該條款屬于免除保險人責任的條款,按照法律規(guī)定,保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示,并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明,但被告人壽保險齊分公司在訂立合同時,既未將該條款中對被保險人獲得理賠進行限制的《人身保險殘疾評定標準(行業(yè)標準)》提供給原告,亦未對該條款作以提示或者明確說明,被告雖抗辯依網(wǎng)上激活已完成提示,但被告提供的激活流程中無法證明通過激活完成提示告知義務,不足以認定被告已盡到對責任免除條款的提示及明確說明義務,因此按照法律規(guī)定,該條款不產(chǎn)生效力,被告人壽保險齊分公司應當在意外傷害保險金35,000.00元/份的范圍內對原告王某某進行理賠。原告王某某因意外傷害支出的醫(yī)療費用為51,650.65元,已超過意外醫(yī)療保險金額5,000.00元/份,故被告人壽保險齊分公司對原告支出的醫(yī)療費在5,000.00元/份限額內進行賠償。綜上,依照《中華人民共和國保險法》第十七條、第十九條之規(guī)定,判決如下:
被告中國人壽保險股份有限公司齊齊哈爾分公司自本判決生效之日起十日內一次性給付原告王某某意外傷害保險金70,000.00元,意外醫(yī)療保險金額10,000.00元,共計80,000.00元。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務,應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定,加倍支付遲延履行期間的債務利息。
本案受理費1,800.00元,由被告中國人壽保險股份有限公司齊齊哈爾分公司負擔。
如不服本判決,可在判決書送達之日起十五日內,向本院遞交上訴狀,并按對方當事人的人數(shù)提交副本,上訴于齊齊哈爾市中級人民法院。
審判長 張麗超
代理審判員 肖毅
人民陪審員 張明英
書記員: 王曉雪
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