原告宋某某，現(xiàn)住黑龍江省富?？h。委托訴訟代理人劉陽，黑龍江龍韻律師事務(wù)所律師。被告中國人壽保險(xiǎn)股份有限公司齊齊哈爾分公司，住所地黑龍江省齊齊哈爾市鐵鋒區(qū)景新大街26號，統(tǒng)一社會信用代碼91230200702602751H。負(fù)責(zé)人王某某，該公司總經(jīng)理。委托訴訟代理人林森，黑龍江廣朋律師事務(wù)所律師。

原告宋某某與被告中國人壽保險(xiǎn)股份有限公司齊齊哈爾分公司（以下簡稱人壽保險(xiǎn)齊分公司）意外傷害保險(xiǎn)合同糾紛一案，本院依法組成合議庭，公開開庭對本案進(jìn)行了審理。原告宋某某的委托代理人劉陽、被告人壽保險(xiǎn)齊分公司的委托代理人林森到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。原告宋某某訴稱：2016年5月，原告宋某某所在單位富裕縣天成建設(shè)工程監(jiān)理有限責(zé)任公司經(jīng)被告中國人壽保險(xiǎn)股份有限公司齊齊哈爾分公司業(yè)務(wù)員推薦為原告宋某某在內(nèi)的員工投保了“國壽綠洲團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)（B型，2013版）、國壽附加綠洲意外費(fèi)用補(bǔ)償團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)、國壽附加綠洲疾病住院費(fèi)用補(bǔ)償團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)”。保險(xiǎn)期間自2016年5月3日至2017年5月2日止。保險(xiǎn)金額分別為：國壽綠洲團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn):40,000.00元/人、國壽附加綠洲意外費(fèi)用補(bǔ)償團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)5,000.00元/人。投保人為富?？h天成建設(shè)工程監(jiān)理有限責(zé)任公司，被保險(xiǎn)人為宋某某等員工，團(tuán)體保險(xiǎn)單號為xxxx0489。2016年12月30日8時(shí)許，宋某某發(fā)生交通事故意外，事故發(fā)生后,原告被送往興安盟人民醫(yī)院、齊齊哈爾市中醫(yī)醫(yī)院、齊齊哈爾市第一醫(yī)院進(jìn)行住院治療。經(jīng)診斷確診為“復(fù)合外傷、右股骨粗隆間骨折、鼻開放性損傷等”,共計(jì)花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)36,057.20元。后經(jīng)齊齊哈爾市第一醫(yī)院司法鑒定所出具司法鑒定意見認(rèn)定，原告宋某某所受損傷評定為傷殘十級。事故發(fā)生后，原告即向被告申請理賠，被告以原告所受傷殘應(yīng)按保險(xiǎn)內(nèi)部規(guī)定的評定標(biāo)準(zhǔn)評定并按比例給付為由，不予賠付，且醫(yī)療費(fèi)已由事故中第三者給付，被告不予賠償。原告認(rèn)為被告拒賠理由不正當(dāng)，故原告宋某某訴至法院請求判令被告按保險(xiǎn)合同約定，向原告支付國壽綠洲團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)（B型）殘疾賠償金40,000.00元、國壽綠洲意外費(fèi)用補(bǔ)償團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)金5,000.00元，本案訴訟費(fèi)用由被告人壽保險(xiǎn)齊分公司承擔(dān)。被告人壽保險(xiǎn)齊分公司未向本院提交書面答辯意見，但在本院庭審中口頭答辯稱：根據(jù)保險(xiǎn)合同的約定，我公司分項(xiàng)對原告宋某某主張的因意外傷害所造成的損失，其中醫(yī)療費(fèi)的最高限是5,000元，原告因交通事故中受傷，其醫(yī)療費(fèi)應(yīng)由侵權(quán)人給付完畢，故根據(jù)保險(xiǎn)條款約定，我公司不應(yīng)該給付，身故和殘疾的最高限額是40，000.00元，殘疾賠償金應(yīng)按照《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定（行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)）》對應(yīng)內(nèi)容及比例給付。因?yàn)槭请p方爭議導(dǎo)致訴訟而不是因?yàn)槲曳骄苜r，故不同意承擔(dān)訴訟費(fèi)用。原告宋某某為證明其訴稱理由，向本院提交如下證據(jù)：1、團(tuán)體保險(xiǎn)單一份，證明原告在被告保險(xiǎn)公司投保事實(shí)以及有關(guān)保險(xiǎn)責(zé)任、保險(xiǎn)期間、保險(xiǎn)費(fèi)的約定，該保險(xiǎn)單中并未體現(xiàn)任何有關(guān)殘疾賠償金應(yīng)按照《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定（行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)）》對應(yīng)內(nèi)容及比例給付以及醫(yī)療費(fèi)的給付需適用損失補(bǔ)償原則內(nèi)容。2、道路交通事故認(rèn)定書、醫(yī)療費(fèi)票據(jù)、用藥明細(xì)、診斷書、住院病案、司法鑒定意見書。證明原告因意外受傷，共計(jì)住院治療花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)共計(jì)36,057.20元，傷殘為十級。被告人壽保險(xiǎn)齊分公司對原告宋某某提交的二組證據(jù)的真實(shí)性均無異議，但通過保險(xiǎn)合同約定，原告主張的殘疾賠償金應(yīng)按照保險(xiǎn)合同條款約定對于殘疾賠償金應(yīng)當(dāng)按照《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定（行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)）》對應(yīng)比例進(jìn)行賠付。而根據(jù)該標(biāo)準(zhǔn)，原告并未達(dá)到給付條件。并且該條款約定屬于保險(xiǎn)責(zé)任約定并非免責(zé)條款，原告主張的醫(yī)療費(fèi)如果已經(jīng)得到了第三人的賠償，不應(yīng)當(dāng)再向保險(xiǎn)公司主張，不符合保險(xiǎn)法的補(bǔ)償原則。經(jīng)審查，原告宋某某提交證據(jù)符合證據(jù)的真實(shí)性、關(guān)聯(lián)性、合法性，本院予以確認(rèn)。本院根據(jù)上述認(rèn)證查明，原告宋某某所在單位富?？h天成建設(shè)工程監(jiān)理有限責(zé)任公司于2016年5月3日經(jīng)被告中國人壽保險(xiǎn)股份有限公司齊齊哈爾分公司業(yè)務(wù)員推薦為原告宋某某在內(nèi)的員工投保了“國壽綠洲團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)（B型，2013版）、國壽附加綠洲意外費(fèi)用補(bǔ)償團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)、國壽附加綠洲疾病住院費(fèi)用補(bǔ)償團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)”。保險(xiǎn)期間自2016年5月3日至2017年5月2日止。保險(xiǎn)金額分別為國壽綠洲團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)40,000.00元/人、國壽附加綠洲意外費(fèi)用補(bǔ)償團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)5,000.00元/人。投保人為富?？h天成建設(shè)工程監(jiān)理有限責(zé)任公司。被保險(xiǎn)人為宋某某員工。2016年12月30日8時(shí)許，宋某某發(fā)生交通事故意外，事故發(fā)生后,原告被送往興安盟人民醫(yī)院、齊齊哈爾市中醫(yī)醫(yī)院、齊齊哈爾市第一醫(yī)院進(jìn)行住院治療。經(jīng)診斷確診為“復(fù)合外傷、右股骨粗隆間骨折、鼻開放性損傷等”,共計(jì)花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)36,057.20元。后經(jīng)齊齊哈爾市第一醫(yī)院司法鑒定所出具司法鑒定意見認(rèn)定，原告宋某某所受損傷評定為傷殘十級。上述事實(shí)，有原告提交的上述證據(jù)和當(dāng)事人的陳述意見在案佐證。本院認(rèn)為，宋某某作為被保險(xiǎn)人在中國人壽保險(xiǎn)股份有限公司齊齊哈爾分公司投保了該公司的“國壽綠洲團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)（B型，2013版）、國壽附加綠洲意外費(fèi)用補(bǔ)償團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)”。中國人壽保險(xiǎn)股份有限公司齊齊哈爾分公司為其簽發(fā)保險(xiǎn)單，雙方之間的保險(xiǎn)合同成立，雙方均應(yīng)當(dāng)按照誠實(shí)信用原則及合同約定履行相應(yīng)的義務(wù)。保險(xiǎn)事故發(fā)生后，中國人壽保險(xiǎn)股份有限公司齊齊哈爾分公司應(yīng)全面履行給付相應(yīng)保險(xiǎn)賠償金的義務(wù)，原告宋某某作為被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間內(nèi)發(fā)生了保險(xiǎn)事故，被告應(yīng)按合同約定給付保險(xiǎn)金。被告未能提供證據(jù)證明承保過程中，已經(jīng)就保險(xiǎn)責(zé)任條款及《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定（行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)）》的內(nèi)容履行了向被保險(xiǎn)人進(jìn)行提示及明確說明的義務(wù)，且該保險(xiǎn)合同采用的是被告人壽保險(xiǎn)齊分公司提供的格式條款，其中保險(xiǎn)責(zé)任中對于按《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定（行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)）》內(nèi)容評定“殘疾”并按其比例乘以保險(xiǎn)金額的約定可能產(chǎn)生部分或絕對的免除保險(xiǎn)人應(yīng)盡保險(xiǎn)責(zé)任的效果，排除了部分被保險(xiǎn)人獲得意外傷害保險(xiǎn)金的權(quán)利,對被保險(xiǎn)人獲得意外傷害保險(xiǎn)金的數(shù)額和范圍進(jìn)行了限制，在性質(zhì)上亦屬于免除保險(xiǎn)人責(zé)任條款，應(yīng)屬于被告必須明確說明否則不發(fā)生效力的條款范疇，由于宋某某的傷殘等級系根據(jù)國家相關(guān)法律機(jī)構(gòu)審議通過適用的《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》評定的，而在人壽保險(xiǎn)齊分公司提供的格式化保險(xiǎn)條款中的《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定（行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)）》系保險(xiǎn)行業(yè)的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，其效力不及于《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》。保險(xiǎn)公司不能提供充分的證據(jù)證明其已就《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定（行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)）》內(nèi)容向投保人及被保險(xiǎn)人履行了明確的說明及告知，亦未在明顯位置做出足以引起投保人注意的提示。因此，對于本案所涉因意外導(dǎo)致傷殘的保險(xiǎn)金，須按《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定（行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)）》的比例給付的條款約定應(yīng)認(rèn)定為無效條款，保險(xiǎn)公司存在過錯(cuò)，保險(xiǎn)公司不能免去給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。關(guān)于宋某某已經(jīng)從第三方獲得的利益是否應(yīng)適用損失補(bǔ)償原則，本院認(rèn)為,原告所投保保險(xiǎn)系人身意外傷害保險(xiǎn)，人的生命和健康是難以用價(jià)值來衡量的，法律規(guī)定對人身保險(xiǎn)可以重復(fù)投保，也允許權(quán)利人得到多份保險(xiǎn)金。原告宋某某所投保險(xiǎn)種屬于人身保險(xiǎn)，是典型的第三人利益合同，即簽訂人身保險(xiǎn)合同的目的是投保人為了確保自身或其他具有保險(xiǎn)利益的人的身體或壽命在出現(xiàn)保險(xiǎn)合同所約定的傷亡時(shí)能及時(shí)得到賠償以彌補(bǔ)其經(jīng)濟(jì)或精神損失，其法律性質(zhì)是射幸合同，其權(quán)利具有期待性，作為人身保險(xiǎn)的意外傷害保險(xiǎn)不適用損失補(bǔ)償原則，保險(xiǎn)人不能以第三人已經(jīng)給予賠償為由拒絕保險(xiǎn)理賠。因此被告保險(xiǎn)公司對于其責(zé)任范圍內(nèi)發(fā)生的保險(xiǎn)事故，在既沒有法律依據(jù)又沒有合同依據(jù)的情況下，應(yīng)當(dāng)依法賠償。因此被告人壽保險(xiǎn)齊分公司應(yīng)當(dāng)在意外傷害保險(xiǎn)金40,000.00元的范圍內(nèi)對原告宋某某進(jìn)行理賠。原告宋某某因意外傷害支出的醫(yī)療費(fèi)為36,057.20元,已超出意外醫(yī)療保險(xiǎn)金額5,000.00元/份限額，故被告人壽保險(xiǎn)齊分公司對原告支出醫(yī)療費(fèi)在5,000.00元元限額內(nèi)進(jìn)行賠償。因本案各方當(dāng)事人對于保險(xiǎn)合同中保險(xiǎn)責(zé)任的效力問題爭議較大，無法通過協(xié)商或者調(diào)解的方式予以解決，因此只能通過訴訟程序解決，故本案的訴訟費(fèi)用非因原告的過錯(cuò)而產(chǎn)生，不應(yīng)由原告負(fù)擔(dān)，應(yīng)按照法律規(guī)定由敗訴方即被告中國人壽保險(xiǎn)齊分公司承擔(dān)。綜上，依照《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十七條、第十九條、《訴訟費(fèi)用交納辦法》第二十九條第一款之規(guī)定，判決如下：被告中國人壽保險(xiǎn)股份有限公司齊齊哈爾分公司自本判決生效之日起十日內(nèi)一次性給付原告宋某某國壽綠洲團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)（B型）殘疾賠償金40,000.00元、國壽綠洲意外費(fèi)用補(bǔ)償團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)金5,000.00元，合計(jì)45,000.00元。如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。本案受理費(fèi)925.00元，由被告中國人壽保險(xiǎn)股份有限公司齊齊哈爾分公司負(fù)擔(dān)。如不服本判決，可在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按對方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本，上訴于齊齊哈爾市中級人民法院。